呼吸內(nèi)鏡介入治療新進(jìn)展

1、1山東省立醫(yī)院呼吸科山東省立醫(yī)院呼吸科龍飛、姜淑娟龍飛、姜淑娟 呼吸內(nèi)鏡介入治療新進(jìn)展2呼吸內(nèi)鏡介入治療呼吸內(nèi)鏡介入治療內(nèi)科胸腔鏡經(jīng)氣管鏡介入治療3經(jīng)氣管鏡介入治療經(jīng)氣管鏡介入治療1、中心氣道狹窄的介入治療2、封堵器介入治療3、重癥哮喘的熱成形術(shù)4中心氣道中心氣道5大氣道狹窄介入治療的指征1 中心氣道狹窄中心氣道狹窄2 遠(yuǎn)端氣道通暢遠(yuǎn)端氣道通暢肺組織功能良好肺組織功能良好 二者缺一不可二者缺一不可6 放射性粒放射性粒子植入子植入腔內(nèi)近距離腔內(nèi)近距離后裝放療后裝放療支架置入支架置入高壓球囊高壓球囊擴(kuò)張擴(kuò)張光動(dòng)力刀光動(dòng)力刀激激 光光 氬氣刀氬氣刀電電 刀刀 冷冷 凍凍 介入介入 治療治療微微 波波

2、經(jīng)氣管鏡介入治療方法軟鏡、硬鏡軟鏡、硬鏡引導(dǎo)下引導(dǎo)下7介入治療方法的選擇優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)操作簡便操作簡便不需全身麻醉不需全身麻醉缺點(diǎn)缺點(diǎn)大出血很難控制大出血很難控制操作效率低。操作效率低。可彎性可彎性支氣管鏡支氣管鏡8介入治療方法的選擇硬質(zhì)硬質(zhì)支氣管鏡支氣管鏡優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)吸引好、氣道控制好，可通過側(cè)孔進(jìn)行機(jī)械通氣吸引好、氣道控制好，可通過側(cè)孔進(jìn)行機(jī)械通氣孔徑大，如出現(xiàn)大出血，可通過器械，大孔徑吸引孔徑大，如出現(xiàn)大出血，可通過器械，大孔徑吸引 管，激光、電刀、氬氣刀進(jìn)行有效控制管，激光、電刀、氬氣刀進(jìn)行有效控制可插入軟鏡，雙吸引管并在機(jī)械通氣的同時(shí)插入介可插入軟鏡，雙吸引管并在機(jī)械通氣的同時(shí)插入介入器械，手

3、術(shù)視野清晰入器械，手術(shù)視野清晰可插入大活檢鉗進(jìn)行直接鉗取氣道腫瘤，同時(shí)可用可插入大活檢鉗進(jìn)行直接鉗取氣道腫瘤，同時(shí)可用硬鏡尖端斜面對(duì)腫瘤進(jìn)行直接剝離硬鏡尖端斜面對(duì)腫瘤進(jìn)行直接剝離缺點(diǎn)缺點(diǎn)方法復(fù)雜，技術(shù)要求高，需全身麻醉，需要麻醉醫(yī)師方法復(fù)雜，技術(shù)要求高，需全身麻醉，需要麻醉醫(yī)師配合，同時(shí)需在手術(shù)室進(jìn)行配合，同時(shí)需在手術(shù)室進(jìn)行9 聯(lián)合用支氣管鏡電刀氬氣刀冷凍氣管支架球囊擴(kuò)張10 聯(lián)合用支氣管鏡電刀氬氣刀冷凍氣管支架球囊擴(kuò)張11冷凍治療特點(diǎn)：降（升）溫迅速，操作簡便，易控制冷凍程度術(shù)中術(shù)后無出血，脫痂均勻，不刺激組織增生無炭化，絕大多數(shù)治療不需麻醉CO2作為制冷劑取材方便所有冷凍探針及管道均可高溫

4、高壓消毒12冷凍治療凍融：探頭放在組織表面或推進(jìn)組織內(nèi)，盡量產(chǎn)生最大冰球，持續(xù)冷凍1-3min，局部復(fù)溫，反復(fù)3-4周期，組織原位滅活。凍?。禾筋^周圍產(chǎn)生冰球，在冷凍狀態(tài)下取出粘附的組織。13冷凍治療適應(yīng)證：最為廣泛氣道良性狹窄再通（凍融）惡性腫瘤（凍融+凍取）組織活檢、壞死無及氣管異物取出、14特點(diǎn)：電凝深度可以控制（5mm），極少引起氣管穿孔。并發(fā)癥少，安全有效。與組織非接觸破壞。直噴、側(cè)噴、360環(huán)噴電極可選。氬等離子電凝術(shù)(氬氣刀APC)15適應(yīng)證： 絕大多數(shù)氣道內(nèi)腫瘤的消融。其它熱消融治療后局部滲血的止血。一些良性狹窄的輔助治療，需聯(lián)合冷凍。注意事項(xiàng)：治療過程中氧濃度不能過高。氬等離

5、子電凝術(shù)16可控制電凝深度的新型氬等離子電凝特點(diǎn)：自動(dòng)搜索病變組織三種電凝模式可選，電凝深度可控1.多種電極可選。氬等離子電凝術(shù)：新進(jìn)展17由圈套鋼絲、塑料套管和手柄組成。高頻電刀（電圈套器）18適應(yīng)癥：良性腫瘤，帶蒂腫瘤最合適。惡性腫瘤，寬基底突向管腔。高頻電刀19注意事項(xiàng)：患者不能接觸接地金屬。室內(nèi)不能有易燃易爆物品。心臟起搏器患者不宜使用。高頻電刀20近年新技術(shù)進(jìn)展：ERBE(ENDO-CUT)：預(yù)凝輸出，切凝交替，功率可調(diào)。高頻電刀21置入支架分類金屬支架： 被膜支架和裸支架。 永久支架和可回收支架。 特殊類型支架：封堵支架， 帶放射粒子支架。非金屬支架：國內(nèi)尚未生產(chǎn)。22支架置入適應(yīng)

6、癥嚴(yán)格掌握。外壓型狹窄。各種氣道壁瘺的封堵。局部管腔的封堵：難治性氣胸、胸膜瘺。惡性腫瘤的管腔重建。多發(fā)軟骨炎和氣管軟化。23支架置入禁忌癥良性疾病禁止放置不可回收支架。24支架置入并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥：心律失常，心跳驟停，窒息，出血。術(shù)后并發(fā)癥：近期：痰液潴留，支架移位，肉芽組織生長。遠(yuǎn)期：支架折斷或損壞，支架斷裂導(dǎo)致氣管斷裂，刺入血管等。25支架置入可回收支架帶膜Y型支架26球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)27球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)適應(yīng)癥良性氣道狹窄：結(jié)核性氣道狹窄，損傷后瘢痕狹窄，異物刺激引起增殖性狹窄，支架術(shù)后再狹窄。惡性氣道狹窄：較少使用，僅輔助應(yīng)用。28球囊選擇原則根據(jù)影像學(xué)材料判斷狹窄范圍和部位：選擇球囊直徑

7、不超過狹窄部位正常直徑。長度最好稍長于病變長度。初次擴(kuò)張選擇直徑稍細(xì)的球囊。29經(jīng)氣管鏡介入治療經(jīng)氣管鏡介入治療1、中心氣道狹窄的介入治療2、封堵器介入治療3、重癥哮喘的熱成形術(shù)30經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)31適應(yīng)證高分辨率CT（HR-CT）證實(shí)的高度非均質(zhì)性肺氣腫。肺功能檢查： FEV1%達(dá)預(yù)計(jì)值15%45% 殘氣量（RV）預(yù)計(jì)值（正常值）的1.8倍（180%pred） 肺總量（TLC）預(yù)計(jì)值（正常值）的1.2倍（120%pred） 6MWT140 m 靶肺葉與相鄰肺葉間無旁路通氣（Chartis評(píng)估）32Chartis肺評(píng)估系統(tǒng)技術(shù)原理球囊封閉靶支氣管后，氣流隨時(shí)間逐漸下降直至消失，說明靶肺葉旁

8、路通氣陰性（圖5），氣流隨時(shí)間無明顯變化，旁路通氣陽性（圖6）。33BVR: Spiration (4-7 mm diameter)34IBV Placement35 Spiration Endobronchial Valve36禁忌證1.伴支氣管鏡檢查禁忌證者2. 活動(dòng)性感染患者3. FEV1%占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)15%4. 一氧化碳彌散量（DLCO）預(yù)計(jì)值（正常值）的20%37難治性氣胸的介入治療38肺減容活瓣治療難治性氣胸39經(jīng)氣管鏡介入治療經(jīng)氣管鏡介入治療1、中心氣道狹窄的介入治療2、封堵器介入治療3、重癥哮喘的熱成形術(shù)40支氣管熱成形術(shù)41支氣管熱成形術(shù)目前適應(yīng)癥：ICS+LABA控制不佳的重度持續(xù)的重癥哮喘。42支氣管熱成形術(shù)設(shè)備：射頻能力控制器，一次性導(dǎo)管（籃網(wǎng)電極）。操作：預(yù)設(shè)穩(wěn)定65,治療10秒。一個(gè)部位結(jié)束，后移5mm后繼續(xù)上述治療導(dǎo)管43支氣管熱成形術(shù)操作注意事項(xiàng)：三個(gè)階段（間