護士長工作質(zhì)量督查記錄表

1、鄭州愛馨醫(yī)院 科護士長工作質(zhì)量督查記錄表 年 月 日病房基本 情況病房床位：，實有患者：，一級護理患者人數(shù)：，危重患者人數(shù)：O護士人數(shù)：，休假、進修人數(shù)：，實習(xí)人數(shù)：,護患比例：，項目評價標準與方法分值評分 方法督查內(nèi)容及存在問題扣分實得分質(zhì)量跟蹤及時間、 簽名病房管理 （5分）病房管理有序，環(huán)境安靜，整潔， 安全。3一項不 符合要 求扣0.5 分病房環(huán)境口探視、陪護人員病房管理制度探視制度存在問題：探視，陪護人員遵守病房管理和探 視制度。2分級護理 標準 （4分）有細化，量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標 和落實措施。2口細化,量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和落實措施細化分級護理標準，公示并落實存在問題：細化分

2、級護理標準，公示并落實基 礎(chǔ)護理，?？谱o理服務(wù)項目。2責任制整 體護理 （20 分）1 .建立護士分層管理模式，制定有能 級對應(yīng)崗位職責、工作任務(wù)（5分） 2.責任護士職責、流程清晰，各班 次崗位職責、流程、工作標準和護 理質(zhì)量標準與文字資料相符，隨機 詢問2名不同班次護士（5分）3.根據(jù)病情、護理難度和技術(shù)要求， 對護士合理分工，每名責任護士平 均負債患者數(shù)量不超過8個（5名） 4.護士排班根據(jù)患者需要，兼顧護士 意愿，減少交接班次數(shù)，保證夜班、 節(jié)假日護理人力，體現(xiàn)彈性和人性 化管理（5分）20一項小 符合要 求扣0.5 分1 .查看上月護士排班表，現(xiàn)有責任護士 名， 平均負債 名患者，分

3、工體現(xiàn)能級對應(yīng)，偏平 話是口否2 .各班次崗位職責、流程、工作標準等與文字 相符口是否詢問護士：姓名班次姓名班次3 .彈性排班，兼顧護士意愿，減少交接班次數(shù)， 保證夜班，節(jié)假日護理人力是口否 存在問題：項目評價標準與方法分值評分 方法督查內(nèi)容及存在問題扣分實得分質(zhì)量跟蹤及時間、 簽名護理管理 資料（12 分）查看病區(qū)各種臺賬資料：1 .護理工作制度和崗位職責是否健 全，疾病護理常規(guī)、護理技術(shù)操作 規(guī)范是否完善（2分）2 .臨床護理實踐指南、基礎(chǔ)護理服務(wù) 項目、臨床護理操作規(guī)范、護理規(guī) 章制度、護理核心制度是否健全（3 分）3 .護士崗位職責，流程健全（3分）4 .護士長手冊記錄及時，完整（2分

4、） 5.護士長例會本記錄內(nèi)容清晰，重點 突出并及時傳達到位（1分）6 .護理部下發(fā)的各種文件資料齊全， 保管完好并執(zhí)行到位（1分）7 .建立緊急狀態(tài)護理人力資源調(diào)配 制度和流程（1分）12分一項不 符合要 求扣0.5 分口護理工作制度和崗位職責疾病護理常規(guī)口護理技術(shù)操作規(guī)范口臨床護理實踐指南口護理規(guī)章制度、護理核心制度護士崗位職責、流程基礎(chǔ)護理服務(wù)項目、臨床護理操作規(guī)范護士長手冊護士長例會本口護理部下發(fā)的各種文件資料口緊急狀態(tài)護理人力資源調(diào)配制度和流程存在問題：護士培訓(xùn)（10 分）1 .各級護理人員（含新護士、骨干護 士、?？茘徫蛔o士）培訓(xùn)計劃、內(nèi) 容及相關(guān)規(guī)定，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄及 考核，記錄完

5、整，落實到位，注重 實踐能力培養(yǎng)，提高人文素養(yǎng)，溝 通能力和專業(yè)水平（6分）2 .實習(xí)護士有帶教計劃,并認真組織 實施，有入科，出科考試（2分）3 .查看相關(guān)資料及記錄，記錄完整、 真實（2分）10分一項不 符合要 求扣0.5 分詢問護士：見習(xí)護士甘干護士新入職護士培訓(xùn)計劃及實施記錄 口?？茘徫蛔o士培訓(xùn)計劃及實施記錄 實習(xí)護士培訓(xùn)計劃及實施記錄 各層級護理人員培訓(xùn)計劃及實施記錄 進修竹干護士培訓(xùn)計劃及實施記錄 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄 考試考核記錄存在問題：項目評價標準與方法分值評分 方法督查內(nèi)容及存在問題扣分實得分質(zhì)量跟蹤及時間、 簽名績效考核 （9分）1 按優(yōu)質(zhì)護理要求制定護士績效考核制度 方案，有激

6、勵措施及落實。以護理服務(wù)數(shù) 生、質(zhì)量、技術(shù)風險和患者滿意度為核心， 績效考核結(jié)果與護士獎金分配，職稱晉 升，獎勵評優(yōu)，學(xué)習(xí)進修結(jié)合，體現(xiàn)多勞 多得，優(yōu)績優(yōu)酬（5分）2 .查看病區(qū)獎金分配記錄，詢問不同層級 護士對績效考核制度的滿意程度（4分）9分未做到 或護士 不滿意 扣0.5分 績效考核制度及方案 病情獎金分配記錄表，護士簽名有口無 詢問3名不同層級護士對績效考核的滿意 度護士：非常滿意5-4-3-2-1非常不滿意護師:非常滿意5-4-3-2-1非常不滿意主管護師：非常滿意5-4-3-2-1非常不滿意 存在問題：護理安全 （15 分）1 有護理質(zhì)量與安全管理制度、改進方案 2 .提問護士長或

7、一名護士患者安全目標的 內(nèi)容及具體措施，是否熟練掌握（I分）3隨機抽查2名必須使用腕帶的患者，督 導(dǎo)是否落實身份識別制度（1分）4,提問一名護士在標木采集，給藥，輸血 或血制品是采取的核對程序是否符合要15分口護理質(zhì)量與安全管理制度、改進方案口患者安全目標，提問護士落實患者身份識別制度：是口否查對制度，提問護士督導(dǎo)操作護士，項目口應(yīng)急預(yù)案，詢問護士不良事件登記本求，督導(dǎo)一名護士在實際執(zhí)行護理操作時 是否落實查對制度（2分）5 .提問護士長或一名護士一項應(yīng)急預(yù)案是 否熟練掌握（1分）6查閱護理不良事件登記木，護理安全分 析會記錄木，過程記錄詳細準確，原因分 析到位，采取措施有效（2分）7查閱3份

8、有墜床跌倒或壓搶風險風險患 者病歷，督導(dǎo)是否正確使用高危評估單， 樂拖評估單和相應(yīng)的安全警示標示（3分） 8 查閱危急值登記本，檢查是否落實危急 值管理制度（2分）9.隨機抽查2份手術(shù)護理記錄中或介入手 術(shù)記錄玳，檢查是否落實轉(zhuǎn)科登記制度， 查閱患者轉(zhuǎn)運登記木（2分）一項不 合要求 或不熟 知扣0.5 分上月上報不良事件件,原因分析及防范措施是否到位口是口否口是否有跌倒墜床壓瘡風險評估表口是口否高危評估單壓瘡評估單口安全警示標識危急值登記本手術(shù)護理登記單介入手術(shù)護理記錄單患者轉(zhuǎn)運登記本存在問題：項目評價標準與方法分值評分 方法督查內(nèi)容及存在問題扣分實得分質(zhì)量跟蹤及時間、 簽名掌握重點 患者情況

9、 （14 分）1 .隨機抽查1名危重或一級護理患者、查 閱病歷和訪談患者，查看患者護理級別與 病情，自理能力是否相符（1分）2 .患者一般資料（床號、姓名、年齡、文 化程度、社會背景、行為習(xí)慣和宗教信仰） （1分）3 .主要診斷（1分）4 .主要病情：主要原伙1、目前身體狀況、 臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、活動情況、大小 便、心理狀況等（2分）5,治療措施：主要用藥，處置及目的，手 術(shù)名稱及日期（2分）6 .主要輔助檢查陽性結(jié)果（1分）7 .病情觀察重點（2分）8 .主要護理問題：疾病、安全、心理等及 護理措施（2分）9 查閱危重患者登記本（2分）12分一項不 符合要 求扣0.5 分患者護理級別與病

10、情、自理能力相符是否 護士長對患者病情掌握情況：1 .一般資料:：床患者，姓名：性別2年齡：口文化程度社會背景口行為習(xí)慣宗教 信仰2 .主要診斷：3 .主要病情：住院原因口目前身體狀況臨床表現(xiàn)口飲食口睡眠活動情況大小便心理狀態(tài)口治療措施口主要用 藥，處置及目的手術(shù)名稱及日期：5 .口主要輔助檢查陽性結(jié)果6 .病情的觀察重點7 .護理問題護理措施4.口護理查房記錄本存在問題：患者滿意度（11 分）1 隨機詢問2名患者，是否知曉護士長， 護士長深入病房情況,對護士長工作是否 滿意（4分）2 .患者滿意度調(diào)查表每月不少于病區(qū)核定 床位的50%,調(diào)查資料可信度高，有可持 續(xù)改進的措施（2分）3 .查閱公休座談會記錄木，每月召開一次， 認真聽取患者意見，積極整改，及時反饋（2分）4 .患者意見木記錄