肺栓塞診斷治療及新進展

1、肺栓塞肺栓塞 （pulmonary embolism，PE）1名詞與基本概念名詞與基本概念n肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism, PE）n肺血栓栓塞癥（肺血栓栓塞癥（pumonary thromboembolism, PTE）n肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction, PI）n深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）n靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）2肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism(pulmonary embolism，PE)PE)：內(nèi)源

2、性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism(pulmonary thromboembolism，PTE)PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型。3肺梗死肺梗死(pulmonary infarction(pulmonary infarction，PI)PI)：肺栓塞后，如果肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中

3、斷而發(fā)生壞死。大面積大面積PTE(massive PTE):PTE(massive PTE): 1 1、休克或低血壓、休克或低血壓 2 2、SBP90SBP 10 10萬萬英國：住院英國：住院PTE 6.5PTE 6.5萬萬/ /年年每年死于肺栓塞者約占死亡人數(shù)的每年死于肺栓塞者約占死亡人數(shù)的10 10 1515，在臨床死亡原因中，僅次于心腦血管，在臨床死亡原因中，僅次于心腦血管疾病及腫瘤，肺栓塞位居第三位，疾病及腫瘤，肺栓塞位居第三位，6流行病學(xué)流行病學(xué)u肺血栓栓塞是常見病肺血栓栓塞是常見病uPTEPTE的特點是四高：的特點是四高： 高發(fā)病率，高發(fā)病率，AMIAMI的的1/31/31/21/

4、2 高誤、漏診率，高誤、漏診率，70% 70% 90%90% 高死亡率，高死亡率，20% 20% 30%30% 高致殘率高致殘率u誤診原因誤診原因認識不足、診斷技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)認識不足、診斷技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)漏、誤診漏、誤診7流行病學(xué)情況流行病學(xué)情況n臨床治療情況分析臨床治療情況分析不治療不治療PTE死亡率死亡率2530；經(jīng)治療死亡率可降至經(jīng)治療死亡率可降至28。516516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸 生存率生存率 復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率 抗凝治療組抗凝治療組 92% 16%92% 16%非抗凝治療組非抗凝治療組 42% 55%42% 55%8 栓子的來源和性質(zhì)栓子的來源和性質(zhì)(1)(1)深靜脈血栓深靜

5、脈血栓 (2)(2)右心房或右心室血栓右心房或右心室血栓 (3)(3)感染性病灶感染性病灶(4)(4)腫瘤：瘤栓腫瘤：瘤栓 (5)(5)脂肪栓：下肢長骨骨折所致多見脂肪栓：下肢長骨骨折所致多見 (6)(6)羊水栓羊水栓 (7)(7)空氣栓?？諝馑ā?VTEVTE常見獲得性危險因素常見獲得性危險因素 10血栓來源下腔靜脈徑路 最多見上腔靜脈徑路右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā), 雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)11病理及病理生理病理及病理生理(1) (1) 急性巨大肺栓塞急性巨大肺栓塞 (2) (2) 急性次巨大肺栓塞急性次巨大肺栓塞 (3) (3) 中等肺栓塞中等肺栓塞(4) (4) 小肺動脈

6、栓塞小肺動脈栓塞12（一）對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響（一）對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響）機械阻塞作用）機械阻塞作用）神經(jīng)體液因素）神經(jīng)體液因素）壓力感受器）壓力感受器）嚴重低氧血癥）嚴重低氧血癥13 對心臟及體循環(huán)的影響對心臟及體循環(huán)的影響 ）急性肺源性心臟?。┘毙苑卧葱孕呐K?。┬菘耍┬菘耍┬募∪毖凸Ｈ┬募∪毖凸Ｈ┤獍攴盗鳎┤獍攴盗鳎┯蚁蜃蠓至鳎┯蚁蜃蠓至鳎┠X栓塞）腦栓塞14肺動脈阻塞導(dǎo)致肺梗死，示支氣管管腔內(nèi)出血肺動脈阻塞導(dǎo)致肺梗死，示支氣管管腔內(nèi)出血15肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意圖顯示肺梗死后發(fā)生肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意圖顯示肺梗死后發(fā)生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸陰影。血

7、性胸液；胸片示肺梗死后肺浸陰影。16 病理轉(zhuǎn)歸病理轉(zhuǎn)歸 1 1）血栓溶解）血栓溶解2 2）機化）機化3 3）再通）再通4 4）肺動脈內(nèi)血栓形成）肺動脈內(nèi)血栓形成5 5）肺梗死）肺梗死6 6）出血性肺不張）出血性肺不張7 7）. . 深靜脈血栓反復(fù)脫落再栓塞深靜脈血栓反復(fù)脫落再栓塞17癥癥 狀狀18癥癥 狀狀 表現(xiàn)多樣化、輕重不一而復(fù)雜、缺乏特異性呼吸困難及氣促胸痛咯血暈厥咳嗽心悸煩躁不安、驚恐、瀕死感猝死19癥癥 狀狀1.1.呼吸困難及氣短呼吸困難及氣短：勞力性氣促，可伴紫紺。勞力性氣促，可伴紫紺。2.2.胸痛胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。3.3.暈厥暈厥：提示

8、有大的肺栓塞存在提示有大的肺栓塞存在。4.4.咯血咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血。肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血。5.5.休克休克：1010可發(fā)生休克?？砂l(fā)生休克。6.6.腹痛腹痛：腹痛腹痛腹痛腹痛 可能與膈肌受刺激或腸道缺血可能與膈肌受刺激或腸道缺血有關(guān)有關(guān)7.7.室上性心動過速室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過過度通度通氣氣。8.8.煩躁不安煩躁不安、驚恐、驚恐 發(fā)生率發(fā)生率55%，原因不明了。，原因不明了。9.9.猝死。猝死。10.10.三聯(lián)征：三聯(lián)征：典型的呼吸困難、胸痛和咯血僅占典

9、型的呼吸困難、胸痛和咯血僅占20% 20巨大肺栓塞巨大肺栓塞1.1.騎跨型血栓完全阻騎跨型血栓完全阻塞左右肺動脈塞左右肺動脈2.2.胸片示右下肺動脈胸片示右下肺動脈增寬，肺動脈段突增寬，肺動脈段突出出3.ECG3.ECG示：示：S1Q3T3S1Q3T3215.5.胸片常正常，胸片常正常，右膈明顯升高右膈明顯升高( (因肺不張因肺不張) )22肺梗死的臨床表現(xiàn)：肺梗死的臨床表現(xiàn)：1. 1. 左下肺肺梗死：肺梗左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；死部位有滲出；2. 2. 阻塞血管的血栓阻塞血管的血栓3. 3. 胸片示左肋膈角契形胸片示左肋膈角契形陰影陰影4. 4. 胸膜疼痛，患者不能胸膜疼痛，患者不能

10、呼吸，可伴有咯血呼吸，可伴有咯血。23體體 征征24（一）肺部體征（一）肺部體征呼吸頻率增加呼吸頻率增加紫紺紫紺細濕羅音、細濕羅音、 哮鳴音哮鳴音胸膜炎胸膜炎 、胸水體征、胸水體征肺野血管雜音肺野血管雜音肺實變肺實變 肺不張征肺不張征25（二）心血管體征（二）心血管體征n心動過速心動過速n右心擴大征右心擴大征n肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及分裂肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及分裂n三尖瓣返流性雜音三尖瓣返流性雜音n右心室奔馬律右心室奔馬律n頸靜脈怒張和肝頸返流征頸靜脈怒張和肝頸返流征 n肝大肝大 n下肢水腫下肢水腫 26實驗室檢查實驗室檢查271 1、一般項目：、一般項目：白細胞、血沉、乳酸脫氫酶、白細胞、

11、血沉、乳酸脫氫酶、CPKCPK、GOTGOT、膽紅素升高，但無特異性。、膽紅素升高，但無特異性。2 2、生物標記物：、生物標記物：肌鈣蛋白升高（肌鈣蛋白升高（12%12%4444% %）283、D-二聚體二聚體(D-dimer,D-D) 檢測檢測 D-D 檢測作為PE 的首選篩選試驗。 D二聚體強陽性：ELISA：500ug/L294 4、動脈血氣、動脈血氣1 1、低氧血癥、低氧血癥2 2、低碳酸血癥、低碳酸血癥3 3、P(A-a)OP(A-a)O2 2增大增大 P P（A-aA-a）O O2 2=150-1.25=150-1.25PaCOPaCO2 2-PaO-PaO2 2正常值為正常值為5

12、-15mmHg5-15mmHg 肺血管床堵塞肺血管床堵塞151520% PaO20% PaO2 2可可80mmHg50% PaO50% PaO2 2 50mmHg 80mmHg，心臟指數(shù)2.0L/min。 4.同時積極進行溶栓、抗凝治療，爭取病情迅速緩解。 67PTE PTE 溶溶 栓栓 治治 療療68溶栓治療溶栓治療優(yōu)點優(yōu)點 1. 1.溶栓迅速，血液動力學(xué)和氣體交換迅速改善溶栓迅速，血液動力學(xué)和氣體交換迅速改善 2. 2.清除靜脈血栓，減少復(fù)發(fā)；清除靜脈血栓，減少復(fù)發(fā)； 3. 3.可防止肺動脈高壓的發(fā)生；可防止肺動脈高壓的發(fā)生； 4. 4.減少或消除血栓負荷，減少不良體液反減少或消除血栓負荷

13、，減少不良體液反 應(yīng)對肺血管和氣道的作用。應(yīng)對肺血管和氣道的作用。69溶栓藥物與用法：溶栓藥物與用法： 1.1.尿激酶尿激酶(UrokinaseUK)(UrokinaseUK)用法用法 2 2萬萬u/kg+0.9u/kg+0.9N.S1OOmlN.S1OOml或或5 5GS100mlGS100ml中，中，2 2小時內(nèi)滴完。小時內(nèi)滴完。 2.2.鏈激酶鏈激酶(SK):25(SK):25萬萬IUIU，30min30min；后；后1010萬萬IU/hIU/h，連續(xù)連續(xù)24h24h。 3.rtPA3.rtPA成人用成人用50100 mg+0.9N50100 mg+0.9NS100mlS100ml或或5

14、 5GSl00mlGSl00ml中，中，2 2小時內(nèi)滴完。小時內(nèi)滴完。 同時應(yīng)用肝素。同時應(yīng)用肝素。70抗抗 凝凝 治治 療療711、溶栓結(jié)束后，、溶栓結(jié)束后，24小時測小時測APTT。2、當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值的、當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值的2倍時，給予抗凝治療。倍時，給予抗凝治療。3、根據(jù)活化的部分凝血活酶時間、根據(jù)活化的部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整劑量連用調(diào)整劑量連用510天。天。 抗凝治療時機抗凝治療時機72抗凝治療抗凝治療（一）低分子肝素推薦用法：（一）低分子肝素推薦用法：靜脈：負荷量：靜脈：負荷量：200020005000IU5000IU或或8080IU/kgIU/kg靜注靜注。 維持

15、量：維持量：繼以繼以1818IU/kg/hIU/kg/h持續(xù)靜滴持續(xù)靜滴。皮下皮下：負荷量：負荷量：2000200050005000IUIU。 維持量：維持量：繼繼以以250250IU/kg/12hIU/kg/12h。 每一個肝素治療的醫(yī)囑，都需要有輸液速度和每小時的每一個肝素治療的醫(yī)囑，都需要有輸液速度和每小時的劑量。劑量。20000U20000U肝素溶于肝素溶于5%5%的葡萄糖液的葡萄糖液500ml500ml中。如果患者沒中。如果患者沒有心臟疾病，可稀釋于有心臟疾病，可稀釋于0.9%0.9%的鹽水中。的鹽水中。1 1毫升等于毫升等于40U40U。73（二）華法林長期抗凝治療（二）華法林長期

16、抗凝治療1 1、肝素應(yīng)用后第、肝素應(yīng)用后第1 13 3天內(nèi)開始口服華法林。天內(nèi)開始口服華法林。2 2、初始劑量、初始劑量 3-5mg3-5mg，qdqd3-43-4天后開始測定天后開始測定INRINR，目標，目標INR INR 2 2.0-3.0.0-3.0。達標。達標4848小時后停用低分子肝素，繼續(xù)華法林小時后停用低分子肝素，繼續(xù)華法林治療治療2010.2010.專家共識。專家共識。3 3、華法林、華法林/ /低分子肝素重疊至少低分子肝素重疊至少4 45d5d。4 4、按照、按照INRINR，PTPT的測定結(jié)果調(diào)整華法林用量，使的測定結(jié)果調(diào)整華法林用量，使PTPT較正常較正常對照延長對照延

17、長1.52.51.52.5倍。倍。5 5、一般口服抗凝劑需持續(xù)一般口服抗凝劑需持續(xù) 3 3月月6 6個月不等，如果栓塞危個月不等，如果栓塞危險因素繼續(xù)存在，則需長期使用抗凝治療險因素繼續(xù)存在，則需長期使用抗凝治療74溶栓療法的并發(fā)癥溶栓療法的并發(fā)癥75溶栓療法的并發(fā)癥溶栓療法的并發(fā)癥（一）出血：是溶栓治療最重要的并發(fā)癥。（一）出血：是溶栓治療最重要的并發(fā)癥。 1）3種溶栓藥大出血的發(fā)生率相似，大約為種溶栓藥大出血的發(fā)生率相似，大約為5%- 7%，致死性出血約為，致死性出血約為l%。 2）最嚴重的是顱內(nèi)出血，為）最嚴重的是顱內(nèi)出血，為1 .2%，約半數(shù)死亡，舒，約半數(shù)死亡，舒張壓升高是顱內(nèi)出血的

18、危險因素。張壓升高是顱內(nèi)出血的危險因素。 3）腹膜后出血癥狀不多，比較隱匿，多表現(xiàn)為原因）腹膜后出血癥狀不多，比較隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克，應(yīng)注意觀察。不明的休克，應(yīng)注意觀察。（二）溶栓藥其他副作用：溶栓藥其他副作用： 發(fā)熱、過敏反應(yīng)低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。發(fā)熱、過敏反應(yīng)低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。76溶栓治療溶栓治療特別提示特別提示1.1.治療中應(yīng)避免創(chuàng)傷性監(jiān)測治療中應(yīng)避免創(chuàng)傷性監(jiān)測。2.2.動、靜脈穿刺必須用小號穿刺針，穿刺后局部應(yīng)壓動、靜脈穿刺必須用小號穿刺針，穿刺后局部應(yīng)壓迫。迫。3.3.治療前及治療中應(yīng)監(jiān)測血小板、凝血系列及血漿纖治療前及治療中應(yīng)監(jiān)測血小板、凝血系

19、列及血漿纖維蛋白原濃度。當(dāng)有顯著改變時，應(yīng)警惕出血的危維蛋白原濃度。當(dāng)有顯著改變時，應(yīng)警惕出血的危險，險，4.4.嚴重出血時可予嚴重出血時可予 10 10 6- 6-氨基已酸氨基已酸 20 2050 ml50 ml，以，以對抗纖維蛋白溶解劑的作用。對抗纖維蛋白溶解劑的作用。5.5.嚴重者可補充纖維蛋白原或新鮮全血。嚴重者可補充纖維蛋白原或新鮮全血。6.6.溶栓療法結(jié)束后溶栓療法結(jié)束后2 24 4小時，纖維蛋白溶酶作用才消小時，纖維蛋白溶酶作用才消失，此后再繼續(xù)肝素抗凝治療。失，此后再繼續(xù)肝素抗凝治療。77溶栓治療溶栓治療適應(yīng)證適應(yīng)證1.1.大面積大面積PTEPTE：休克和：休克和( (或或) )低血壓者。低血壓者。2.2.次大面積次大面積PTEPTE：血壓正常：血壓正常, ,但超聲心動圖顯示右室運動功但超聲心動圖顯示右室運動功能減退或有右心衰竭者。能減退或有右心衰竭者。 若無禁忌證可以進行溶栓。若無禁忌證可以進行溶栓。3.3.血壓和右室運動均正常者不推薦進行溶栓。血壓和右室運動均正常者不推薦進行溶栓。78溶栓溶栓絕對絕對禁忌癥禁忌癥