人工氣道的管理(2016年3月10日)

1、中國(guó)人民解放軍第一六九醫(yī)院 謝菊香 呼吸道解剖濕濕 化化 與與 氣氣 道道 功功 能能吸吸 氣氣 階階 段段- 空 氣 被 加 溫 加 濕呼呼 氣氣 階階 段段- 熱 量 和 水 分 回 收防防 護(hù)護(hù) 機(jī)機(jī) 制制- 粘 液 纖 毛 轉(zhuǎn) 運(yùn) 系 統(tǒng) 從氣 道 里 清 除 污 染 物 和 分 泌 物呼氣濕，熱回收33C30mg/L, 85% RH25% 的熱量和水分在呼氣時(shí)回收大部分是在鼻咽和口咽回收人工氣道人工氣道是為了保持氣道通暢而在生理 氣道與其他氣源之間建立的連接糾正缺氧狀態(tài)，改善通氣功能和氣道管理氣囊上滯留物的清除氣囊上滯留物的清除主要內(nèi)容氣囊是否充放氣氣囊充氣與壓力監(jiān)測(cè)氣囊上滯留物的清

2、除人工氣道氣囊管理氣道凈化定義氣管插管氣管切開(kāi)吸痰前生理鹽水滴入吸痰管、負(fù)壓選擇封閉式吸痰吸痰后評(píng)估人工氣道種類(lèi)上人工氣道下人工氣道人工氣道口咽氣道鼻咽氣道氣管插管氣管切開(kāi)氣管插管機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管經(jīng)口影響會(huì)厭的功能，患者耐受性差 管徑相對(duì)較大，便于分泌物清除減少了醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生經(jīng)鼻管徑小，不利于氣道及鼻竇分泌物引流易固定，舒適度好，易耐受易發(fā)生醫(yī)院獲得性鼻竇炎氣管切開(kāi)l 管腔較大、導(dǎo)管較短，因而氣道阻力及 通氣死腔較小l 有利于氣道分泌物的清除，降低VAP的 發(fā)生率氣管切開(kāi)l 早期選擇氣管切開(kāi)，可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和 ICU住院天數(shù)，降低VAP的發(fā)生率，改善預(yù)

3、后l 短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早選擇 或更換為氣管切開(kāi)人工氣道損傷和破壞機(jī)體正常生理解剖功能 吞咽受限，口腔分泌物和胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于上方，形成氣囊滯留物氣管插管氣管切開(kāi) 缺點(diǎn)缺點(diǎn)人工氣道管理濕化氣囊凈化目標(biāo)維持人工氣道的功能保持呼吸道的持續(xù)通暢預(yù)防可能引起的并發(fā)癥氣囊管理-氣囊種類(lèi)注氣后呈球形，與氣管黏膜接觸面積少，需達(dá)到較高壓力才能使氣道密閉充氣后成橢圓形，與氣管壁的接觸面積較大，可以有效降低氣管壁壓力 囊內(nèi)壓力等于大氣壓,當(dāng)氣囊口打開(kāi)后，它能隨外界大氣壓力而 自動(dòng)充盈 正常解剖低容高壓高容低壓氣囊種類(lèi)氣囊為圓錐狀，能保證氣囊至少有一部分與氣道黏膜貼合緊密，減少氣囊滯留物

4、沿氣囊縫隙下流的風(fēng)險(xiǎn)高容低壓氣囊氣囊作用保持聲門(mén)以下的氣道封閉，防止漏氣和誤吸保證正壓通氣的有效完成氣囊是否需要充氣？氣管插管 氣管切開(kāi)或撤機(jī) 氣管導(dǎo)管的存在，影響咳嗽和吞咽，氣囊需要持續(xù)充氣以預(yù)防誤吸 將氣囊完全放氣或更換為無(wú)氣囊氣管套管部分通過(guò)上氣道呼吸，氣道阻力降低神志清、自主進(jìn)食、無(wú)嗆咳中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)專(zhuān)家共識(shí)20142014 如果自主氣道保護(hù)能力良好，可將氣囊完全放氣或更換為無(wú)氣囊套管 氣管切開(kāi)無(wú)需充氣氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測(cè)指觸法充氣ABCD最小閉合容量最小漏氣自動(dòng)充氣泵氣囊測(cè)壓表測(cè)壓注射器氣囊充氣方法- -指觸法用手捏與氣囊相通的外露小儲(chǔ)氣囊以估測(cè)導(dǎo)管氣囊內(nèi)的壓力，此法易導(dǎo)致

5、過(guò)度充氣的發(fā)生，即使有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也不例外推薦意見(jiàn)：不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣 的指觸法給予氣囊充氣氣囊充氣方法- -最小漏氣 聽(tīng)診器置于氣管處然后抽出氣體從0.1ml開(kāi)始，直到吸氣時(shí)聽(tīng)到少量漏氣為止最小漏氣技術(shù)方法氣囊內(nèi)充氣，直到聽(tīng)不到漏氣聲氣囊充氣方法- -最小閉合容量 聽(tīng)診器置于氣管處氣囊內(nèi)充氣，直到聽(tīng)不到漏氣聲抽出0.5ml氣體，少量漏氣聲充氣直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止最小閉合容量技術(shù)方法氣囊充氣方法最小漏氣技術(shù)最小閉合容量技術(shù) 氣囊充氣后吸氣時(shí)有少量氣體漏出減少潛在的氣道損傷易發(fā)生誤吸、導(dǎo)管移位 、氣囊上氣管粘膜干燥；對(duì)潮氣量有影響不易發(fā)生誤吸、不影響潮氣量、有助于氣道內(nèi)導(dǎo)管的固定易

6、發(fā)生氣道損傷 氣囊充氣后吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出氣囊充氣方法- -最小閉合容量研究顯示雖然使用最小閉合技術(shù)，但大部分患者氣囊壓力仍低于20cmH2O氣管插管前8d內(nèi)，氣囊壓力低于20cmH2O，導(dǎo)致誤吸率明顯上升，成為發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)不易常規(guī)采用最小閉合技術(shù)給予氣囊充氣，在無(wú)法測(cè)量氣囊壓的情況下，可臨時(shí)采用最小閉合技術(shù)進(jìn)行充氣推薦意見(jiàn)氣囊壓力監(jiān)測(cè)當(dāng)氣囊壓超過(guò)30cmH2O時(shí)，黏膜毛細(xì)血管血流開(kāi)始減少， 當(dāng)氣囊壓超過(guò)50cmH2O時(shí)，血流完全被阻斷 維持套囊壓力25-30cmH2O既可有效封閉氣道，又不高于 氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷及氣管食管瘺等并發(fā)

7、癥，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生氣囊壓力監(jiān)測(cè)研究顯示注氣后4h氣囊壓力已開(kāi)始下降，注氣后6h氣囊壓力已明顯下降，大多數(shù)需要補(bǔ)氣至正常上限值中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)機(jī)械通氣指南(2006年)建議，每天檢測(cè)套囊壓力3次，將人工氣道套囊內(nèi)壓力保持在25-30cmH2O 氣囊充氣與壓力監(jiān)測(cè)- -測(cè)壓表法用手連接氣囊指示球閥門(mén)時(shí)會(huì)出現(xiàn)漏氣，研究顯示每次測(cè)壓后氣囊壓力下降約2cmH20，手動(dòng)測(cè)壓時(shí)充氣壓力宜高于理想值2cmH2O氣囊測(cè)壓管內(nèi)有積水時(shí)，氣囊內(nèi)實(shí)際壓力較監(jiān)測(cè)壓力小，應(yīng)注意觀察并及時(shí)清理測(cè)壓管內(nèi)積水氣囊充氣與壓力監(jiān)測(cè)- -自動(dòng)充氣泵可維持氣囊壓力于理想范圍內(nèi)，氣囊壓力20cmH2O的發(fā)生率明顯低于手

8、動(dòng)測(cè)壓表充氣組氣囊自動(dòng)充氣泵中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)應(yīng)使氣囊充氣后壓力維持在25-30cmH2O ，可采用自動(dòng)充氣泵維持氣囊壓，無(wú)該裝置時(shí)每隔6-8h重新手動(dòng)測(cè)量氣囊壓，每次測(cè)量時(shí)充氣壓力宜高于理想值2cmH2O，應(yīng)及時(shí)清理測(cè)壓管內(nèi)積水推薦意見(jiàn)氣囊是否需要放氣？高容低壓套囊壓力在2530cmH2O時(shí)既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺以及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥高容低壓套囊不需要間斷放氣氣囊是否需要放氣？l 氣囊放氣后,1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細(xì)血管血流 也難以恢復(fù),放氣5-10min不可能恢復(fù)局部血流l 常規(guī)的定時(shí)放氣、充氣往往使醫(yī)務(wù)人員忽視充氣

9、 容積或壓力的調(diào)整,易出現(xiàn)充氣過(guò)多或過(guò)高的情況l 機(jī)械通氣條件較差的危重患者,氣囊放氣易導(dǎo)致肺泡 通氣不足,引起循環(huán)波動(dòng)，往往不能耐受氣囊放氣氣囊是否需要放氣？非常規(guī)性的放氣或調(diào)整氣囊壓力十分重要四版護(hù)理常規(guī)要求：4-6小時(shí)放氣一次 遵醫(yī)囑：1/日或1/12h氣囊什么時(shí)候需要放氣？氣囊放氣清除氣囊下方分泌物評(píng)價(jià)氣管擴(kuò)張情況允許病人發(fā)聲評(píng)價(jià)氣囊漏氣情況氣囊上滯留物的清除l 目前多項(xiàng)研究證實(shí)氣囊上滯留物與早發(fā)VAP的相關(guān)性，使用帶氣囊上滯留物引流(SSD)的導(dǎo)管，無(wú)論是持續(xù)還是間斷吸引，與不引流氣囊上滯留物對(duì)比，均可降低VAP的發(fā)生率VPA氣囊上滯留物的清除l目前多項(xiàng)VAP預(yù)防指南已推薦機(jī)械通氣時(shí)

10、間72小時(shí)患者使用SSD導(dǎo)管預(yù)防VAPl中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006年）建議，有條件的情況下，建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門(mén)下吸引VPA指南：氣囊上滯留物的清除l為預(yù)防VAP的發(fā)生應(yīng)定時(shí)清除氣囊上滯留物，尤其是放氣囊前需清除氣囊上滯留物l 可采用帶聲門(mén)下吸引的人工氣道，宜進(jìn)行間斷吸引推推薦薦意意見(jiàn)見(jiàn)氣囊上滯留物的清除l使用不當(dāng)可造成氣道粘膜損傷，特別是 持續(xù)SSD,因此目前傾向于使用間斷SSD l引流導(dǎo)管較細(xì)，容易發(fā)生阻塞，使引流 效果不佳 SDSl導(dǎo)管較普通導(dǎo)管價(jià)格昂貴SSD缺點(diǎn)：氣囊上滯留物的清除SDSl用生理鹽水等沖洗導(dǎo)管（氣囊充盈對(duì) 氣道有良好的密閉是可沖洗的

11、前提）l建議推注空氣排除阻塞 l 沖洗易導(dǎo)致氣囊上滯留物沖洗至下呼吸道護(hù)理：氣囊上滯留物的清除l取頭低腳高位或平臥位l 充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物 l 簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管相接，吸氣末呼 氣初用力擠壓呼吸器，同時(shí)助手放氣囊 l 充氣囊,再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物 流流沖沖擊擊氣氣SSD方法：氣流沖擊法氣囊上滯留物的清除l自動(dòng)氣道管理系統(tǒng)：可同時(shí)使用吸引通道和沖洗通道，能夠同時(shí)吸引聲門(mén)下分泌物和沖洗氣囊上方，可防止堵塞和氣道組織的潛在損害，預(yù)防感染SSD方法：自動(dòng)氣道管理系統(tǒng)法氣道凈化-吸痰l 易引起氣道黏膜機(jī)械性損傷和肺容量降低、腦血流量改變及顱內(nèi)壓增加、高血壓、低血壓、心律失常l 易導(dǎo)致

12、肺不張、缺氧或低氧血癥、支氣管收縮或支氣管痙攣等并發(fā)癥吸痰指南2010美國(guó)呼吸病協(xié)會(huì)吸痰臨床實(shí)踐指南 不易定時(shí)吸痰應(yīng)實(shí)施按需吸痰吸痰僅在患者有痰時(shí)而不是常規(guī)性的2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)專(zhuān)家共識(shí) 按需吸痰氧飽和度下降人工氣道出現(xiàn)可見(jiàn)的痰液容量控制模式下氣道峰壓升高出現(xiàn)鋸齒狀流速或壓力波形壓力控制模式下潮氣量降低雙肺聽(tīng)診大量濕羅音吸痰指征吸痰前生理鹽水注入l 易引起過(guò)度咳嗽、支氣管痙攣、疼痛、焦慮、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、顱內(nèi)壓增高l 易使定植于氣管插管的細(xì)菌生物膜移位到下呼吸道吸痰前生理鹽水注入l 部分研究結(jié)果表明吸痰前注入生理鹽水并未增加痰液量，反而使氧合降低；一項(xiàng)系統(tǒng)綜述結(jié)果表明目前研究尚

13、不能確定吸痰前注入生理鹽水是否有益l 對(duì)物理治療師的調(diào)查顯示，僅在氣道分泌物黏稠而常規(guī)治療措施效果有限時(shí)，才應(yīng)注入生理鹽水以促進(jìn)痰液的排除吸痰指南2010美國(guó)呼吸病協(xié)會(huì)吸痰臨床實(shí)踐指南 2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)專(zhuān)家共識(shí) 不易常規(guī)使用，患者痰液粘稠且常規(guī)治療手段效果有限時(shí)，可在吸痰時(shí)注入生理鹽水以促進(jìn)痰液排除 建議不要在氣管內(nèi)吸痰前常規(guī)的使用生理鹽水滴注吸痰管的選擇l 有側(cè)孔的吸痰管吸痰時(shí)不容易被分泌物阻塞，效果優(yōu)于無(wú)側(cè)孔的吸痰管，且側(cè)孔越大效果越好 123l 管徑超過(guò)人工氣道內(nèi)徑50，將顯著降低氣道內(nèi)壓力和呼氣末容積l 管徑越大吸痰效果越好，但吸痰過(guò)程中造成的肺塌陷也越嚴(yán)重 吸痰管的選擇

14、10FR7.0mm7.5mm12FR8.0mm14FR8.5mm14FR14FR9.0mm吸痰負(fù)壓的選擇l 負(fù)壓越大吸痰效果越好，但所造成的肺塌陷、氣道損傷也越嚴(yán)重 l 一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明：大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的吸痰時(shí)所用的負(fù)壓為-80 -120mmHg，痰液粘稠者可適當(dāng)增加負(fù)壓，以達(dá)到清除痰液的目的負(fù)壓吸痰指南2010美國(guó)呼吸病協(xié)會(huì)吸痰臨床實(shí)踐指南 2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)專(zhuān)家共識(shí) 吸痰時(shí)負(fù)壓控制在-80 -100mmHg，痰液粘稠者可適當(dāng)增加負(fù)壓建議新生兒使用-80 -100mmHg的負(fù)壓，成人使用小于-150mmHg吸痰指南2010美國(guó)呼吸病協(xié)會(huì)吸痰臨床實(shí)踐指南 2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼

15、吸病分會(huì)專(zhuān)家共識(shí) 吸痰前后應(yīng)常規(guī)給予純氧吸入30-60s建議在吸痰前的30-60秒向兒童和成人提供100%的氧; 向嬰兒提供基礎(chǔ)氧濃度的10%吸痰前后給氧吸痰操作前吸入高濃度氧，可使吸痰過(guò)程中低氧風(fēng)險(xiǎn)降低32 吸痰前后均給氧，可使低氧風(fēng)險(xiǎn)降低49 聯(lián)合肺復(fù)張可使低氧風(fēng)險(xiǎn)降低55 最常用的高濃度氧是100的純氧，維持30-60s 封閉式吸痰優(yōu)勢(shì)l 能降低肺塌陷的發(fā)生率，肺塌陷高?；颊撸ㄈ鏏RDS）中更明顯 123l 在氧需求和呼氣末正壓需求高患者中應(yīng)用，能降低氧合下降程度l 能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率 封閉式吸痰應(yīng)用指征呼氣末正壓10cmH2O 平均氣道壓20cmH2O 吸

16、氣時(shí)間1.5s 吸氧濃度60% 封閉式吸痰應(yīng)用指征567患者吸痰6次/天 斷開(kāi)呼吸機(jī)將引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 氣道傳染性疾病患者封閉式吸痰劣勢(shì)影響呼吸機(jī)的觸發(fā) 不能降低VAP發(fā)生率封閉式吸痰管更換周期封閉式吸痰管更換時(shí)間研究2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)專(zhuān)家共識(shí) 封閉式吸痰管無(wú)需每日更換，當(dāng)出現(xiàn)可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，最長(zhǎng)可7天更換每日與每2日、每日與每7日更換，VAP發(fā)生率、病死率、機(jī)械通氣時(shí)間以及住ICU時(shí)間均無(wú)顯著差異吸痰時(shí)間吸痰時(shí)間越長(zhǎng)，吸痰導(dǎo)致的肺塌陷和低氧越嚴(yán)重 吸痰時(shí)，吸引時(shí)間易限制在15s以內(nèi)吸痰的實(shí)施吸痰觀察生命體征給純氧評(píng)價(jià)吸痰效果吸痰效果評(píng)價(jià)4呼吸音的改善1235峰值吸氣壓降

17、低呼吸道阻力降低潮氣量增加氧飽和度和呼吸情況改善血壓、心率情況改善46吸痰吸引不當(dāng)后果4氣道粘膜損傷1235加重缺氧肺不張哮喘患者誘發(fā)支氣管痙攣方法不當(dāng)，造成人工氣道阻塞氣道凈化-吸痰合并癥預(yù)防吸痰吸痰吸痰吸痰使用合適型號(hào)的吸痰管吸痰手法輕柔，時(shí)間小于15秒將吸痰管送入氣管插管深部時(shí)再給負(fù)壓正確判斷吸痰時(shí)機(jī)，吸痰前后予提高吸氧濃度采用密閉式吸痰方法使用簡(jiǎn)易呼吸器給予高通氣量（肺大皰、氣胸禁忌）合并癥預(yù)防痰液粘稠度判別 痰液粘稠度痰量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)40級(jí)=沒(méi)有或只在吸痰管外側(cè)有少量痰跡12351級(jí)級(jí)=只在吸痰管頂端內(nèi)側(cè)有痰液2級(jí)級(jí)=吸痰管內(nèi)充滿痰液3級(jí)級(jí)=吸痰時(shí)間少于12”4級(jí)級(jí)=大量痰液，吸引時(shí)間超過(guò)12”思考題4氣管切開(kāi)無(wú)需機(jī)械通氣患者氣囊是否需要充氣 ？1235高容低壓氣囊是否需要間斷放氣？人工氣道氣囊壓力如何監(jiān)測(cè)？按需吸痰指征？封閉式吸痰應(yīng)用指征？123自主氣道保護(hù)能力良好，可將氣囊完全