危重癥患者評(píng)估

1、危重患者的評(píng)估危重患者的評(píng)估 溫度溫度v液體輸入的溫度問(wèn)題；液體輸入的溫度問(wèn)題； 心律失常，高凝狀態(tài)，高血糖；心律失常，高凝狀態(tài)，高血糖；v體溫的問(wèn)題體溫的問(wèn)題: 連續(xù)監(jiān)測(cè)的意義連續(xù)監(jiān)測(cè)的意義;（稽留熱，弛張熱，間歇熱，回歸熱（稽留熱，弛張熱，間歇熱，回歸熱） 預(yù)防用退燒藥問(wèn)題預(yù)防用退燒藥問(wèn)題;亞低溫（亞低溫（33-34.5）。）。 可達(dá)到與中度低溫相同的效果，且全身副作用更少，更易實(shí)施和控可達(dá)到與中度低溫相同的效果，且全身副作用更少，更易實(shí)施和控制。制。心電監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè) 心電圖心電圖v有效監(jiān)測(cè)有效監(jiān)測(cè)v心率心率 心律心律 P波波 PR間期間期 QRS波群波群 T波波 QT間期（易忽略）間期（

2、易忽略）標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析vP P波波 心臟的興奮發(fā)源于竇房結(jié)，心臟的興奮發(fā)源于竇房結(jié)，最先傳至心房，故心電圖各最先傳至心房，故心電圖各波中最先出現(xiàn)的是波中最先出現(xiàn)的是代表左右代表左右兩心房興奮過(guò)程的兩心房興奮過(guò)程的P P波波。P P波波形小而圓鈍，隨各導(dǎo)聯(lián)而稍形小而圓鈍，隨各導(dǎo)聯(lián)而稍有不同。有不同。標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析vP PR R段段 是從是從P P波終點(diǎn)到波終點(diǎn)到QRSQRS波起點(diǎn)之波起點(diǎn)之間的曲線間的曲線，通常與基線同一，通常與基線同一水平。水平。P PR R段由電活動(dòng)經(jīng)房段由電活動(dòng)經(jīng)房室交界傳向心室所產(chǎn)生的電室交界傳向心室所產(chǎn)生的電位變化極弱，在體表

3、難于記位變化極弱，在體表難于記錄出。錄出。標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析vP PR R間期間期 是從是從P P波起點(diǎn)到波起點(diǎn)到QRSQRS波群起點(diǎn)波群起點(diǎn)的時(shí)間距離，代表的時(shí)間距離，代表心房開始心房開始興奮到心室開始興奮所需的興奮到心室開始興奮所需的時(shí)間時(shí)間。標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析vQRSQRS復(fù)合波復(fù)合波 典型的典型的QRSQRS復(fù)合波包括三個(gè)相復(fù)合波包括三個(gè)相連的波動(dòng)。第一個(gè)向下的波為連的波動(dòng)。第一個(gè)向下的波為Q Q波，繼波，繼Q Q波后一個(gè)狹高向上的波波后一個(gè)狹高向上的波為為R R波，與波，與R R波相連接的又一個(gè)波相連接的又一個(gè)向下的波為向下的波為S S波。波。QR

4、SQRS復(fù)合波所復(fù)合波所占時(shí)間代表心室肌興奮傳播所占時(shí)間代表心室肌興奮傳播所需時(shí)間需時(shí)間。標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析vSTST段段 由由QRSQRS波群結(jié)束到波群結(jié)束到T T波開始波開始的的平線，反映心室各部均在興平線，反映心室各部均在興奮而各部處于去極化狀態(tài)，奮而各部處于去極化狀態(tài)，故無(wú)電位差。任何正常心前故無(wú)電位差。任何正常心前導(dǎo)聯(lián)中，導(dǎo)聯(lián)中，STST段下降不應(yīng)低于段下降不應(yīng)低于0.050.05毫伏。毫伏。標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析vT T波波 是繼是繼QRSQRS波群后的一個(gè)波幅較波群后的一個(gè)波幅較低而波寬較長(zhǎng)的電波，低而波寬較長(zhǎng)的電波，反映心反映心室興奮后再極化過(guò)程

5、室興奮后再極化過(guò)程。再極化。再極化過(guò)程同心肌代謝有關(guān)，因而較過(guò)程同心肌代謝有關(guān)，因而較去極化過(guò)程緩慢，占時(shí)較長(zhǎng)。去極化過(guò)程緩慢，占時(shí)較長(zhǎng)。T T波與波與S ST T段同樣具有重要的診段同樣具有重要的診斷意義。斷意義。標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析vU U波波 在在T T波后波后0.020.020.040.04秒出現(xiàn)寬秒出現(xiàn)寬而低的波，波高多在而低的波，波高多在0.050.05毫伏毫伏以下，波寬約以下，波寬約0.200.20秒。血鉀不秒。血鉀不足，甲狀腺功能亢進(jìn)和強(qiáng)心藥足，甲狀腺功能亢進(jìn)和強(qiáng)心藥洋地黃等都會(huì)使洋地黃等都會(huì)使U U波加大。波加大。v重癥心電圖的識(shí)別重癥心電圖的識(shí)別心包積液心包

6、積液v QRS波低電壓波低電壓v 電交替電交替P、QRS、T波全部電交替為大量心包波全部電交替為大量心包滲液的特征性心電圖表現(xiàn)。心臟收縮時(shí)有呈螺滲液的特征性心電圖表現(xiàn)。心臟收縮時(shí)有呈螺旋形擺動(dòng)。當(dāng)大量心包積液時(shí)，心臟似懸浮于旋形擺動(dòng)。當(dāng)大量心包積液時(shí)，心臟似懸浮于液體中，擺動(dòng)幅度明顯增大，如心臟以心率一液體中，擺動(dòng)幅度明顯增大，如心臟以心率一半的頻率作半的頻率作“逆鐘向轉(zhuǎn)逆鐘向轉(zhuǎn)-然后回復(fù)然后回復(fù)”的反復(fù)規(guī)律的反復(fù)規(guī)律性運(yùn)動(dòng)時(shí)，引起心臟電軸的交替改變。性運(yùn)動(dòng)時(shí)，引起心臟電軸的交替改變。v 心律失常心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)。多見(jiàn)。電交替現(xiàn)象電交替現(xiàn)象陣陣發(fā)發(fā)性性室室性性心心動(dòng)動(dòng)過(guò)過(guò)速

7、速paroxysmal veardia, PVT肺栓塞的心電圖肺栓塞的心電圖v 正常心電圖不能排除正常心電圖不能排除肺栓塞。只有較大的肺栓塞。只有較大的肺栓塞患者中，心電肺栓塞患者中，心電圖可顯示出特征性異圖可顯示出特征性異常，如常，如S l、Q lll 、T lll，右束支傳導(dǎo)阻滯，右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型，肺型P波和電軸右偏波和電軸右偏。度度房房室室傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯second 度度房房室室傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯second 度度房房室室傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯third 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征又稱Wolff-Parkinson-White綜合征心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全體，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部

8、分或全體解剖學(xué)基礎(chǔ)：房室旁路發(fā)生機(jī)制：折返預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征PR間期縮短預(yù)激波QRS波增寬繼發(fā)性ST-T改變vSpo2正常值正常值95-100%vSpo2 % PaO2mmHgv95 80v90 60v75 45v32 20v 氧離曲線氧離曲線(oxygen dissociation curve)或氧合血或氧合血紅蛋白解離曲線是表示紅蛋白解離曲線是表示PO2與與Hb 氧結(jié)合量或氧結(jié)合量或Hb氧飽氧飽和度和度關(guān)系的曲線。該曲線既表示不同關(guān)系的曲線。該曲線既表示不同PO2時(shí)，時(shí)，O2與與Hb 的結(jié)合情況。的結(jié)合情況。 v血壓的意義血壓的意義v收縮壓收縮壓v舒張壓舒張壓v平均壓平均壓血壓的測(cè)量血壓

9、的測(cè)量v 假性高血壓假性高血壓: Osler:手法袖帶法測(cè)壓時(shí)，當(dāng)袖帶測(cè)壓超過(guò)患者手法袖帶法測(cè)壓時(shí)，當(dāng)袖帶測(cè)壓超過(guò)患者收縮壓時(shí)，如能清楚捫到患者橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈，則為收縮壓時(shí)，如能清楚捫到患者橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈，則為Osler手法陽(yáng)性，反之為陰性。手法陽(yáng)性，反之為陰性。 )v 診斷標(biāo)準(zhǔn)是：袖帶壓比直接測(cè)壓診斷標(biāo)準(zhǔn)是：袖帶壓比直接測(cè)壓收縮壓收縮壓10 毫米汞柱，舒張壓毫米汞柱，舒張壓15 毫米汞柱毫米汞柱 v 收縮壓高而舒張壓正常的機(jī)理收縮壓高而舒張壓正常的機(jī)理.v 主動(dòng)脈瓣狹窄，血壓可極高主動(dòng)脈瓣狹窄，血壓可極高v 主動(dòng)脈瓣返流，舒張壓聽(tīng)不情主動(dòng)脈瓣返流，舒張壓聽(tīng)不情v橡皮囊鼓出包布橡皮囊鼓出包布：

10、 血壓讀數(shù)偏高血壓讀數(shù)偏高v肥胖手臂：肥胖手臂： 袖帶太小，血壓讀數(shù)偏高袖帶太小，血壓讀數(shù)偏高 袖帶太大，差別不明顯袖帶太大，差別不明顯 袖帶放于前臂上，在橈動(dòng)脈處聽(tīng)診袖帶放于前臂上，在橈動(dòng)脈處聽(tīng)診危重病患者最好采取動(dòng)脈直接測(cè)壓危重病患者最好采取動(dòng)脈直接測(cè)壓v間接測(cè)壓值有趨于間接測(cè)壓值有趨于“正常正?！钡膬A向，的傾向，與動(dòng)脈直與動(dòng)脈直接測(cè)壓相差高時(shí)可達(dá)接測(cè)壓相差高時(shí)可達(dá)30-50mmHg。目前。目前間間接測(cè)壓接測(cè)壓法不適宜休克病人法不適宜休克病人,盡可能采用盡可能采用“直接測(cè)直接測(cè)壓壓”。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 血壓讀數(shù)血壓讀數(shù)v只要管路通暢只要管路通暢, 傳感器系統(tǒng)傳感器系統(tǒng)v設(shè)置及

11、功能正常設(shè)置及功能正常, v有創(chuàng)動(dòng)脈血壓測(cè)定應(yīng)當(dāng)最有創(chuàng)動(dòng)脈血壓測(cè)定應(yīng)當(dāng)最v為準(zhǔn)確為準(zhǔn)確Chulay, M., & Holland, S (1997). Ask the experts. Critical Care Nurse, 17 (3), 14-16.有創(chuàng)動(dòng)脈壓與無(wú)創(chuàng)血壓的區(qū)別有創(chuàng)動(dòng)脈壓與無(wú)創(chuàng)血壓的區(qū)別v測(cè)定循環(huán)血容量的不同成分測(cè)定循環(huán)血容量的不同成分v有創(chuàng)動(dòng)脈血壓測(cè)定壓強(qiáng)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓測(cè)定壓強(qiáng)即單位面積上循環(huán)血液所產(chǎn)生的壓力即單位面積上循環(huán)血液所產(chǎn)生的壓力v袖帶血壓測(cè)定血流袖帶血壓測(cè)定血流單位時(shí)間內(nèi)流過(guò)的血液量單位時(shí)間內(nèi)流過(guò)的血液量有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 壓力波形壓力波形v

12、收縮期升支收縮期升支(anacrotic limb)主要反映了左主要反映了左心室收縮所產(chǎn)生的脈壓心室收縮所產(chǎn)生的脈壓有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 壓力波形壓力波形v升支肩部升支肩部(anacrotic shoulder) 波形的圓頂部分波形的圓頂部分 主要反映了容量移動(dòng)主要反映了容量移動(dòng)的結(jié)果的結(jié)果v波形峰值即為收縮壓波形峰值即為收縮壓有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 壓力波形壓力波形v 重脈波重脈波(dicrotic limb)v 重搏切跡重搏切跡(dicrotic notch) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉及逆向波主動(dòng)脈瓣關(guān)閉及逆向波 重搏切跡位置重搏切跡位置主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間動(dòng)脈壓測(cè)定部位

13、動(dòng)脈壓測(cè)定部位有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 壓力波形壓力波形v重搏切跡后的波形受重搏切跡后的波形受到動(dòng)脈順應(yīng)性和心率到動(dòng)脈順應(yīng)性和心率的影響的影響v在下一收縮周期前測(cè)在下一收縮周期前測(cè)定舒張壓定舒張壓有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 技術(shù)要點(diǎn)技術(shù)要點(diǎn)v沖洗液體為沖洗液體為500 ml 0.9% NSv通過(guò)管路與傳感器相通過(guò)管路與傳感器相連接連接v加壓袋內(nèi)壓力為加壓袋內(nèi)壓力為300 mmHg 持續(xù)沖洗速度持續(xù)沖洗速度3 5 ml/hr 防止動(dòng)脈血液返流或防止動(dòng)脈血液返流或堵塞管路堵塞管路有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 參考平面與調(diào)零參考平面與調(diào)零v動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)必須動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)必須 以左心房水

14、平作為參考平面以左心房水平作為參考平面(leveling) 將大氣壓設(shè)置為將大氣壓設(shè)置為0(zeroing)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 參考平面參考平面v將監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的氣液平面將監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的氣液平面(通常為傳感器頂端的三通常為傳感器頂端的三通通)與心臟的體表標(biāo)志點(diǎn)對(duì)齊與心臟的體表標(biāo)志點(diǎn)對(duì)齊v心臟的體表標(biāo)志點(diǎn)心臟的體表標(biāo)志點(diǎn)(phlebostatic axis) 第四肋間線與腋中線交點(diǎn)第四肋間線與腋中線交點(diǎn)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 調(diào)零調(diào)零v操作操作: 氣液平面與大氣相通氣液平面與大氣相通 按動(dòng)監(jiān)護(hù)儀的調(diào)零功能鍵按動(dòng)監(jiān)護(hù)儀的調(diào)零功能鍵v作用作用: 將大氣壓作為零點(diǎn)將大氣壓作為零點(diǎn) 將氣液平

15、面作為零點(diǎn)將氣液平面作為零點(diǎn) 消除零點(diǎn)漂移消除零點(diǎn)漂移(zerodrift)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 傳感器位置傳感器位置v護(hù)士必須了解傳感器位置的重要性護(hù)士必須了解傳感器位置的重要性v不準(zhǔn)確的讀數(shù)可以導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療不準(zhǔn)確的讀數(shù)可以導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療v對(duì)患者造成危害對(duì)患者造成危害有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 參考平面與調(diào)零參考平面與調(diào)零v準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性 每當(dāng)氣液平面與參考點(diǎn)的相對(duì)位置改變時(shí)每當(dāng)氣液平面與參考點(diǎn)的相對(duì)位置改變時(shí), 均應(yīng)重新均應(yīng)重新確定參考平面并調(diào)零確定參考平面并調(diào)零 消除靜水壓的影響消除靜水壓的影響v一致性一致性 體表標(biāo)志點(diǎn)應(yīng)當(dāng)特殊標(biāo)明體表標(biāo)志點(diǎn)應(yīng)當(dāng)特殊標(biāo)明有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)

16、脈壓監(jiān)測(cè): 管路管路v傳感器與動(dòng)脈插管間的管路長(zhǎng)度影響監(jiān)護(hù)儀讀傳感器與動(dòng)脈插管間的管路長(zhǎng)度影響監(jiān)護(hù)儀讀數(shù)數(shù) 順應(yīng)性差順應(yīng)性差 長(zhǎng)度長(zhǎng)度6mmol/L6mmol/L時(shí)，出現(xiàn)時(shí)，出現(xiàn)基基底窄而高尖的底窄而高尖的T T波波；v 7 79mmol/L9mmol/L時(shí)，時(shí)，PRPR間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)，P P波消失，波消失，QRSQRS波群變寬波群變寬，R R波漸低，波漸低，S S波漸深，波漸深，STST段與段與T T波波融合；融合；v 9910mmol/L10mmol/L時(shí)，出現(xiàn)正弦時(shí)，出現(xiàn)正弦波，波，QRSQRS波群延長(zhǎng)，波群延長(zhǎng)，T T波高尖波高尖；進(jìn)而；進(jìn)而心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)低鉀和高鉀的心電圖對(duì)比低鉀

17、和高鉀的心電圖對(duì)比高鉀血癥的治療高鉀血癥的治療v 停止一切鉀的輸入停止一切鉀的輸入v 注射鈣劑注射鈣劑 10%CaCl或葡萄糖酸鈣或葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射，靜脈注射，3-4分鐘；抗鉀對(duì)分鐘；抗鉀對(duì)心肌的作用心肌的作用1-3分鐘分鐘出現(xiàn)，維持出現(xiàn)，維持30-60min。 也可將也可將10%CaCl或葡萄糖酸鈣或葡萄糖酸鈣20-30ml加入加入5-10%GS中靜脈中靜脈滴入，但效果差。滴入，但效果差。v 葡萄糖和胰島素葡萄糖和胰島素 同時(shí)靜脈內(nèi)注射?？墒辜?xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。同時(shí)靜脈內(nèi)注射?？墒辜?xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。30分鐘分鐘后見(jiàn)后見(jiàn)效，持續(xù)約效，持續(xù)約4-6小時(shí)，可使鉀降低小時(shí)，可使

18、鉀降低0.5-1.2mmol/L, 注意低血糖。注意低血糖。v 注射鈉鹽注射鈉鹽 伴有低鈉血癥：伴有低鈉血癥：3-5% NaCl 100-150ml 無(wú)有低鈉血癥：應(yīng)無(wú)有低鈉血癥：應(yīng)用用5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉100-150ml,（不能與鈣劑一（不能與鈣劑一起注射）不僅能通過(guò)提高血漿起注射）不僅能通過(guò)提高血漿pH，并且還能通過(guò)對(duì)，并且還能通過(guò)對(duì)K+的直接的直接作用而促使作用而促使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 v聚苯乙烯磺酸鈉交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉交換樹脂 v利尿藥利尿藥v血液透析血液透析5;) 二二氧氧化化碳碳增增加，加，碳碳酸酸過(guò)過(guò)多，多，氫氫離離子子濃濃度度升升高高病病因：因：通通氣氣不不足足肺肺不不張，張，肺肺炎，炎，囊囊性性纖纖維維化，化，呼呼吸吸功功能能衰衰竭，竭，氣氣道道梗梗阻，阻，胸胸壁壁損損傷，傷，藥藥物物過(guò)過(guò)量，量，呼呼吸吸肌肌麻麻痹，痹，顱顱腦腦損損傷，傷，肥肥胖胖癥癥狀狀和和體體征：征：neuro