高血壓病診治進(jìn)展

1、高血壓病診治進(jìn)展高血壓病診治進(jìn)展高高 血血 壓壓 全國(guó)有高血壓患者1.6億. 高血壓的知曉率.治療率.控制率都很低. 農(nóng)村的相應(yīng)各率明顯低于城市,男性低于女性. 2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)和健康調(diào)查結(jié)果顯示,我國(guó)高血壓患病率達(dá)18.8%,與1991年相比,患病率增長(zhǎng)31%.高高 血血 壓壓定義 是以體循環(huán)壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 是最常見(jiàn)的心血管疾病一.心血管系統(tǒng)構(gòu)成及功能 二.腎臟功能及在心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)中的作用 三.神經(jīng)系統(tǒng)功能、構(gòu)成及在心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)中的作用 四.內(nèi)分泌系統(tǒng)在心血管調(diào)節(jié)中的作用心血管系統(tǒng)構(gòu)成及功能心臟結(jié)構(gòu)房間隔心房三尖瓣二尖瓣心室室間隔心血管系統(tǒng)構(gòu)成及功能循環(huán)系統(tǒng)Deoxyge

2、nated bloodOxygenated bloodCirculation (schematic)Pulmonary circulation (to and from the lungs)Systemic circulation (to and from the body)心血管系統(tǒng)構(gòu)成及功能動(dòng)脈分類q大動(dòng)脈構(gòu)成：直徑10mm，含有大量彈性纖維，如主動(dòng)脈，肺動(dòng)脈，頸總動(dòng)脈等l內(nèi)膜：內(nèi)皮，內(nèi)皮下層，內(nèi)彈性膜l中膜：在正常情況下，具有收縮能力的成分，在病理情況下可以鈣化，失去彈性、收縮舒張能力，即動(dòng)脈硬化l外膜q中動(dòng)脈構(gòu)成：特點(diǎn)為中膜內(nèi)含有大量的平滑肌q小動(dòng)脈構(gòu)成：1mm壁/腔之比為1 : 2q

3、終末微動(dòng)脈中間微動(dòng)脈：存在毛細(xì)血管前括約肌，其收縮可調(diào)節(jié)血流量，它對(duì)血管活性物質(zhì)(如CA，AII等)敏感心血管系統(tǒng)構(gòu)成及功能外周阻力與血壓q外周阻力會(huì)直接影響血壓，而外周阻力主要是外周阻力會(huì)直接影響血壓，而外周阻力主要是由小動(dòng)脈的收縮而產(chǎn)生的由小動(dòng)脈的收縮而產(chǎn)生的q因?yàn)?，小?dòng)脈的橫截面積總和遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于大動(dòng)脈因?yàn)?，小?dòng)脈的橫截面積總和遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于大動(dòng)脈血管系統(tǒng)構(gòu)成及功能內(nèi)皮細(xì)胞q內(nèi)皮細(xì)胞：襯托于心臟、血管內(nèi)臟表面，為血液流動(dòng)提供光滑的表面q功能：擔(dān)負(fù)保持細(xì)胞形態(tài)和相互間的連接，物質(zhì)交換，選擇性通透，屏障功能，也是自身體系十分活躍的代謝、內(nèi)分泌器官，合成釋放多種血管活性物質(zhì)(產(chǎn)生收縮因子、舒張因子；生成

4、凝血和抗凝血，纖溶因子；產(chǎn)生促生長(zhǎng)增值因子；起著信號(hào)感受器的作用等)q內(nèi)皮素：有強(qiáng)烈收縮血管、升壓作用的多肽，還刺激血管平滑肌增生、增殖q一氧化氮：能舒張血管，也可抗血小板聚集，抗平滑肌增生q血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂與高血壓有關(guān)腎臟功能及在心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)中的作用q功能：l清除代謝產(chǎn)物(尿素、尿酸等)；l維持、調(diào)節(jié)血容量及細(xì)胞外液；l內(nèi)分泌q腎臟經(jīng)下列途徑參與心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)l調(diào)節(jié)容量l生成激素調(diào)節(jié)血管張力等神經(jīng)系統(tǒng)功能、構(gòu)成及在心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)中的作用q功能：l互聯(lián)網(wǎng)，控制協(xié)調(diào)身體不同部分機(jī)能q構(gòu)成：l中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)q神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)下列途徑參與心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)l中樞 (心血管中樞)l中樞及神經(jīng)末梢釋

5、放遞質(zhì)(兒茶酚胺、乙酰膽堿，5-羥色胺，血管升壓素等)內(nèi)分泌系統(tǒng)在心血管調(diào)節(jié)中的作用q構(gòu)成：l腎上腺，甲狀腺，甲狀旁腺等q作用：l分泌激素，介質(zhì)，遞質(zhì)影響心臟，血管，體液等進(jìn)而影響血管張力，心臟功能，水鹽代謝等血壓與高血壓一、血壓的形成、調(diào)節(jié)、測(cè)定二、高血壓與原發(fā)性高血壓三、高血壓的防與治血壓的形成(8)血血 壓壓心心 輸輸 出出 量量總總 外外 周周 阻阻 力力 BP = CO TPR 血壓的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法血壓的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法 選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)或者經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)合格的電子血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量.血壓?jiǎn)挝挥胢mHg表示。(1mmHg=0.133kpa)動(dòng)態(tài)血壓計(jì) 被測(cè)量者至少安靜休息5分鐘,

6、在測(cè)量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙,飲茶和咖啡,排空膀胱。 被測(cè)量者取坐位,測(cè)量右臂血壓.肘部,血壓計(jì)和心臟置于同于水平,第一次就診時(shí)應(yīng)測(cè)量雙臂的血壓。 袖帶大小應(yīng)合適,袖帶氣囊至少包裹80%的上臂,袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm.將聽診器的聽頭置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處,注意不要將聽頭壓在袖帶下面。血壓的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法血壓的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法 在放氣過(guò)程中仔細(xì)聽取柯氏音，觀察柯氏音第I時(shí)相（第一音）和第V時(shí)相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度，收縮期讀數(shù)取柯氏音第I時(shí)相，舒張期讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。 5mmHg,則相隔2分鐘后再次測(cè)量,然后取三次讀數(shù)的平均值.血壓的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法血壓的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法動(dòng)態(tài)血壓：可用于診斷白大衣高

7、血壓、隱蔽性高血壓、頑固難治性高血壓、發(fā)作性高血壓 或低血壓，評(píng)估血壓升高嚴(yán)重程度,評(píng)價(jià)降壓藥物的療效. 正常值：24小時(shí)平均值130/80mmHg，白晝平均值135/85mmHg，夜間平均24kg/m2為超重; 28kg/m2為肥胖?；€BMI每增加3 kg/m2，其4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn): 女性增加57%，男性增加50%。高鹽膳食：人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1 .2mmHg。中度以上飲酒：按每周至少飲酒一次為飲酒計(jì)算，男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險(xiǎn)增加40%。血壓與心血管病危險(xiǎn)血壓與心血管病危險(xiǎn) 1.血壓升高是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危

8、險(xiǎn)因素。 2.血壓升高是腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：收縮壓每升高10mmHg，腦卒中危險(xiǎn)就增加 25%。 3.血壓升高增加心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn): 有高血壓病史者的心力衰竭危險(xiǎn)比無(wú)高血壓者高6倍1. JNC 6自1997年發(fā)表以來(lái)，已有30多項(xiàng)高血壓治療的大型臨床試驗(yàn)公布了結(jié)果。2. JNC 7 于2003年5月公布。3. ESH與ESC歐洲指南于2003年6月1日公布。4. 2004年中國(guó)高血壓防治指南于2004年10月頒布實(shí)用本，2005年10月發(fā)表全文版。 歷歷 史史JNC 7:由JNC 1-6 演變而來(lái),是系列化的高血壓指南,其作用為在美國(guó)范圍內(nèi)指導(dǎo)執(zhí)行，主要面對(duì)基層臨床醫(yī)師。歐洲高血

9、壓指南2003過(guò)去歐洲各國(guó)有各自的高血壓指南,但并無(wú)歐洲高血壓指南,而是統(tǒng)一用WHO/ISH的指南。2003指南是一種區(qū)域性指南，是歐洲高血壓學(xué)會(huì)和歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESH/ESC）專門為歐共體國(guó)家制訂高血壓指南。2004年中國(guó)高血壓防治指南由1999年中國(guó)高血壓防治指南演變而來(lái)，是對(duì)我國(guó)的高血壓病診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自1959年以來(lái)的第六次修改，主要面對(duì)中國(guó)的內(nèi)科及心血管病專業(yè)醫(yī)生。 機(jī)機(jī) 構(gòu)構(gòu)JNC 7:由美國(guó)NIH所屬NHLBI負(fù)責(zé),是政府機(jī)構(gòu),起草委員會(huì)成員由政府指派,委員并不代表學(xué)術(shù)組織,也不一定是高血壓學(xué)術(shù)界的著名人士.雖聯(lián)系一些學(xué)會(huì)組織,但決定明顯地受政府政策影響歐洲高血壓指南2003

10、由ESH/ESC負(fù)責(zé),不是歐盟的下屬機(jī)構(gòu),性質(zhì)上為學(xué)術(shù)組織,起草成員為高血壓學(xué)術(shù)界的領(lǐng)頭人士,也與政府和工業(yè)界合作,但注意避免影響.更多地從學(xué)術(shù)和教育方面考慮2004年中國(guó)高血壓防治指南由中國(guó)高血壓聯(lián)盟啟動(dòng)，中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)負(fù)責(zé)，性質(zhì)上為學(xué)術(shù)組織,并在各相關(guān)學(xué)科專家參與下共同完成。 發(fā)布時(shí)間發(fā)布時(shí)間JNC 7 美國(guó)NHLBI組成JNC 7委員會(huì)， 2003年5月15日在ASH會(huì)上公布JNC 7快報(bào)， 5月21日在JAMA上發(fā)表. 歐洲高血壓指南2003由ESH/ESC共同擬定，于2003年6月1日在意大利米蘭召開的第13屆ESH大會(huì)上公布，發(fā)表的是詳細(xì)的全文。2004年中國(guó)高血壓防

11、治指南中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)參考國(guó)內(nèi)、外最新研究報(bào)告和指南，對(duì)1999年中國(guó)高血壓防治指南進(jìn)行修訂。于2004年10月17日在第六屆國(guó)際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)上先行發(fā)表初稿(實(shí)用本)，以概述其要點(diǎn)，廣泛征求臨床醫(yī)生與基層防治工作者的意見(jiàn)。全文于2005年發(fā)表。 指導(dǎo)思想指導(dǎo)思想JNC 7提供新的臨床試驗(yàn)信息,簡(jiǎn)明實(shí)用的指南和簡(jiǎn)化的高血壓分類，是一個(gè)“硬性指導(dǎo)性文件”。歐洲高血壓指南2003向處理高血壓的醫(yī)師提供最好的和平衡的信息,作為歐洲所有從事高血壓防治工作醫(yī)生的參考，是一個(gè)“建議性文件”。2004年中國(guó)高血壓防治指南是根據(jù)我國(guó)當(dāng)前的條件和國(guó)際上的共識(shí)，指導(dǎo)內(nèi)科及心血管病專業(yè)醫(yī)生防

12、治高血壓病，僅供原則性指導(dǎo)，非指令性規(guī)定。 分類分類 收縮壓 舒張壓JNC 7 正常 120 及 160 或 100 最佳 120 及 180 或 110 單純收縮期高血壓 140 及 90 分類 收縮壓 舒張壓 正常血壓 120 及 180 或 110 單純收縮期高血壓 140 及 30 kg/m2)缺乏體力活動(dòng)血脂紊亂*糖尿病*微量白蛋白尿或測(cè)定GFR （60mL/min）早發(fā)心血管疾病家族史（男性55歲，女性65歲）* 代謝綜合征2 靶器官損害靶器官損害（JNC7）心臟 左室肥厚 心絞痛或陳舊心肌梗死 有冠脈重建史 心力衰竭腦 腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作慢性腎臟疾病周圍動(dòng)脈疾病視網(wǎng)膜病變

13、危險(xiǎn)分層（歐洲危險(xiǎn)分層（歐洲2003）其他危險(xiǎn)因其他危險(xiǎn)因素和疾病素和疾病正常血壓正常血壓正常血壓高值正常血壓高值I I級(jí)級(jí) 高血高血壓壓IIII級(jí)級(jí) 高血高血壓壓IIIIII級(jí)級(jí) 高血高血壓壓0 0 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素1 12 2 危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素因素 3 3危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素或糖尿病或或糖尿病或靶器官損害靶器官損害關(guān)聯(lián)臨床狀關(guān)聯(lián)臨床狀況況：平均危險(xiǎn)；：低度危險(xiǎn)增加；：中度危險(xiǎn)增加；：平均危險(xiǎn)；：低度危險(xiǎn)增加；：中度危險(xiǎn)增加；：高度危險(xiǎn)增加；：極高度危險(xiǎn)增加高度危險(xiǎn)增加；：極高度危險(xiǎn)增加 危險(xiǎn)分層（中國(guó)指南危險(xiǎn)分層（中國(guó)指南2004 ） 血壓（血壓（mmHg） 其他危險(xiǎn)因素和病史其他危險(xiǎn)因素和病史

14、1級(jí)級(jí)SBP140-159或或 DBP 90-99 2級(jí)級(jí)SBP 160-179或或 DBP 100-109 3級(jí)級(jí)SBP180或或 DBP110 無(wú)其他危險(xiǎn)因素?zé)o其他危險(xiǎn)因素 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素 3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病器官損害或糖尿病 并存臨床情況并存臨床情況 低危低危中危中危高危高危 很高危很高危 中危中危中危中危高危高危 很高危很高危 高危高危很高危很高危很高危很高危 很高危很高危 治療原則治療原則JNC 7:以血壓水平作為主要決定因素而分類設(shè)治,不要求估價(jià)危險(xiǎn)因素、靶器官損傷、相伴疾病估計(jì)總危險(xiǎn)而分層歐洲高血壓指南2003/中國(guó)指南2004以血壓水平結(jié)合

15、估價(jià)為限因素、靶器官損傷、相伴疾病估計(jì)的總危險(xiǎn)進(jìn)行分層設(shè)治高血壓治療的目的高血壓治療的目的JNC7&ESC/ESH &中國(guó)中國(guó)2004最大程度地降低高血壓患者長(zhǎng)期總的心血管致死和致殘的危險(xiǎn)降低血壓 糾正所有可逆的危險(xiǎn)因素 戒煙 調(diào)脂治療 糖尿病治療 高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理 ( (靶器官）至少將血壓降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg 對(duì)有糖尿病或腎臟的患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 對(duì)老年人SBP 150mmHg（中國(guó)2004）血壓控制目標(biāo)值血壓控制目標(biāo)值JNC7&ESC/ESH &中國(guó)中國(guó)20041 1 JNC7(4

16、7)JNC7(47)血壓沒(méi)有達(dá)標(biāo) (140/90 mmHg， 對(duì)于糖尿病或慢性腎臟疾病的患者須130/80 mmHg）初始藥物治療初始藥物治療應(yīng)用于強(qiáng)適應(yīng)癥的藥物應(yīng)用于強(qiáng)適應(yīng)癥的藥物必要時(shí)可以使用其它降壓藥( 利尿劑,ACEI，ARB，受體阻滯劑,CCB)有強(qiáng)適應(yīng)癥有強(qiáng)適應(yīng)癥生活方式改變生活方式改變2期高血壓期高血壓（收縮壓160mmHg或舒張壓100mmHg）多需使用兩種藥物，通常考慮應(yīng)用利尿劑，ACEI，ARB，受體阻滯劑,CCB,或聯(lián)合應(yīng)用1期高血壓期高血壓（收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg）多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑，可考慮應(yīng)用ACEI，ARB，受體阻滯劑,CCB,或聯(lián)

17、合應(yīng)用沒(méi)有強(qiáng)適應(yīng)癥沒(méi)有強(qiáng)適應(yīng)癥血壓未達(dá)標(biāo)血壓未達(dá)標(biāo)調(diào)整至最佳劑量或增加另一種降壓藥直到血壓達(dá)標(biāo)考慮請(qǐng)高血壓專家會(huì)診2.1 2.1 歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南20032003（血壓水平為正常高值）血壓水平為正常高值）SBP 130-139SBP 130-139或或DBP 85-89mmHgDBP 85-89mmHg其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病危險(xiǎn)分層 藥物治療 藥物治療 密切監(jiān)測(cè) 無(wú)需干預(yù)極高危極高危高危高危中危中危低危低危2.2 2.2 歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南20032003（血壓水平為血壓水平為I-III-II級(jí)高血壓）

18、級(jí)高血壓）SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病危險(xiǎn)分層 極高危極高危高危高危中危中危低危低危BPBP 140/90140/90 BPBP140/90140/90藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測(cè) 及時(shí)藥物治療 及時(shí)藥物治療 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)3 3個(gè)月個(gè)月 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)3-123-12個(gè)月個(gè)月SBPSBP 140-159140-159 BPBP 140/90140/90DBP DBP 90-99 90-99考慮藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測(cè)2.3 2.3 歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南20032003（血壓水平血壓水平IIII

19、II級(jí)高血壓）級(jí)高血壓）SBP SBP 180 180 或或 DBP DBP 110mmHg 110mmHg 立即藥物治療其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病極高危極高危高危高危防治高血壓的非藥物措施防治高血壓的非藥物措施 措施 目標(biāo) 收縮壓下降范圍 減重 BMI保持20-24kg/m2 5-20mmHg/減重 10kg 膳食限鹽 控制在6克以下 2-8mmHg 減少膳食脂肪 每日蔬菜400-500g - 水果100g ，肉類50-100g ， 魚蝦50 g，蛋類每周20-25 g，奶類250 g，食油20-25 g, 少吃糖類和甜食。

20、增加及保持 一般每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每 4-9mmHg 適當(dāng)體力活動(dòng) 次持續(xù)20到60分鐘 防治高血壓的非藥物措施防治高血壓的非藥物措施 措施 目標(biāo) 收縮壓下降范圍 保持樂(lè)觀心態(tài)，通過(guò)宣教和咨詢，提 提高應(yīng)激能力 高人群自我防病能力 戒煙、限酒 不提倡飲酒，如飲酒， 2-4mmHg 男性每日飲酒精量25克， (葡萄酒2-3兩，或啤酒 半斤-一斤，或白酒140 mmHgSBP140 mmHg是比DBPDBP更重要的CVDCVD危險(xiǎn)因素 老年高血壓（老年高血壓（ESC/ESH） 抗高血壓治療能降低老年收縮舒張期高血壓和單純收縮期高血壓患者的心血管致死率和致殘率 對(duì)老年高血壓患者的治療應(yīng)更加仔細(xì)：起始

21、藥物和緩，謹(jǐn)慎調(diào)整 注意預(yù)防體位性低血壓 多數(shù)老年患者需要二種以上抗高血壓藥物治療以達(dá)到降壓目標(biāo)（收縮壓140mmHg） 薈萃分析表明：80歲以上的老年患者接受降壓治療后總的心血管事件減少，而死亡率不降低 SHEP研究事后（post hoc）分析：對(duì)ISH的高?；颊?，舒張壓降低至70mmHg，特別是60mmHg者的預(yù)后更差老年高血壓（中國(guó)老年高血壓（中國(guó)2004） 歐美國(guó)家一般以65歲為老年的界限。中國(guó)的老年界限為60歲。 老人降壓治療同樣受益，應(yīng)逐步降壓，尤其體質(zhì)較弱者。 注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。 老年人有危險(xiǎn)因素、靶器官損害、心血管病的居多，常需多藥合用。 大量隨機(jī)化臨床

22、試驗(yàn)均已明確，各年齡段（80歲）高血壓病人均受益于利尿劑、鈣拮抗劑、受體阻滯劑、ACE-I等抗高血壓治療。80歲以上的高齡老人進(jìn)行降壓治療是否同樣得益，尚有待研究。 對(duì)老年人SBP 150mmHg 。糖尿病高血壓（中國(guó)糖尿病高血壓（中國(guó)2004） 糖尿病合并高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)大于一糖尿病合并高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)大于一般的高血壓患者，因而推薦血壓的控制目標(biāo)般的高血壓患者，因而推薦血壓的控制目標(biāo)130/80 mm Hg以下，以下，因此常須聯(lián)合用因此常須聯(lián)合用藥。藥。 噻嗪類利尿劑、噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均對(duì)減少心血管事件有益；和鈣拮抗劑均對(duì)減少心血管

23、事件有益；ACEI對(duì)對(duì)1型糖尿病、型糖尿病、ARB對(duì)防止對(duì)防止2型糖尿病腎損害型糖尿病腎損害有益。有益。合并缺血性心臟病（合并缺血性心臟?。↗NC 7) 高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛患者的首選藥物通常是受體阻滯劑；也可選擇長(zhǎng)效CCBS。 急性冠脈綜合癥（不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死）的患者首選受體阻滯劑或ACEI，需要時(shí)可加用其他藥物控制血壓。 心肌梗死后患者使用ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑獲益最大。 同時(shí)，提倡積極控制血脂并使用阿司匹林治療。 合并心衰（中國(guó)合并心衰（中國(guó)2004） 舒張功能不全推薦使用ACEI和受體阻滯劑。 由于高血壓心室肥厚和/或合并的冠心病，使左室舒張功能減退 ，除控制體重

24、，限制鹽量，積極降壓外，ACE-I有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或阻止肥厚加重。一旦出現(xiàn)舒張功能不全，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上還應(yīng)考慮加用 -阻滯劑,除非有其他適應(yīng)癥（如快速房顫）否則在舒張功能不全時(shí)不應(yīng)使用洋地黃。合并心衰（中國(guó)合并心衰（中國(guó)2004） 收縮功能不全推薦使用ACEI、受體阻滯劑、ARBs以及醛固酮拮抗劑并合用袢利尿劑 當(dāng)收縮功能不全時(shí)，利尿劑可有效的改善癥狀，洋地黃類藥物雖然也可改善癥狀，減少因心衰而住院，但并不改善預(yù)后。劑量充足的ACE-I和 -阻滯劑已在多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)中證明能降低慢性心衰的死亡率和心血管事件的發(fā)生率。如果沒(méi)有禁忌癥，都應(yīng)該積極使用。兩類藥物都可以從小劑量開始，逐漸加量，

25、最好能達(dá)到相應(yīng)的靶劑量并堅(jiān)持服用。合并腦血管?。ê喜⒛X血管?。↗NC 7）卒中急性期降壓治療 將血壓控制在160/100 mm Hg 160/100 mm Hg 左右，直至病情 穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)l 降低卒中復(fù)發(fā)率 聯(lián)合應(yīng)用ACEIACEI和噻嗪類利尿劑合并腦血管?。ê喜⒛X血管病（ ESC/ESH ） 腦血管疾?。杭词寡獕禾幱谡７秶騽┗? /和ACEACE抑制劑治療均能顯著降低腦卒中再發(fā)率和所有心血管事件發(fā)生率 急性腦卒中時(shí)血壓升高是否應(yīng)接受降壓治療，降到何種程度，如何降壓，均存在爭(zhēng)議。（ISHISH腦卒中指南）合并腦血管?。ê喜⒛X血管?。?中國(guó)中國(guó)2004 ） 腦血管病包括腦卒中和腦缺血發(fā)作

26、（TIA)TIA)。有研究提示血壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)，血壓水平較高者腦卒中再發(fā)率高。控制高血壓是腦卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵。 現(xiàn)有證據(jù)表明，吲哚帕胺或培哚普利加吲哚帕胺長(zhǎng)期治療可減少腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)。 急性腦卒中是否采用降壓治療，血壓應(yīng)降到什么程度，以及采取什么措施，仍需進(jìn)一步臨床研究加以評(píng)估。急性腦卒中降壓治療可參考中國(guó)腦血管病防治指南。合并腎功能障礙（合并腎功能障礙（JNC 7)目標(biāo)血壓 130/80 mmHg 130/80 mmHgARBARB或ACEIACEI有利于控制糖尿病和非糖尿病腎病的進(jìn)展，在使用過(guò)程中，如血肌酐比基線高出35%35%，除非發(fā)生高血鉀，否則不必停用合并腎功能障礙合并腎功能障礙(ESC/ESH) 糖尿病患者： 嚴(yán)格控制血壓（130/80mmHg1g/241g/24小時(shí)，則進(jìn)一步控制血壓120/75mmHg120/75mmHg 盡量減少尿蛋白至正常范圍 減少尿蛋白需要ARB ARB 或ACEACE抑制劑 聯(lián)合治療以達(dá)到降壓目標(biāo)，必要時(shí)可聯(lián)合利尿劑和鈣拮抗劑 阻斷RASRAS對(duì)非糖尿病高血壓患者延緩腎硬化的進(jìn)展比降低血壓更重要 綜合治療干預(yù)：抗高血壓、他汀類、抗血小板等合并腎功能障礙合并腎功能障礙(中國(guó)中國(guó)2004) ACEIACEI、ARBARB有利于防止腎病進(jìn)展，重度患者須合用袢利尿劑謝 謝心血管系統(tǒng)構(gòu)成及功能心臟結(jié)構(gòu)房間隔心房三尖瓣二尖瓣心