健康險信息系統(tǒng)平臺業(yè)務(wù)需求說明書

1、精品文檔健康險信息系統(tǒng)平臺業(yè)務(wù)模塊需求說明書文件狀態(tài)：文件標(biāo)識：V草稿當(dāng)前版本：正式發(fā)布作者：正在修改完成日期：2015.1.27精品文檔版本歷史版本修訂內(nèi)容更改人/日期審核人/日期V1.0創(chuàng)建2015.1.222015.1.23V1.1修改，增加第三階段目標(biāo)內(nèi)容2015.1.272015.1.27精品文檔本需求文檔確認(rèn)頁需求確認(rèn)項(xiàng)目文檔名稱健康險信息系統(tǒng)平臺業(yè)務(wù)模塊需求說明書文檔版本V1.1文檔附件及章節(jié)需文檔頁數(shù)、字?jǐn)?shù)求文檔文檔撰寫人撰寫人：及完成時間完成時間：說明簽字確認(rèn)項(xiàng)確認(rèn)章節(jié)確認(rèn)部門確認(rèn)人簽字（簽字，日期）需求方確認(rèn)精品文檔研發(fā)方確認(rèn)提示：研發(fā)方項(xiàng)目經(jīng)理及需求分析人員必須簽字認(rèn)可。

2、簽字，日期其他干系人確認(rèn)簽字，日期精品文檔目錄1引言71.1 編寫目的71.2 目標(biāo)71.3 參考資料72數(shù)據(jù)流與網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)72.1 數(shù)據(jù)流72.2 網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)83功能需求描述93.1 理賠信息查詢93.1.1 功能概述93.1.2 參考界面103.2 參保人員信息查詢103.2.1 功能概述103.2.2 參考界面103.3 承保信息查詢113.3.1 功能概述113.3.2 參考界面113.4 批量信息查詢113.4.1 功能概述113.4.2 參考界面113.5 統(tǒng)計報表12精品文檔3.5.1 功能概述123.5.2 相關(guān)定義143.5.3 參考界面143.6 商業(yè)健康險即時賠付143.6.

3、1 功能概述143.6.2 流程說明143.6.3 參考界面14精品文檔1引言1.1編寫目的1 .為明確用戶需求、安排項(xiàng)目規(guī)劃與進(jìn)度、組織軟件開發(fā)與測試，撰寫本文檔。2 .本文檔可供項(xiàng)目經(jīng)理、設(shè)計人員、開發(fā)人員、測試人員參考。1.2 目標(biāo)按照健康險信息系統(tǒng)平臺建設(shè)方案，實(shí)現(xiàn)三階段目標(biāo)。第一階段：實(shí)現(xiàn)各保險公司與其承保的大病統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保對接，各公司大病保險理賠數(shù)據(jù)定期傳送到行業(yè)健康險信息平臺（簡稱平臺），建設(shè)全區(qū)大病保險理賠信息數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)全區(qū)大病保險理賠信息的共享。具體功能實(shí)現(xiàn)理賠、核保查詢分析，業(yè)務(wù)統(tǒng)計分析。第二階段：獲取各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保數(shù)據(jù)，定期傳送到行業(yè)健康險信息平臺；定期傳送各公

4、司商業(yè)健康險理賠數(shù)據(jù)，建立全區(qū)城鄉(xiāng)居民健康保險大數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)健康保險數(shù)據(jù)共享。第三階段：實(shí)現(xiàn)廣西區(qū)內(nèi)商業(yè)健康保險的即時賠付。借助基本醫(yī)保信息和資金通道，建設(shè)“醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)一基本醫(yī)保系統(tǒng)一廣西健康保險信息平臺一各公司健康險系統(tǒng)”的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)傳輸路徑，實(shí)現(xiàn)廣西區(qū)內(nèi)商業(yè)健康保險的即時賠付。1.3 參考資料1 .廣西健康險信息平臺建設(shè)方案.doc2 .保險協(xié)會統(tǒng)計報表樣式.docx2數(shù)據(jù)流與網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)2.1 數(shù)據(jù)流第一階段：各保險公司自行與醫(yī)保系統(tǒng)對接，由各保險公司將大病保險數(shù)據(jù)傳送到健精品文檔康險信息系統(tǒng)平臺。第二階段：力爭實(shí)現(xiàn)健康險信息系統(tǒng)平臺與各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)對接，醫(yī)保系統(tǒng)定期傳送數(shù)據(jù)到行業(yè)健

5、康險信息平臺；各保險公司將商業(yè)健康險理賠數(shù)據(jù)定期傳送到健康險信息系統(tǒng)平臺。第三階段：初步設(shè)想是，醫(yī)院與各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)對接，與各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)與健康險信息系統(tǒng)平臺對接，健康險信息系統(tǒng)平臺與各保險公司對接。當(dāng)用戶在醫(yī)院端發(fā)起結(jié)算時，數(shù)據(jù)通過各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)傳入健康險信息系統(tǒng)平臺，由健康險信息系統(tǒng)平臺分配理賠任務(wù)到各保險公司，各保險公司完成理算后，經(jīng)過健康險信息平臺和與各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)，返回數(shù)據(jù)到醫(yī)院端，完成賠付。2.2 網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)第一階段：各保險公司各自與醫(yī)保系統(tǒng)連接，保險公司與健康險信息系統(tǒng)平臺實(shí)現(xiàn)專線連接第二階段:力爭實(shí)現(xiàn)健康險信息系統(tǒng)平臺與各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)專線互

6、聯(lián);各保險公司與健康險信息系統(tǒng)平臺專線互聯(lián)精品文檔第三階段:實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)、健康險信息系統(tǒng)平臺、各保險公司互聯(lián)。據(jù)傳輸理理相關(guān)美據(jù)傳輸.分配至對應(yīng)保險公司接收再廨在芽進(jìn)行理麓接收印里數(shù)據(jù)I完成一站式結(jié)葬各國匾系統(tǒng)政府醫(yī)保數(shù)據(jù)中心傳輸健康險平臺自動完成理克.返回姑果各保除公司系統(tǒng)3功能需求描述3.1 理賠信息查詢3.1.1 功能概述查詢被保險人的理賠信息。通過輸入查詢條件，取得被保險人的有關(guān)既往理賠信息。輸入條件：身份證號碼+姓名；或者統(tǒng)籌區(qū)號+參保（合）證號/醫(yī)療證號返回信息：姓名、身份證號碼、保單號、保險金額/補(bǔ)償限額、診療時間、診療醫(yī)院、醫(yī)療總費(fèi)用、基本醫(yī)保報銷金額、基本

7、醫(yī)療起付線標(biāo)準(zhǔn)、商業(yè)保險賠付金額（本月、本年、累計）、商業(yè)保險起付線、不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用金額、個人自負(fù)金額、出險原因（疾病、意外）出險疾病、出險日期、出險結(jié)果（門診、住院、重大疾病、身故）、承保公司、承保年份等精品文檔3.1.2 參考界面無3.2 參保人員信息查詢3.2.1 功能概述通過輸入條件，查詢被保險人的個人信息。輸入條件：身份證號碼+姓名；或者統(tǒng)籌區(qū)號+參保（合）證號/醫(yī)療證號返回信息：分三種情況（1）新農(nóng)合人員信息戶信息：參合開始年月、參合終止年月、戶（家庭）編碼、戶屬性、戶主姓名、戶主身份證號、家庭關(guān)系、家庭地址、家庭人口數(shù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村編號、組編號、郵政編碼、統(tǒng)籌區(qū)編碼、聯(lián)系電話等

8、。成員信息（含戶主）：個人編號、身份證號碼、姓名、性別、民族、與戶主關(guān)系、參合證號/醫(yī)療證號、婚姻狀況、出生地、健康狀況、是否有新生兒標(biāo)志、新生兒姓名、人員類別等。（2）城鎮(zhèn)居民信息戶信息：戶主姓名、戶主身份證號碼、民族、家庭人數(shù)、統(tǒng)籌區(qū)編碼等。戶成員信息（含戶主）：姓名、身份證號碼、民族、戶口類別、補(bǔ)助類別（低保、五保等）、與戶主關(guān)系、電話號碼、住址，醫(yī)療待遇類別（未成年、大學(xué)生、老年人、普通居民）、健康狀況、參保證號/醫(yī)療證號、參保開始年月、參保終止年月等。（3）城鎮(zhèn)職工信息人員基本信息：單位編號、組織機(jī)構(gòu)代碼、身份證件類型、證件號碼、姓名、性別、參加工作日期、用工形式、個人身份、單位內(nèi)部

9、工號、文化程度、健康狀況、醫(yī)療待遇類別（在職、退休）、聯(lián)系電話、特殊工種標(biāo)識、失業(yè)證號、戶口性質(zhì)、戶口所在地、專業(yè)技術(shù)等級、個人繳費(fèi)時間等。3.2.2 參考界面精品文檔3.3 承保信息查詢3.3.1 功能概述通過輸入條件，查詢被保險人的承保信息。輸入條件：身份證號碼+姓名；或者統(tǒng)籌區(qū)號+參保（合）證號/醫(yī)療證號返回信息：險別名稱、標(biāo)的/責(zé)任類別、標(biāo)的/責(zé)任、數(shù)量、保額/限額、保險期限、共保信息等3.3.2 參考界面無3.4 批量信息查詢3.4.1 功能概述通過批量導(dǎo)入投保人姓名、投保人性別、身份證號醫(yī)保號等信息，批量查詢出險人基本醫(yī)保承保及補(bǔ)償數(shù)據(jù)、商業(yè)保險的賠付數(shù)據(jù)。查詢條件：投保人姓名、投

10、保人性別、身份證號醫(yī)保號（通過模塊批量導(dǎo)入）返回信息：姓名、身份證號碼、保單號、保險金額/補(bǔ)償限額、診療時間、診療醫(yī)院、醫(yī)療總費(fèi)用、基本醫(yī)保報銷金額、基本醫(yī)療起付線標(biāo)準(zhǔn)、商業(yè)保險賠付金額（本月、本年、累計）、商業(yè)保險起付線、不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用金額、個人自負(fù)金額、出險原因（疾病、意外）出險疾病、出險日期、出險結(jié)果（門診、住院、重大疾病、身故）、承保公司、承保年份等3.4.2 參考界面無。精品文檔3.5 統(tǒng)計報表3.5.1 功能概述根據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，生成保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)、保協(xié)、各保險公司所需要的各類分析報表。各報表要求能夠?qū)С龊痛蛴?。說明：從第3個報表開始，是保險協(xié)會需求報表（參看保險協(xié)會統(tǒng)計報表樣式.doc

11、）（1）醫(yī)療統(tǒng)計分析報表輸入條件：地區(qū)、年齡段、性別、出險原因、統(tǒng)計時間段、疾病名稱、診療醫(yī)院（通過下拉菜單進(jìn)行選擇）返回信息：出險人數(shù)、理賠件數(shù)、賠付金額、件均賠付金額、平均住院天數(shù)（2）賠付統(tǒng)計分析報表輸入條件：年齡段、性別、職業(yè)的人群返回信息：門診發(fā)生率、住院發(fā)生率、門診平均就診次數(shù)、平均住院天數(shù)、疾病發(fā)生概率及費(fèi)用損失概率（3）大病保險參保情況統(tǒng)計表輸入條件：開始時間（必填）、結(jié)束時間（必填）、市級機(jī)構(gòu)、縣級機(jī)構(gòu)、人員屬性、行業(yè)類型、性別、年齡分段、保額范圍、保費(fèi)范圍返回信息：序號（系統(tǒng)自動生成）、市、縣/區(qū)、年齡、應(yīng)收保費(fèi)、實(shí)收保費(fèi)、保額、參?？?cè)藬?shù)、人員屬性、行業(yè)性質(zhì)（4）補(bǔ)償支出

12、分析統(tǒng)計表輸入條件：開始時間（必填）、結(jié)束時間（必填）、市級或縣級機(jī)構(gòu)（必填）、公司名稱（必填）返回信息：今年補(bǔ)償案件數(shù)、去年補(bǔ)償案件數(shù)、補(bǔ)償案件數(shù)同比、去年大病賠款金額、今年大病賠款金額、大病統(tǒng)籌金額同比（5）大病保險經(jīng)營基本情況表輸入條件：開始時間（必填）、結(jié)束時間（必填）、市級或縣級機(jī)構(gòu)（必填）、公司名稱（必填）返回信息：統(tǒng)籌單位、承保人數(shù)、應(yīng)收保費(fèi)、實(shí)收保費(fèi)、補(bǔ)償案件數(shù)、大病賠款金額、賠付率（%（6）大病保險資金使用情況報表輸入條件：開始時間（必填）、結(jié)束時間（必填）、市級或縣級機(jī)構(gòu)（必填）、公司名稱（必填）精品文檔返回信息：統(tǒng)籌單位、承保人數(shù)（人）、應(yīng)收保費(fèi)（元）、實(shí)收保費(fèi)（元）、大

13、病支付人數(shù)、大病支付人次、實(shí)際醫(yī)療費(fèi)總金額、新農(nóng)合/社保常規(guī)支付總金額、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用總額、自費(fèi)金額、大病賠款金額、大病資金使用率（7）大病保險各醫(yī)院業(yè)務(wù)情況統(tǒng)計表輸入條件：醫(yī)院名稱（必填）、醫(yī)院編碼（必填）、開始時間（必填）、結(jié)束時間（必填）、就診類型（非必填）、疾病名稱（非必填）返回信息：序號（系統(tǒng)自動生成）、醫(yī)院、即時補(bǔ)償人數(shù)、就診類型、疾病名稱、醫(yī)療費(fèi)總額、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用總額、新農(nóng)合/社保補(bǔ)償金額、自費(fèi)金額、大病保險補(bǔ)償金額、已發(fā)生墊付額、已結(jié)算額、待結(jié)算額（8）疾病賠付情況統(tǒng)計報表輸入條件：開始時間（必填）、結(jié)束時間（必填）、市級機(jī)構(gòu)（非必填）、縣級機(jī)構(gòu)（非必填）、疾病名稱（非必填）返回

14、信息：序號（系統(tǒng)自動生成）、市、縣/區(qū)、參保總?cè)藬?shù)、疾病名稱、已補(bǔ)償人數(shù)、已補(bǔ)償金額、補(bǔ)償比例（9）大病保險補(bǔ)償前10位情況表（對大病保險補(bǔ)償額前10位已經(jīng)補(bǔ)償結(jié)案的案件進(jìn)行查詢）輸入條件：開始時間（必填）、結(jié)束時間（必填）、市級或縣級機(jī)構(gòu)（必填）、公司名稱（必填）返回信息：身份類別、證件號、性別、出生日期、年齡、工作單位、固定電話、移動電話、居住地址、醫(yī)保號、社保機(jī)構(gòu)、門診次數(shù)、住院次數(shù)、參保狀態(tài)、總醫(yī)療費(fèi)、總合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、新農(nóng)合/社保補(bǔ)償金額、自費(fèi)金額、大病保險賠款金額（10）參保人信息查詢（注：與需求3.2重復(fù)，請討論取舍）輸入條件：參保人姓名、參保人身份證號、參保人醫(yī)保號（三個條件必須

15、錄入，且查詢時候做校驗(yàn)判斷，信息不一致無法查詢）返回信息：身份類別、性別、民族、出生日期、證件號、工作單位、居住地、移動電話、固定電話、人員狀態(tài)、人員屬性、醫(yī)保類型、合同號、保費(fèi)、保額、參保狀態(tài)、銀行名稱、銀行帳號（11）參保人補(bǔ)償信息查詢輸入條件：輸入條件：參保人姓名、參保人身份證號、參保人醫(yī)保號（三個條件必須錄入，且查詢時候做校驗(yàn)判斷，信息不一致無法查詢）返回信息：身份類別、證件號、性別、出生日期、工作單位、行業(yè)性質(zhì)、醫(yī)保號、社保機(jī)構(gòu)、門診次數(shù)、住院次數(shù)、參保狀態(tài)、框架協(xié)議名稱、居住地址、固定電話、移動電話、客戶說明、輸出（補(bǔ)償歷史）、序號、立案號、出險人姓名、出險日期、出險原因、新農(nóng)合/社保補(bǔ)償金額、自費(fèi)金額、大病保險賠款金額、結(jié)案時間精品文檔3.5.2相關(guān)定義統(tǒng)計區(qū)間:*年*月*曰-*年*月*曰統(tǒng)計類型：可選擇統(tǒng)計新農(nóng)合還是社保統(tǒng)籌單位：可選新農(nóng)合、社保各統(tǒng)籌單位，如*農(nóng)合辦、*衛(wèi)生局應(yīng)收保費(fèi)=承保人數(shù)*實(shí)際中標(biāo)協(xié)議價（