護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量督查記錄表

1、鄭州愛(ài)馨醫(yī)院 科護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量督查記錄表 年 月 日病房基本 情況病房床位：，實(shí)有患者：，一級(jí)護(hù)理患者人數(shù)：，危重患者人數(shù)：O護(hù)士人數(shù)：，休假、進(jìn)修人數(shù)：，實(shí)習(xí)人數(shù)：,護(hù)患比例：，項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法分值評(píng)分 方法督查內(nèi)容及存在問(wèn)題扣分實(shí)得分質(zhì)量跟蹤及時(shí)間、 簽名病房管理 （5分）病房管理有序，環(huán)境安靜，整潔， 安全。3一項(xiàng)不 符合要 求扣0.5 分病房環(huán)境口探視、陪護(hù)人員病房管理制度探視制度存在問(wèn)題：探視，陪護(hù)人員遵守病房管理和探 視制度。2分級(jí)護(hù)理 標(biāo)準(zhǔn) （4分）有細(xì)化，量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo) 和落實(shí)措施。2口細(xì)化,量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，公示并落實(shí)存在問(wèn)題：細(xì)化分

2、級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，公示并落實(shí)基 礎(chǔ)護(hù)理，專科護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。2責(zé)任制整 體護(hù)理 （20 分）1 .建立護(hù)士分層管理模式，制定有能 級(jí)對(duì)應(yīng)崗位職責(zé)、工作任務(wù)（5分） 2.責(zé)任護(hù)士職責(zé)、流程清晰，各班 次崗位職責(zé)、流程、工作標(biāo)準(zhǔn)和護(hù) 理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與文字資料相符，隨機(jī) 詢問(wèn)2名不同班次護(hù)士（5分）3.根據(jù)病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求， 對(duì)護(hù)士合理分工，每名責(zé)任護(hù)士平 均負(fù)債患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)（5名） 4.護(hù)士排班根據(jù)患者需要，兼顧護(hù)士 意愿，減少交接班次數(shù)，保證夜班、 節(jié)假日護(hù)理人力，體現(xiàn)彈性和人性 化管理（5分）20一項(xiàng)小 符合要 求扣0.5 分1 .查看上月護(hù)士排班表，現(xiàn)有責(zé)任護(hù)士 名， 平均負(fù)債 名患者，分

3、工體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)，偏平 話是口否2 .各班次崗位職責(zé)、流程、工作標(biāo)準(zhǔn)等與文字 相符口是否詢問(wèn)護(hù)士：姓名班次姓名班次3 .彈性排班，兼顧護(hù)士意愿，減少交接班次數(shù)， 保證夜班，節(jié)假日護(hù)理人力是口否 存在問(wèn)題：項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法分值評(píng)分 方法督查內(nèi)容及存在問(wèn)題扣分實(shí)得分質(zhì)量跟蹤及時(shí)間、 簽名護(hù)理管理 資料（12 分）查看病區(qū)各種臺(tái)賬資料：1 .護(hù)理工作制度和崗位職責(zé)是否健 全，疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作 規(guī)范是否完善（2分）2 .臨床護(hù)理實(shí)踐指南、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù) 項(xiàng)目、臨床護(hù)理操作規(guī)范、護(hù)理規(guī) 章制度、護(hù)理核心制度是否健全（3 分）3 .護(hù)士崗位職責(zé)，流程健全（3分）4 .護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)記錄及時(shí)，完整（2分

4、） 5.護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)本記錄內(nèi)容清晰，重點(diǎn) 突出并及時(shí)傳達(dá)到位（1分）6 .護(hù)理部下發(fā)的各種文件資料齊全， 保管完好并執(zhí)行到位（1分）7 .建立緊急狀態(tài)護(hù)理人力資源調(diào)配 制度和流程（1分）12分一項(xiàng)不 符合要 求扣0.5 分口護(hù)理工作制度和崗位職責(zé)疾病護(hù)理常規(guī)口護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范口臨床護(hù)理實(shí)踐指南口護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理核心制度護(hù)士崗位職責(zé)、流程基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、臨床護(hù)理操作規(guī)范護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)本口護(hù)理部下發(fā)的各種文件資料口緊急狀態(tài)護(hù)理人力資源調(diào)配制度和流程存在問(wèn)題：護(hù)士培訓(xùn)（10 分）1 .各級(jí)護(hù)理人員（含新護(hù)士、骨干護(hù) 士、專科崗位護(hù)士）培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi) 容及相關(guān)規(guī)定，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄及 考核，記錄完

5、整，落實(shí)到位，注重 實(shí)踐能力培養(yǎng)，提高人文素養(yǎng)，溝 通能力和專業(yè)水平（6分）2 .實(shí)習(xí)護(hù)士有帶教計(jì)劃,并認(rèn)真組織 實(shí)施，有入科，出科考試（2分）3 .查看相關(guān)資料及記錄，記錄完整、 真實(shí)（2分）10分一項(xiàng)不 符合要 求扣0.5 分詢問(wèn)護(hù)士：見(jiàn)習(xí)護(hù)士甘干護(hù)士新入職護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄 口?？茘徫蛔o(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄 實(shí)習(xí)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄 各層級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄 進(jìn)修竹干護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄 考試考核記錄存在問(wèn)題：項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法分值評(píng)分 方法督查內(nèi)容及存在問(wèn)題扣分實(shí)得分質(zhì)量跟蹤及時(shí)間、 簽名績(jī)效考核 （9分）1 按優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求制定護(hù)士績(jī)效考核制度 方案，有激

6、勵(lì)措施及落實(shí)。以護(hù)理服務(wù)數(shù) 生、質(zhì)量、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者滿意度為核心， 績(jī)效考核結(jié)果與護(hù)士獎(jiǎng)金分配，職稱晉 升，獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)優(yōu)，學(xué)習(xí)進(jìn)修結(jié)合，體現(xiàn)多勞 多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬（5分）2 .查看病區(qū)獎(jiǎng)金分配記錄，詢問(wèn)不同層級(jí) 護(hù)士對(duì)績(jī)效考核制度的滿意程度（4分）9分未做到 或護(hù)士 不滿意 扣0.5分 績(jī)效考核制度及方案 病情獎(jiǎng)金分配記錄表，護(hù)士簽名有口無(wú) 詢問(wèn)3名不同層級(jí)護(hù)士對(duì)績(jī)效考核的滿意 度護(hù)士：非常滿意5-4-3-2-1非常不滿意護(hù)師:非常滿意5-4-3-2-1非常不滿意主管護(hù)師：非常滿意5-4-3-2-1非常不滿意 存在問(wèn)題：護(hù)理安全 （15 分）1 有護(hù)理質(zhì)量與安全管理制度、改進(jìn)方案 2 .提問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)或

7、一名護(hù)士患者安全目標(biāo)的 內(nèi)容及具體措施，是否熟練掌握（I分）3隨機(jī)抽查2名必須使用腕帶的患者，督 導(dǎo)是否落實(shí)身份識(shí)別制度（1分）4,提問(wèn)一名護(hù)士在標(biāo)木采集，給藥，輸血 或血制品是采取的核對(duì)程序是否符合要15分口護(hù)理質(zhì)量與安全管理制度、改進(jìn)方案口患者安全目標(biāo)，提問(wèn)護(hù)士落實(shí)患者身份識(shí)別制度：是口否查對(duì)制度，提問(wèn)護(hù)士督導(dǎo)操作護(hù)士，項(xiàng)目口應(yīng)急預(yù)案，詢問(wèn)護(hù)士不良事件登記本求，督導(dǎo)一名護(hù)士在實(shí)際執(zhí)行護(hù)理操作時(shí) 是否落實(shí)查對(duì)制度（2分）5 .提問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)或一名護(hù)士一項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案是 否熟練掌握（1分）6查閱護(hù)理不良事件登記木，護(hù)理安全分 析會(huì)記錄木，過(guò)程記錄詳細(xì)準(zhǔn)確，原因分 析到位，采取措施有效（2分）7查閱3份

8、有墜床跌倒或壓搶風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)患 者病歷，督導(dǎo)是否正確使用高危評(píng)估單， 樂(lè)拖評(píng)估單和相應(yīng)的安全警示標(biāo)示（3分） 8 查閱危急值登記本，檢查是否落實(shí)危急 值管理制度（2分）9.隨機(jī)抽查2份手術(shù)護(hù)理記錄中或介入手 術(shù)記錄玳，檢查是否落實(shí)轉(zhuǎn)科登記制度， 查閱患者轉(zhuǎn)運(yùn)登記木（2分）一項(xiàng)不 合要求 或不熟 知扣0.5 分上月上報(bào)不良事件件,原因分析及防范措施是否到位口是口否口是否有跌倒墜床壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表口是口否高危評(píng)估單壓瘡評(píng)估單口安全警示標(biāo)識(shí)危急值登記本手術(shù)護(hù)理登記單介入手術(shù)護(hù)理記錄單患者轉(zhuǎn)運(yùn)登記本存在問(wèn)題：項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法分值評(píng)分 方法督查內(nèi)容及存在問(wèn)題扣分實(shí)得分質(zhì)量跟蹤及時(shí)間、 簽名掌握重點(diǎn) 患者情況

9、 （14 分）1 .隨機(jī)抽查1名危重或一級(jí)護(hù)理患者、查 閱病歷和訪談患者，查看患者護(hù)理級(jí)別與 病情，自理能力是否相符（1分）2 .患者一般資料（床號(hào)、姓名、年齡、文 化程度、社會(huì)背景、行為習(xí)慣和宗教信仰） （1分）3 .主要診斷（1分）4 .主要病情：主要原伙1、目前身體狀況、 臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、活動(dòng)情況、大小 便、心理狀況等（2分）5,治療措施：主要用藥，處置及目的，手 術(shù)名稱及日期（2分）6 .主要輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果（1分）7 .病情觀察重點(diǎn)（2分）8 .主要護(hù)理問(wèn)題：疾病、安全、心理等及 護(hù)理措施（2分）9 查閱危重患者登記本（2分）12分一項(xiàng)不 符合要 求扣0.5 分患者護(hù)理級(jí)別與病

10、情、自理能力相符是否 護(hù)士長(zhǎng)對(duì)患者病情掌握情況：1 .一般資料:：床患者，姓名：性別2年齡：口文化程度社會(huì)背景口行為習(xí)慣宗教 信仰2 .主要診斷：3 .主要病情：住院原因口目前身體狀況臨床表現(xiàn)口飲食口睡眠活動(dòng)情況大小便心理狀態(tài)口治療措施口主要用 藥，處置及目的手術(shù)名稱及日期：5 .口主要輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果6 .病情的觀察重點(diǎn)7 .護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施4.口護(hù)理查房記錄本存在問(wèn)題：患者滿意度（11 分）1 隨機(jī)詢問(wèn)2名患者，是否知曉護(hù)士長(zhǎng)， 護(hù)士長(zhǎng)深入病房情況,對(duì)護(hù)士長(zhǎng)工作是否 滿意（4分）2 .患者滿意度調(diào)查表每月不少于病區(qū)核定 床位的50%,調(diào)查資料可信度高，有可持 續(xù)改進(jìn)的措施（2分）3 .查閱公休座談會(huì)記錄木，每月召開(kāi)一次， 認(rèn)真聽(tīng)取患者意見(jiàn)，積極整改，及時(shí)反饋（2分）4 .患者意見(jiàn)木記錄