敗血癥寒冷損傷綜合征

1、病因及發(fā)病機理： 一、病原菌：細菌、霉菌、病毒 國內(nèi)：葡萄球菌占首位，大腸桿菌次之。 機會致病菌（表葡、克雷伯、綠膿桿菌、腸桿菌、不動桿菌 等）、厭氧菌、復(fù)合菌感染、空腸彎曲菌、幽門螺桿菌及耐藥菌株增加。 國外：B組鏈球菌（GBS)為主要致病菌。二、免疫功能低下1、特異性免疫功能低下體液免疫IgG：可經(jīng)胎盤而獲得，故極少出麻，患白喉 等。但IgG含量與胎齡成正比。IgM：不能通過胎盤，故易患G桿菌感染。IgA：不能通過胎盤,可從初乳中獲得一些SIgA。 細胞免疫 T細胞和B細胞功能不足，淋巴因子,干擾素，巨噬細胞和自然殺傷細胞 非特異免疫功能低下（1）屏障功能差 皮膚、粘膜、臍帶的屏障功能差：

2、 皮膚角化不良，易損傷； 粘膜嬌嫩，通透性高; 呼吸道纖毛運動弱； 消化道腺體功能不全，胃酸少； 臍部壞死組織有利于細菌生長，臍殘端是開 放性“窗口” ，距門脈最近. 淋巴結(jié)發(fā)育不全，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)局限屏 障功能不良，一旦細菌入血，易擴散形 成敗血癥。 血腦屏障功能不全，50%敗血癥合并化腦 （2）白介素、干擾素、腫瘤細胞壞死因子等細 胞因子的能力低下，早產(chǎn)兒更明顯三、感染途徑：與其他年齡組不同 產(chǎn)前感染：經(jīng)胎盤血行感染，以病毒為主產(chǎn)時感染：上行性感染或直接感染 產(chǎn)后感染：最常見(占50%)最重要的途徑，以細菌為主 皮膚、粘膜(口腔、球結(jié)膜、中耳、消化道、吸道、女嬰外陰粘膜)、臍帶。 使用霧化器

3、、呼吸機、吸痰器、曖箱、各種導管、插管、醫(yī)務(wù)人員雙手造成醫(yī)源性感染。 臨床表現(xiàn) 一、兩種類型 早發(fā)型：出生7天內(nèi)，產(chǎn)前或產(chǎn)時感染，G-桿菌 為主,呈多器官暴發(fā)型表現(xiàn)，死亡率 15-50% 晚發(fā)型：出生7天后，多為產(chǎn)后感染，金葡菌及 綠膿桿菌多見，死亡率10-20%二、新生兒敗血癥癥狀 早期不典型為其最大特點 多表現(xiàn)為“五不”：不吃，不哭，不動，體溫不升，面色不好（或反應(yīng)不好）。 有以下表現(xiàn)提示敗血癥的可能：1、黃疸： 輕：似生理性黃疸(條件致病菌所致) 重：早期高間膽膽紅素腦病 晚期高直膽膽汁瘀積(嬰兒肝炎)2、皮膚：蜂窩織炎、膿腫、瘀點、紅斑、 嚴重者有出血傾向3、休克：毛細血管再充盈時間3

4、秒，尿少 或無尿，硬腫癥。4、其他：喂養(yǎng)困難，呼吸不規(guī)則，易合并化 腦、深部膿瘍、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎實驗室檢查 一、病原菌檢查 1、細菌培養(yǎng) 血普通菌培養(yǎng)：在用抗生素前于不同部位取 標本送檢。易污染，陽性率低(10%)。 血L菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng) 組織及體液培養(yǎng)；腦脊液、尿、皮膚表面、 臍部、胃液、咽試子、外耳道分泌物。 2、直接涂片找細菌：白細胞層、腦脊液、深部 膿瘍或胸腹水做直接涂片染色，快速。 3、檢測細菌抗原 特異性強,快速,先進,值得推廣。 4、分子生物學檢測 細菌質(zhì)粒DNA分析，DNA探針，PCR及16rRNA技術(shù)鑒 別菌種。 二、非特異性檢查 WBC20 109/L，伴桿 狀粒細

5、胞/中性粒細胞比值0.2， ESR，CRP(+) 治療：1、抗生素療法： 對早產(chǎn)兒、具有多種高危因素，臨床提示感染者，不需等待細菌培養(yǎng)可先用藥。 病原菌未明：耐酶青霉素丁胺卡那霉素 嚴重感染者：三代頭孢（頭孢氨噻肟、頭孢 三嗪）或泰能 厭氧菌首選甲硝唑 綠膿桿菌首選頭孢他定 葡萄球菌選萬古霉素用法：靜脈用藥，連用714天，有并發(fā)癥用3 4周，用3天無效改藥，或據(jù)藥敏試驗 結(jié)果調(diào)整用藥。原則：早期、足量、足療程、靜脈用藥、聯(lián)合 用藥,注意毒副作用2、支持療法、保暖，給氧，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、輸血、血漿、粒細胞、換血、IVIG 、細胞因子調(diào)節(jié)療法：白細胞介素(IL) 集落刺激因子、腫瘤壞死因子、干擾

6、素發(fā)病率：34，重癥的病死率6080%， 本病只發(fā)生在新生兒期。臨床特點為低體溫、皮膚硬腫，多器官功能損傷。臨終前伴多器官功能衰竭：休克、心衰、DIC、肺出血、腎衰。新生兒寒冷損傷綜合癥（Neonatal cold injure Syndrome） 病因和病理生理：外因：寒冷、缺氧、感染內(nèi)因：早產(chǎn)、低體重、棕色脂肪產(chǎn)熱易受抑制 新生兒皮下脂肪以飽和脂肪為主，熔點高, 易凝固。發(fā)病機制目前仍不十分清楚，病理生理基礎(chǔ)為低體溫DIC 新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟 產(chǎn)熱 散熱：體表面積相對地大早產(chǎn) 28周 皮下脂肪層薄 低體重 以棕色脂肪產(chǎn)熱為主 體表毛細血管豐富160g/kg 姿勢（伸展狀） 耗氧量大

7、寒冷 酸中毒 （窒息缺氧） 臨床表現(xiàn)：起 ?。?/5在寒冷季節(jié)發(fā)病，4/5發(fā)生在早產(chǎn)、 低體重兒，4/5在生后一周內(nèi)發(fā)病，以五不為主訴：不吃、不哭、不動、體溫不升、 面色不好。低 體 溫：輕型：3531 ；重型：30 早期（輕型）：腋肛溫差為正值，說 明棕色脂肪產(chǎn)熱良好 晚期（重型）：腋肛溫差為負值，說 明棕色脂肪產(chǎn)熱耗竭硬腫：皮脂硬化及水腫。其特點：硬、亮、冷、 腫、色暗紅、壓之有輕度凹陷。硬腫發(fā)生的順序：對稱性，小腿大腿外側(cè) 整個下肢臀部面頰上 肢全身硬腫面積的計算：頭頸部20%，雙上肢18%，前 胸及腹部14%，臀部8%，雙 下肢26%，背及腰骶部14%。 輕：50%多器官功能損害：早期

8、心音低鈍，心率緩慢，微循 環(huán)障礙。嚴重時休克、DIC、肺 出血、急性腎衰等多臟器功能衰 竭（MOF）。新生兒寒冷損傷綜合癥的病情分度 體溫（） 硬腫范圍 器官功能改變 分度 （%） 肛溫 腋-肛溫差 輕 35 正值 20 無明顯改變 中 35 0或正值 25-50 不吃、不哭、 反應(yīng)差及心率慢等 重 50 休克、DIC、肺出 或30 血及急性腎衰竭等 實驗室檢查：DIC篩查試驗：血小板計數(shù)、凝血時 間、凝血酶原時間、纖維蛋白原、 凝血酶時間預(yù) 防：避免早產(chǎn)、低體重、初生頭幾個小 時的保溫很重要，產(chǎn)房溫度24， 新生兒轉(zhuǎn)運時的保溫。生后24小時 內(nèi)盡量不洗澡。 1、復(fù)溫輕中度患兒：T 3531

9、腋肛溫差為正值 612小時 T36 箱溫為適中溫度 箱溫為適中溫度重度患兒：T30 腋肛溫差為負值 1224小時 T36 箱溫比T高12 箱溫為適中溫度在寒冷季節(jié)要注意提高環(huán)境溫度。 治 療：2 2、保證熱卡及水分供應(yīng)：、保證熱卡及水分供應(yīng)： 通過加速新陳代謝恢復(fù)體溫通過加速新陳代謝恢復(fù)體溫 熱卡熱卡 水水分分體溫不升時體溫不升時 50kcal/kg.d 1kcal50kcal/kg.d 1kcal1ml1ml體溫上升后體溫上升后 100 100120kcal120kcalkg.dkg.d 口服口服鼻飼胃腸外營養(yǎng)3、糾酸、擴容、防治DIC 5%NaHCO3、血漿、輸血、2:1液 血管活性藥物：

10、多巴胺、酚妥拉明 肝素的早期應(yīng)用： 肺出血：早期用人工呼吸機 腎衰：速尿、血透、換血二、新生兒敗血癥癥狀 早期不典型為其最大特點 多表現(xiàn)為“五不”：不吃，不哭，不動，體溫不升，面色不好（或反應(yīng)不好）。 有以下表現(xiàn)提示敗血癥的可能：1、黃疸： 輕：似生理性黃疸(條件致病菌所致) 重：早期高間膽膽紅素腦病 晚期高直膽膽汁瘀積(嬰兒肝炎)2、皮膚：蜂窩織炎、膿腫、瘀點、紅斑、 嚴重者有出血傾向3、休克：毛細血管再充盈時間3秒，尿少 或無尿，硬腫癥。4、其他：喂養(yǎng)困難，呼吸不規(guī)則，易合并化 腦、深部膿瘍、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎新生兒寒冷損傷綜合癥的病情分度 體溫（） 硬腫范圍 器官功能改變 分度 （%） 肛溫 腋-肛溫差 輕 35 正值 20 無明顯改變 中 35 0或正值 25-