第三十講 診斷方法

1、診斷學(xué)診斷學(xué)主講教師主講教師 楊娟楊娟 第一講第一講 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)1 1. .說出臨床診斷步驟、思維方法和基本原則；說出臨床診斷步驟、思維方法和基本原則； 2 2. .寫出完整的疾病診斷內(nèi)容、且格式規(guī)范。寫出完整的疾病診斷內(nèi)容、且格式規(guī)范。 沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。 豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，熟練的臨床技能、正確的豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，熟練的臨床技能、正確的思維方法。掌思維方法。掌握握這些方法，可以防止誤診、這些方法，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。漏診、提高診斷水平。 那種問病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的庸醫(yī)那種問病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的庸醫(yī)作風(fēng)不可仿效。

2、作風(fēng)不可仿效。一、診斷方法的重要性一、診斷方法的重要性 正確的認(rèn)識(shí)常常不是一次完成的正確的認(rèn)識(shí)常常不是一次完成的, ,初步初步診斷是否正確，需要在以后的實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)診斷是否正確，需要在以后的實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。證。疾病是復(fù)雜的，表現(xiàn)是多樣的，疾病診斷疾病是復(fù)雜的，表現(xiàn)是多樣的，疾病診斷還會(huì)隨著時(shí)間的推移而發(fā)生變化，需要在以后還會(huì)隨著時(shí)間的推移而發(fā)生變化，需要在以后臨床實(shí)踐中修正和補(bǔ)充。臨床實(shí)踐中修正和補(bǔ)充。必要時(shí)需查閱資料、必要時(shí)需查閱資料、病例討論和進(jìn)一步的檢查或診斷性治療，才能病例討論和進(jìn)一步的檢查或診斷性治療，才能得到最后確診。得到最后確診。 如病人發(fā)熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，

3、語顫如病人發(fā)熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語顫增加，可聞及濕鑼音，增加，可聞及濕鑼音，X-rayX-ray示片狀陰影，血常規(guī)示示片狀陰影，血常規(guī)示W(wǎng)BCWBC增高增高是現(xiàn)象，提示感染是現(xiàn)象，提示感染右肺感染右肺感染右上肺細(xì)菌感染右上肺細(xì)菌感染右右上肺炎（大葉性肺炎）是本質(zhì)。上肺炎（大葉性肺炎）是本質(zhì)。（1)“1)“一元論一元論” 盡量用一個(gè)疾病去解釋各種臨床表現(xiàn)。盡量用一個(gè)疾病去解釋各種臨床表現(xiàn)。如病人出現(xiàn)咳嗽，咯血，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大如病人出現(xiàn)咳嗽，咯血，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，納差，血尿，可用，納差，血尿，可用“結(jié)核病結(jié)核病”解釋，而不解釋，而不用用“肺炎，肺肺炎，肺Ca,Ca,上感，腎炎上

4、感，腎炎”等多個(gè)疾病來等多個(gè)疾病來解釋。解釋。 如右下腹痛病人首先考慮闌尾炎，如右下腹痛病人首先考慮闌尾炎，而不是首先考慮回盲部腫瘤。而不是首先考慮回盲部腫瘤。 ( ( 首先考慮器質(zhì)性疾病，然后考慮功能首先考慮器質(zhì)性疾病，然后考慮功能性疾病，以免錯(cuò)失良機(jī)，誤診誤治。性疾病，以免錯(cuò)失良機(jī)，誤診誤治。 避免片面，主觀，牽強(qiáng)附會(huì)地下診斷。努避免片面，主觀，牽強(qiáng)附會(huì)地下診斷。努力尋找診斷的根據(jù)和排除不正確診斷。力尋找診斷的根據(jù)和排除不正確診斷。 當(dāng)疾病表現(xiàn)多樣，診斷不明，尤其是急診當(dāng)疾病表現(xiàn)多樣，診斷不明，尤其是急診重癥時(shí)，應(yīng)抓住重點(diǎn)、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象，病人重癥時(shí)，應(yīng)抓住重點(diǎn)、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象，病人才能得

5、到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?。才能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?。l病史資料不完整、不準(zhǔn)確病史資料不完整、不準(zhǔn)確l觀察不細(xì)致或檢查結(jié)果誤差較大觀察不細(xì)致或檢查結(jié)果誤差較大l先入為主，主觀臆斷先入為主，主觀臆斷l(xiāng)醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)l表現(xiàn)不典型，診斷條件不具備表現(xiàn)不典型，診斷條件不具備l偽病偽病常見常見診斷失誤的原因診斷失誤的原因 能明確提出致病的主要因素和闡明本質(zhì)的疾病能明確提出致病的主要因素和闡明本質(zhì)的疾病名稱（內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等，名稱（內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等， 外因：外傷外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等）。，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等）。 如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性

6、腦膜炎，先天性丙如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。病因診斷對疾病的發(fā)種球蛋白缺乏癥，血友病等。病因診斷對疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要展，轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床診斷。的臨床診斷。1. 病因診斷病因診斷 對病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞對病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等 2.2.病理解剖診斷病理解剖診斷3.3.病理生理診斷病理生理診斷 表明疾病引起的機(jī)體功能改變，表明疾病引起的機(jī)

7、體功能改變，如心功能如心功能不全，肝，腎功能障礙等。不全，肝，腎功能障礙等。原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)病的基原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致肌體臟器的進(jìn)一步損害。礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致肌體臟器的進(jìn)一步損害。同時(shí)存在的，與主要診斷的疾病不同時(shí)存在的，與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病相關(guān)的疾病病因診斷病因診斷病理形態(tài)診斷（病理形態(tài)診斷（病理解剖）病理解剖）病理生理診斷病理生理診斷并發(fā)癥并發(fā)癥伴發(fā)癥伴發(fā)癥伴發(fā)癥伴發(fā)癥 為什么要驗(yàn)證診斷？為什么要驗(yàn)證診斷？1. 1. 搜集的資料不可能完美無缺；搜集的資料不可能完美無缺；2. 2. 主、次要矛盾相互轉(zhuǎn)化；主、次要矛盾相互轉(zhuǎn)化；3. 3. 分析判斷的錯(cuò)誤、受

8、主觀上各種因素的限制。分析判斷的錯(cuò)誤、受主觀上各種因素的限制。4.4.初步診斷必須經(jīng)過臨床實(shí)踐初步診斷必須經(jīng)過臨床實(shí)踐( (必要時(shí)試驗(yàn)治療必要時(shí)試驗(yàn)治療) )等的驗(yàn)證；等的驗(yàn)證；. . 1.4 1.4 臨床思維方法臨床思維方法 臨床思維方法即診斷疾病過程中的邏輯推理臨床思維方法即診斷疾病過程中的邏輯推理方法，此方法是基于豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床實(shí)方法，此方法是基于豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床實(shí)踐以及科學(xué)的思維方法之上的。踐以及科學(xué)的思維方法之上的。臨床思維的兩大要素臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐臨床實(shí)踐 問診、體檢、密切觀察病情變化、各種診問診、體檢、密切觀察病情變化、各種診療操作療操作，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、

9、解決問題。發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題?？茖W(xué)思維科學(xué)思維 將疾病的一般規(guī)律運(yùn)用于判斷特定的個(gè)體將疾病的一般規(guī)律運(yùn)用于判斷特定的個(gè)體所患疾病的思維過程。所患疾病的思維過程。（4 4）疑難病例討論記錄）疑難病例討論記錄 內(nèi)容包括內(nèi)容包括: : 時(shí)間時(shí)間地點(diǎn)地點(diǎn)參加者及其職稱參加者及其職稱 主持人主持人發(fā)言者及具體內(nèi)容發(fā)言者及具體內(nèi)容記錄者。記錄者。 （5 5）死亡病例討論記錄）死亡病例討論記錄 內(nèi)容包括內(nèi)容包括: : 時(shí)間時(shí)間地點(diǎn)地點(diǎn)參加者及其職稱參加者及其職稱 主持人主持人發(fā)言者及具體內(nèi)容發(fā)言者及具體內(nèi)容記錄者。記錄者。 （6 6）術(shù)前討論記錄）術(shù)前討論記錄 內(nèi)容包括內(nèi)容包括: : 時(shí)間地點(diǎn)參加者及其職稱時(shí)間地點(diǎn)參加者及其職稱主持人術(shù)前準(zhǔn)備情況手術(shù)指征手術(shù)方式主持人術(shù)前準(zhǔn)備情況手術(shù)指征手術(shù)方式手術(shù)步驟術(shù)中注意事項(xiàng)手術(shù)步驟術(shù)中注意事項(xiàng) 預(yù)后估計(jì)記錄者