心血管病圍介入治療期的護理

1、心血管病圍介入治療期心血管病圍介入治療期的護理的護理固原市醫(yī)院心內科固原市醫(yī)院心內科 劉曉玲劉曉玲 馬文娟馬文娟一一. . 概述概述一、介入治療術前護理常規(guī)二、介人治療術中護理管理三、介入治療術后護理常規(guī)護理評估護理措施麻醉方法的選擇 準備工作 術中監(jiān)護 術中護理常規(guī) 四、并發(fā)癥的觀察與護理五、預防感染六、健康教育 、 概述：概述：心血管介入治療是近心血管介入治療是近20302030年來發(fā)年來發(fā)起來的一種新的治療方法，它是利用起來的一種新的治療方法，它是利用現(xiàn)代高科技手段進行的一種微創(chuàng)性治現(xiàn)代高科技手段進行的一種微創(chuàng)性治療，在醫(yī)學影像設備的引導下通過特療，在醫(yī)學影像設備的引導下通過特別的介入治

2、療精密器械對體內的病變別的介入治療精密器械對體內的病變進行診斷和局部治療。進行診斷和局部治療。圍介入治療期是指以介入治療為中心，從確定手術日起到與這次手術有關的治療基本結束為止的一段時間。它包括著介入治療前、中、后三個階段的處理。目前將這三個階段的處理貫穿起來作為一個整體，使患者能夠獲得一個最佳的手術治療效果，有別于以往習稱的手術準備與手術后處理的單獨概念。介入治療技術的應用范疇日益擴大，雖然它方便、簡捷、安全、治愈率高，但也是一種創(chuàng)傷性檢查和治療，存在各種醫(yī)療風險，通過圍介入治療期的護理，使患者增加對疾病及創(chuàng)傷的耐受性，有助于患者以最佳的身心狀態(tài)接受治療，預防或減少介入治療術后并發(fā)癥的發(fā)生，

3、促進患者早日康復。一、介入治療術前護理常規(guī)一、介入治療術前護理常規(guī)(一)護理評估1一般資料性別、年齡、職業(yè)、體重、過敏史、家族史、生育史等。2健康史包括本次發(fā)病的誘因、主訴、病情摘要、癥狀和體征；有無伴隨其他系統(tǒng)疾病，如心腦血管系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等疾病。3介入治療術的耐受性(1)耐受良好：全身情況良好，重要臟器無器質性病變，介人治療對全身影響較小，稍做準備便可接受治療。(2)耐受不良：全身情況差，所患疾病對全身影響明顯，或重要臟器有器質性病變，功能瀕臨或已失代償，需要經(jīng)積極、全面的準備方可接受治療。4心理狀況 心、腦血管疾病往往起病急驟，患者缺乏心理準備，對介入治療的擔心和其他嚴重不適以及功能障

4、礙，使患者的心理矛盾突出，因此，介入治療前護士應全面評估患者的心理狀態(tài)，同時提高患者家屬對疾病的認識，得到患者家庭的支持也是至關重要的。(二)護理措施1心理護理 護士應熱情接待患者人院，根據(jù)其性別、年齡、職業(yè)、文化程度、性格、宗教信仰等個體特點，用通俗易懂的語言解釋疾病及介入治療的必要性和重要性，介紹術前準備、術中配合、術后注意點及介入治療的相對安全性和技術的可行性。消除患者對介入治療的緊張心理，以配合醫(yī)師成功地實施手術。2.營養(yǎng)支持 術前增加營養(yǎng)可以改善患者的貧血狀況，提高機體的抵抗力和耐受力，保證介入治療的順利進行，指導患者進食高蛋白、高熱能、高維生素、低脂肪，以及易消化的食物，如新鮮牛奶

5、、豆?jié){、水果、雞蛋等。3.疼痛的護理 需要行介入治療的晚期腫瘤、血栓形成、急性出血等的患者，都有不同程度的疼痛癥狀。護士應評估疼痛的病因、誘因、性質、部位、持續(xù)時間，動態(tài)觀察疼痛的變化，做 好疼痛評估工作，可在介入治療前6lOh使用芬太尼透皮貼劑，預防術后疼痛的發(fā)生。疼痛發(fā)生時，做好相應的護理，如協(xié)助患者取舒適臥位，指導患者使用放松技巧，如搓擦、按摩、緩慢 有節(jié)奏的呼吸、分散注意力等。必要時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛藥，如美施康定、布桂嗪(強痛定)，嗎啡、哌替啶(度冷丁)等，定時做好疼痛評估。4術前常規(guī)準備(1)輔助檢查：術前協(xié)助做好各項常規(guī)檢查，如血常規(guī)，大、小便常規(guī)，胸片，心電圖，B超，HIV，HCV

6、，三抗，梅毒血清抗體，CT及磁共振等，重點是肝功能、腎功能及凝血功能檢查。(2)藥物過敏試驗：術前應根據(jù)醫(yī)囑做好碘劑過敏試驗，并認真記錄，皮試前護士應了解患者有無誘發(fā)碘過敏反應的危險因素，注意碘過敏試驗應該選用同種、同批號的對比劑(如歐乃派克、優(yōu)維顯、安射力等)1ml靜脈注射。(3)皮膚準備：患者于術前l(fā)d沐浴，更換清潔衣服，然后根據(jù)穿刺部位做相應的皮膚準備，最常用的穿刺部位為腹股溝區(qū)，應進行雙側腹般溝區(qū)及會陰部備皮，并檢查穿刺部位皮膚有無感染、破損等。其他部位的皮膚準備，根據(jù)疾病所采取的介入治療要求準備。并注意穿刺側足背動脈搏動情況，以便于術中及術后作對照。(4)胃腸道準備：介入治療前l(fā)d給

7、予易消化飲食，術前4h禁飲食，如果采用全麻，需要從術前l(fā)d晚20：00后禁食、禁水，以防止在麻醉或手術過程中出現(xiàn)嘔吐發(fā)生誤吸。(5)術前訓練患者床上排便：以免術后臥床、患者不習慣床上排便而造成尿潴留。對于手術時問長及患有泌尿生殖系統(tǒng)疾病的患者應留置導尿管，以獲得清晰的造影圖像，同時以免術中膀胱過度充盈致患者煩躁影響操作或因患者尿失禁而污染手術臺。(6)術前一般準備：術前測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，如果體溫超過375或血壓升高，應通知醫(yī)生做好相應的處理。術前協(xié)助測量患者身高、體重。以備術中計算用藥劑量。根據(jù)患者病情術前遵醫(yī)囑給予抗生素治療，以預防感染。術前晚按醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜藥保證患者睡眠。

8、術前30min遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，如地西泮10mg肌內注射。進導管室前患者應排空大、小便。去除帶有金屬物品的上農(nóng)和內衣。(7)術前物品準備：備好術中可能使用的器械、材料與藥品，并檢查監(jiān)護及搶救設備，使之呈備用狀態(tài)，如心電監(jiān)護儀、氧氣、吸引器、除顫器、氣管插管。(8)認真填寫介入治療術前護理記錄單。二、介人治療術中護理管理1. 麻醉方法的選擇冠狀動脈造影、射頻消融、起搏器安置等均選擇局部麻醉。2準備工作(1)設定合理的導管室溫度和相對濕度。導管室溫度應保持在2224C，相對濕度保持在5565，低于50應糾正，以免影響手術患者的散熱和靜電蓄積。(2)在有噪聲檢測的條件下，將噪聲高限設置在90dB。高

9、于90dB的各種環(huán)境容易使工作人員思想分散，工作差錯率大大提高。(3)檢查各種醫(yī)療儀器的放置情況，做到每個手術臺有單獨集中的電源插座板；麻醉機、除顫機也有單獨的插座板；避免儀器、電纜、導線扭曲、打結或被重物擠壓而發(fā)生漏電事故。(4)逐一檢查儀器的良好絕緣和可靠接地情況，尤其是對那些可能同時使用的儀器，如有創(chuàng)血壓計、除顫機等。3 術中監(jiān)護(1)心率和心律的監(jiān)測在各種介入檢查、治療過程中，常規(guī)行心電、血壓監(jiān)測，同時備臨時起搏器，除顫器應呈備用狀態(tài)，為心肺復蘇爭取時間。由于導管對心肌和冠狀動脈的刺激、對比劑注射過多或使用離子型對比劑、導管嵌頓在冠狀動脈內等因素，均可導致心律失常，因此，應加強心率、心

10、律的監(jiān)測。常用多導生理儀進行監(jiān)測，將電極安放在肢體及胸前相應的部位上，可觀察各種心律失常。對患者出現(xiàn)的各種心律失常應及時報告醫(yī)師，根據(jù)具體情況做相應的處理。(2)動脈壓力監(jiān)測在心臟疾病介入術中常用。通過股動脈、橈動脈直接穿刺，連接壓力換能器，然后與監(jiān)護儀壓力傳感器相連，顯示收縮壓、舒張壓、平均壓、動脈壓的波形。動脈壓力監(jiān)測在冠狀動脈疾病介人術中多指冠狀動脈壓力口的監(jiān)測。術中壓力突然升高而壓力波形示動脈壓波形時，應給予患者舌下含化降壓藥，待壓力恢復正常后再進行操作；若壓力突然降低，可能與導管插入過深、冠狀動脈開口或起始處病變造成的導管嵌頓有關，回撤導管后壓力仍不恢復，應及時給予升壓藥，如多巴胺、

11、間羥胺(阿拉明)，并做好搶救準備。(3)血氧飽和度監(jiān)測血氧飽和度是指氧和血紅蛋白的結合程度，即血紅蛋白含氧的百分數(shù)。正常范圍為9697，反映機體的呼吸功能狀態(tài)及缺氧程度。在介入術中，全麻患者或發(fā)生休克、嚴重心律失常等的患者易發(fā)生低氧血癥，故護理中應加強血氧飽和度的監(jiān)測，有利于指導給氧治療。同時，注意患者的皮膚溫度、指甲顏色、指套松緊等變化。(4)介入治療中急救 由于疾病本身引起的臟器功能損害、操作技術引起的不良反應、疼痛、藥物過敏反應等因素，均可引起患者的呼吸、循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)意外，甚至心跳呼吸驟停。因此，應密切注意患者心電監(jiān)護及生命體征的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)師反映，一經(jīng)確定心搏或(和)呼

12、吸停止，應迅速進行以下有效搶救措施，挽救患者的生命。 保持呼吸道通暢：清除口腔內異物，如義齒、嘔吐物，托起下頜。 人工呼吸：多采用口對口(鼻)人工呼吸法，有條件時應立即改行氣管插管，采用呼吸器或呼吸機輔助呼吸。 人工循環(huán)：行胸外按壓，單人操作，人工呼吸與胸外按壓的次數(shù)比為2：15；雙人操作的次數(shù)比為1：5。 電除顫：后期復蘇時，室顫應以效果肯定的電除顫(非同步)治療為主。電除顫的指征為心肌氧合良好，無嚴重酸中毒，心電圖顯示為粗顫。成人胸外除顫電能為200J，小兒為2Jkg，首次除顫未恢復節(jié)律心跳者，應繼續(xù)施行心臟按壓和人工呼吸，準備再次除顫，電量可適量加至300400J。 起搏：對嚴重心動過緩

13、、房室傳導阻滯的患者突發(fā)心跳停止，經(jīng)復蘇心跳恢復但難以維持者，可考慮放置起搏器。 復蘇藥物：用藥途徑以靜脈用藥為主，也可術者在臺上動脈導管給藥。腎上腺素是首選的常用藥，每次0.5lml，為心臟正性肌力藥物，可使室顫由細顫變?yōu)榇诸?，易于電除顫成功；室性心律失?？伸o脈注射利多卡因治療，根據(jù)病情使用阿托品、尼可剎米、洛貝林、二甲弗林(回蘇靈)、多巴胺、問羥胺(阿拉明)、碳酸氫鈉等藥物。 護理：在搶救患者的過程中，護士應密切觀察患者的生命體征、意識、瞳孔、尿量的變化，并認真記錄。維持靜脈通路，保持有效循環(huán)血容量。嚴格按醫(yī)囑給藥，用藥劑量、途徑、時間要準確。在搶救患者的同時遵醫(yī)囑進行血氣分析、電解質監(jiān)測

14、，以指導用藥。做好患者家屬的安慰、解釋工作，及時向患者家屬通報患者的病情及搶救經(jīng)過，以取得患者家屬的配合，提高搶救成功率。4.術中護理常規(guī)術中護士的正確配合是保證手術順利進行的重要環(huán)節(jié)，及時的物品傳遞可縮短介入治療手術的時間；認真細致的病情觀察和正確地實施監(jiān)護手段，可及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，以便做出預見性處理，減少各種不良反應及并發(fā)癥的發(fā)生，提高介入治療的成功率。因此，導管室護士在術中應配合醫(yī)師做好以下工作，填寫介入治療術中護理記錄單，如是全麻患者還需要完整填寫介入治療全麻患者護理記錄單。（1）患者的體位協(xié)助患者平臥于介人手術臺上，雙手自然放置于床邊，用支架承托患者輸液側手臂，告知患者術中制動

15、的重要性，避免導管脫出和影響熒光屏圖像監(jiān)視而影響手術的進行。對術中躁動不能配合者給予約束或全麻。術中還應根據(jù)介入手術的要求指導患者更換體位或姿勢，不論哪種姿勢都應注意保持呼吸道通暢。（2）準確傳遞術中所需物品和藥物 使用前再次檢查物品材料的名稱、型號、性能和有效期，確保完好無損。術中所用藥物護士必須再復述一遍藥名、劑量、用法，正確無誤后方可應用，并將安瓿保留再次核對。（3）密切觀察患者的病情變化，及時預防和處理并發(fā)癥 監(jiān)測患者生命體征、尿量、神志的變化：最好使用心電監(jiān)護(注意電極一般選擇貼在前額、肩和臀部，以免影響透視圖像)，注意心率、心律、血壓的變化。觀察患者有無胸悶、憋氣、呼吸困難，警惕心

16、血管并發(fā)癥的發(fā)生。由于導管和高壓注射對比劑對心臟的機械刺激，易發(fā)生一過性心律失常、嚴重的心律失常以及對比劑滲透性利尿而致低血壓。因此，應加強監(jiān)護，一旦發(fā)生應對癥處理，解除機械性刺激后心律失常仍未恢復正常者，應及時應用抗心律失常藥物和開放靜脈通道輸液、輸血及應用升壓藥，術中急救患者需要填寫介入治療搶救記錄單。 低氧血癥的觀察與護理：對全麻者、&JL、有肺部疾患者，術中應注意保持呼吸道通暢，預防舌后墜及分泌物、嘔吐物堵塞呼吸道而影響肺通氣量。給予面罩吸氧，加強血氧飽和度的監(jiān)測，預防低氧血癥的發(fā)生。 下肢血液循環(huán)的觀察與護理：術中由于導管、導絲的刺激及患者精神緊張等，易發(fā)生血管痙攣，處于高凝

17、狀態(tài)及未達到肝素化的患者易發(fā)生血栓形成或栓子脫落。因此，術中護士應定時觸摸患者的足背動脈搏動是否良好，觀察穿刺側肢體的皮膚顏色、溫度、感覺、運動等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進行處理。對比劑過敏反應的觀察與護理：盡管目前非離子型對比劑的應用較廣泛，但在血管內介入治療中，對比劑過敏仍是過敏反應最常見的原因，尤其是在注入對比劑后及患者本身存在過敏的高危因素時易發(fā)生。發(fā)現(xiàn)患者面色潮紅、惡心、嘔吐、頭痛、血壓下降、呼吸困難、驚厥、休克和昏迷時，應考慮發(fā)生過敏反應。重度過敏反應可危及患者的生命，應引起護士的高度重視。三、介入治療術后護理常規(guī)三、介入治療術后護理常規(guī)1術后交接班 由導管室護士將患者護送至病房，如

18、為全麻患者，術后在導管室蘇醒，待生命體征平穩(wěn)后由麻醉師和導管室護士共同將患者送回，同時做好書面的交接班工作。2體位與休息 根據(jù)疾病性質、患者的全身狀況及麻醉方式，選擇利于患者康復及舒適的體位。全身麻醉未清醒者應取平臥位，頭偏向一側，避免口腔分泌物或嘔吐物誤吸入呼吸道。全身麻醉清醒后及局部麻醉者可取仰臥位，抬高頭部。動脈穿刺者穿刺側下肢伸直并制動12h，靜脈穿刺者下肢伸直并制動68h，以利于血管穿刺點收縮閉合，保持血流通暢，防止 血栓形成。肢體制動解除后可左右旋轉或取健側臥位。因患者處于強迫體位時間過長，將產(chǎn)生精神高度緊張，導致較嚴重的不適感。為減輕患者的痛苦，護士應指導患者翻身，翻身方法是：患

19、者用手緊壓穿刺處向健側轉動體位，避免屈膝、屈髖。術后需要抗凝治療的患者，24h后可下床活動，一般造影者12h可下床，如果使用Angioseal血管封堵器或縫合器者，4h可下床活動，所有行介入治療者均應該盡量避免做下蹲及增加腹壓的動作。3.穿刺部位的觀察及護理 介入治療結束后，應壓迫穿刺點1520min后加壓包扎，用lkg的沙袋壓迫穿刺部位，動脈穿刺者壓迫6h，靜脈穿刺者壓迫24h，注意沙袋不能移位。避免劇烈咳嗽、打噴嚏和用力排大便，以免腹壓驟增而導致穿刺點出血。密切觀察穿刺部位有無滲血、出血及皮下血腫形成，如有滲出及時更換敷料，保持穿刺部位敷料干燥，防止感染。4. 術后30min即可進食、進水

20、，并囑患者多飲水，以利于對比劑排出。測血壓l30min，連續(xù)6次，待血壓平穩(wěn)后停測，觀察傷口有無滲血、滲液，觀察穿刺側下肢血循環(huán)情況密切觀察足背動脈搏動是否減弱或消失、皮膚色澤是否蒼白及溫度是否下降、毛細血管充盈時間是否延長、穿刺側下肢有無疼痛和感覺障礙。觀察足背動脈3060s次，雙足同時觸摸，以便對照。血栓形成多在術后13h內出現(xiàn)癥狀，所以，術后24h要做好觀察記錄。若趾端蒼白、小腿疼痛劇烈、皮溫下降、感覺遲鈍，則提示有股動脈血栓形成的可能，應及時通知醫(yī)師進行相應的處理。告知患者絕對臥床24h、肢體制動12h，沙袋壓迫的時間為68h。5.生命體征的觀察 介入治療結束后將患者送回病房，部分患者

21、進入CCU進行監(jiān)護，根據(jù)患者病情及介入治療術的不同，隨時監(jiān)測患者的心率、心律、血氧飽和度、血壓及呼吸變化，大部分行栓塞術患者術后均有不同程度的發(fā)熱，體溫在37.538.5 護士應定時測量體溫，并鼓勵患者多飲水，以加速腎臟對對比劑、化療藥物及毒素的排泄。對高熱患者應及時查找原因，警惕并發(fā)癥的發(fā)生，并給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予抗生素治療。對因顱內疾病行介入治療的患者，還應注意觀察患者的意識、瞳孔、語言及肢體活動變化，觀察有無腦水腫、腦出血等情況的發(fā)生。對行溶栓術后的患者應密切觀察有無出血傾向，警惕內出血的發(fā)生。四并發(fā)癥的觀察與護理四并發(fā)癥的觀察與護理心律失常心律失常心肌梗死心肌梗死栓塞并發(fā)癥栓塞并發(fā)

22、癥死亡死亡對比劑反應對比劑反應穿刺局部并發(fā)癥穿刺局部并發(fā)癥 拔除股動脈鞘管時并發(fā)癥拔除股動脈鞘管時并發(fā)癥 心律失常：常見有心動過緩、P R問期傳導延長、房室傳導阻滯、多發(fā)性室性期前收縮，嚴重者可發(fā)生室性心動過速和心室顫動。緩慢性心律失常大多是因為對比劑影響，可經(jīng)患者用力咳嗽后緩解，個別嚴重者可靜脈注射阿托品，若仍不能恢復則應立即行臨時人工起搏。也可因導管堵塞冠脈口造成急性缺血引起室性心動過速或室顫，一旦發(fā)生，立即將導管撤出，進行胸外按壓并立即進行電除顫。心肌梗死：常見原因導管或對比劑刺激引起冠狀動脈痙攣；導管損傷冠狀動脈口引起內膜撕裂，甚至血管急性閉塞；栓塞，可為血栓栓塞或氣體栓塞，多由導管頭

23、或導絲帶人或困排氣不當，將氣泡注入冠狀動脈內。應術前肝素化，所有連接管道應嚴格排除所有氣泡，導管操作務必輕柔，盡量減少不必要的動作，嚴密監(jiān)測動脈壓力和心電圖變化。如果心肌梗死發(fā)生在術中，應盡快明確原因，給予硝酸甘油或硝苯地平治療以解除冠狀動脈痙攣，行冠狀動脈內溶栓治療或急診介入性治療、冠狀動脈旁路移植(搭橋術)。栓塞并發(fā)癥：栓子來自導管或導絲表面形成的血栓、園操作不慎所致脫落的動脈粥樣斑塊、注入氣泡等?？稍斐赡X血管栓塞、腎動脈或腸系膜動脈栓塞、下肢動脈栓塞。一旦發(fā)生應積極治療，包括應用血管擴張藥和溶栓治療等。死亡：因冠狀動脈造影而致死的人數(shù)，隨經(jīng)驗積累和設備改進已明顯減少。對比劑反應：常見反應有皮膚反應：皮膚潮紅、蒼白、出汗、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等；神經(jīng)系統(tǒng)反應：頭痛，頭暈，肌肉抽搐，失明，失語，偏癱，大、小便失禁等，嚴重者可昏迷；呼吸系統(tǒng)反應：打噴嚏、