外科性黃疸診斷和治療PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1外科性黃疸診斷和治療外科性黃疸診斷和治療內(nèi) 容第1頁/共85頁第2頁/共85頁第3頁/共85頁第4頁/共85頁第5頁/共85頁第6頁/共85頁衰老紅細(xì)衰老紅細(xì)胞胞單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)分單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)分解解血紅蛋白血紅蛋白(血紅素血紅素)膽綠素膽綠素 膽紅素膽紅素bilirubin血紅素血紅素加氧酶加氧酶膽綠膽綠素還素還原酶原酶第7頁/共85頁膽紅素的正常來源膽紅素的正常來源 每日生成膽紅素約每日生成膽紅素約200250mg 80%90%：衰老紅細(xì)胞衰老紅細(xì)胞在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 被破壞而來被破壞而來 10%20%：其他物質(zhì)（：其他物質(zhì)（“旁路性旁路性”膽紅素膽紅素，shu

2、nt bilirubin） - 骨髓內(nèi)血紅蛋白前質(zhì)骨髓內(nèi)血紅蛋白前質(zhì) - 過氧化氫酶過氧化氫酶 - 過氧化物酶過氧化物酶 - 細(xì)胞色素細(xì)胞色素 - 肌紅蛋白肌紅蛋白 第8頁/共85頁膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn)血漿膽紅素白蛋白血管與血清中的白蛋白結(jié)合，形成膽紅素-白蛋白復(fù)合物 Alb膽紅素第9頁/共85頁白蛋白白蛋白膽紅素-+膽紅素在肝內(nèi)的代謝膽紅素在肝內(nèi)的代謝肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官第10頁/共85頁膽紅素膽紅素-白蛋白白蛋白膽紅素在腸管中的變化膽紅素在腸管中的變化第11頁/共85頁第12頁/共85頁黃疸的分類：依發(fā)生部位黃疸的分類：依發(fā)生部位 第13頁/共85頁衰

3、老紅細(xì)胞破壞血紅蛋白200250mg“旁路性”膽紅素非衰老紅細(xì)胞來源15-30 mg非酯型膽紅素與血漿白與血漿白 蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合肝竇與白蛋白分離小膽管總膽管肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸Z蛋白蛋白Y蛋白蛋白高爾基氏體高爾基氏體微粒體內(nèi)多種酶微粒體內(nèi)多種酶UDGT毛細(xì)膽管酯化膽紅素酯化膽紅素光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)黃疸的分類黃疸的分類肝細(xì)胞肝細(xì)胞肝前性/溶血性黃疸肝后性/阻塞性黃疸肝內(nèi)/肝外阻塞性第14頁/共85頁第15頁/共85頁第16頁/共85頁第17頁/共85頁第18頁/共85頁第19頁/共85頁第20頁/共85頁第21頁/共85頁第22頁/共85頁第23頁/共85頁第24頁/共85頁第25頁/

4、共85頁黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷項(xiàng)目正常溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性項(xiàng)目正常溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶堿性磷酸酶堿性磷酸酶谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶谷氨?；D(zhuǎn)移酶尿膽紅素尿膽紅素尿膽原尿膽原血紅蛋白血紅蛋白第26頁/共85頁n顯升高顯升高n血清脂蛋白X升高第27頁/共85頁影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 imaging testB 超 檢 查 CT 掃掃 描描 磁共振成像磁共振成像 膽膽 管管 造造 影影診斷結(jié)石、占位性病變，提示梗阻的部位和病因 PTC、PTCDDSA內(nèi)鏡超聲ERCP第28頁/共85頁第29頁

5、/共85頁第30頁/共85頁第31頁/共85頁臨床癥狀 發(fā)熱與寒戰(zhàn) 消化道癥狀 腹痛 皮膚瘙癢 第32頁/共85頁第33頁/共85頁第34頁/共85頁第35頁/共85頁圖1 B超示總膽管擴(kuò)張（見光標(biāo)）Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80第36頁/共85頁Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80第37頁/共85頁圖2 MRCP示總膽管中膽石（箭頭）Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80第38頁/共85頁圖4 胰腺癌包繞腹腔神經(jīng)叢Briggs CD,

6、 et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80第39頁/共85頁圖5 a：MRCP示胰腺癌雙膽管擴(kuò)張 （膽總管：紅色箭頭；胰管：藍(lán)色箭頭） b：同一病人經(jīng)PTC并插入Wall支架Briggs CD, et al. Surgery, 2007, 25(2): 74-80第40頁/共85頁圖6 PTCBriggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80第41頁/共85頁圖7 MRCP示膽管癌在左肝內(nèi)擴(kuò)散Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80第42頁/共85頁圖8 對圖7病例行左肝切除及膽管重

7、建術(shù)Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80第43頁/共85頁圖3 雙管征（因胰腺管腺癌所致總膽管和胰腺管的瘺道） 注意：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張缺如（因肝門結(jié)節(jié)所致）Gilmore I, et al. Medicine, 2006, 35(1): 13-16第44頁/共85頁肝穿刺活檢肝穿刺活檢 liver biopsy確診肝內(nèi)膽汁淤積或肝實(shí)質(zhì)病變 第45頁/共85頁第46頁/共85頁超聲檢查超聲檢查膽管擴(kuò)張膽管擴(kuò)張膽管不擴(kuò)張膽管不擴(kuò)張CT、MRCP、ERCP、PTC根據(jù)臨床資料根據(jù)臨床資料膽管疾病膽管疾病？肝內(nèi)淤膽肝內(nèi)淤膽？MRCP/ERCP肝活檢肝活檢

8、結(jié)石結(jié)石胰腺或壺腹胰腺或壺腹部腫瘤部腫瘤圖 膽汁淤積的診斷步驟第47頁/共85頁膽管結(jié)石膽管結(jié)石癌腫癌腫 藥物所致膽汁淤積藥物所致膽汁淤積病史病史消化不良，消化不良，膽絞痛膽絞痛無無 藥物史藥物史（常（常半年）半年）疼痛疼痛絞痛（上腹到腹部）絞痛（上腹到腹部）亦可無痛亦可無痛上腹到腹部（持續(xù)）上腹到腹部（持續(xù)）亦可無痛亦可無痛 無無體重減輕體重減輕輕度輕度明顯明顯 輕度輕度皮膚瘙癢皮膚瘙癢+ + 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血清血清TB50-150穩(wěn)定上升穩(wěn)定上升200 可變可變尿膽元尿膽元+- 早期早期(-)ALP33 3AST5 5 5 WBC/正常正常(N )/正常正常 正常正常B超超膽管結(jié)石膽

9、管結(jié)石+膽管擴(kuò)張膽管擴(kuò)張膽管擴(kuò)張膽管擴(kuò)張+腫塊腫塊/瘺道瘺道 正常正常Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80第48頁/共85頁第49頁/共85頁第50頁/共85頁第51頁/共85頁第52頁/共85頁第53頁/共85頁第54頁/共85頁第55頁/共85頁第56頁/共85頁第57頁/共85頁第58頁/共85頁第59頁/共85頁第60頁/共85頁第61頁/共85頁第62頁/共85頁第63頁/共85頁肝門部膽管癌手術(shù)第64頁/共85頁肝門部膽管癌手術(shù)第65頁/共85頁第66頁/共85頁第67頁/共85頁第68頁/共85頁第69頁/共85頁第70頁/共85頁第71頁/共85頁第72頁/共85頁第73頁/共