人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)價(jià)申請(qǐng)表

1、附件3編號(hào)：口口口口口口口口口口口口人工借關(guān)節(jié)路換技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)價(jià)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：戶縣醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證號(hào)碼：43772008661012511A1001所在地：陜西省西安市戶縣申請(qǐng)日期：年月日審查日期：年月日陜西省衛(wèi)生廳制填表說(shuō)明一、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)在填寫申請(qǐng)書之前，應(yīng)仔細(xì)閱讀衛(wèi)生部制定的人工雕關(guān)節(jié)谿換技術(shù)管理規(guī)范（2012版）。二、本表內(nèi)容的填寫應(yīng)準(zhǔn)確完整，字跡清晰，不得使用沒有規(guī)定的符號(hào)、代碼和縮寫。三、機(jī)構(gòu)類型需寫明醫(yī)院等級(jí)，如未參加過(guò)評(píng)審，則填寫“未評(píng)”。四、機(jī)構(gòu)所有制形式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)填寫應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中相一致。五、如是選擇項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)谒x擇項(xiàng)相應(yīng)的中打"六、201

2、2年數(shù)據(jù)填報(bào)2012年1月1日至2012年12月31日七、審查日期及受理編號(hào)由省衛(wèi)生廳填寫。八、請(qǐng)同時(shí)提交下列材料：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)；（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)概況；（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；（四）相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和管理制度；（五）其他有關(guān)資料（對(duì)以上資料的補(bǔ)充說(shuō)明）。九、本申請(qǐng)書一式2份，打印時(shí)請(qǐng)用A4復(fù)印紙，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)，同時(shí)報(bào)電子文件1份。醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)院名稱戶縣醫(yī)院地址西安市戶縣美陂路48號(hào)郵政編碼710300性質(zhì)綜合性醫(yī)院（是）?？漆t(yī)院（）其它：醫(yī)院等級(jí)二級(jí)甲等，評(píng)審時(shí)間聯(lián)系人聯(lián)系電話住院人次（人次/年）2008年70322009年79732010年79252011年77332

3、012年8611住院手術(shù)人次（人次/年）2008年14792009年14982010年16482011年14012012年1390門急診人次（人次/年）2008年1028562009年1060902010年11323902011年1176962012年130560骨科設(shè)谿時(shí)間：1991床位數(shù):50張關(guān)節(jié)夕卜不，學(xué)組有口無(wú)口，數(shù)：張關(guān)下床口完成各類雕關(guān)節(jié)外科手術(shù)例數(shù)（例/年）完成人工雕美節(jié)輅換刊例數(shù)（例/年）完成全貌關(guān)節(jié)輅換手術(shù)例數(shù)（例/年）完成人工股骨頭谿換手術(shù)例數(shù)（例/年）完成特殊鼠關(guān)節(jié)谿換手術(shù)例數(shù)（例/年）2005年124132006年149182007年118172008年1310282

4、009157252011年22183152012年2019415近五年有無(wú)發(fā)生與懿關(guān)節(jié)谿換診療有關(guān)的醫(yī)療事故：有口無(wú)口例具備雕關(guān)節(jié)谿換技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院在職醫(yī)師人數(shù)3名本院具有雕關(guān)節(jié)谿換技術(shù)臨床應(yīng)用能力的醫(yī)師人員情況：姓名職務(wù)/職稱學(xué)歷/學(xué)位從事借關(guān)節(jié)輅換工作的年限近5年累計(jì)獨(dú)立.完成人工股骨頭輅換手術(shù)病例數(shù)近5年累計(jì)獨(dú)立完成全雕關(guān)節(jié)輅換手術(shù)病例數(shù)近5年累計(jì)獨(dú)立完成特殊雕關(guān)節(jié)輅換手術(shù)病例數(shù)楊金峰副主任醫(yī)師本科147413崔文車副主任醫(yī)師本科9447李越敏主治醫(yī)師本科73067I級(jí)潔凈手術(shù)室：5間；手術(shù)室向積：1000平方米；是否具有：供氣（含02、03及CO2系統(tǒng)

5、口麻醉機(jī)口除顫器口吸引器口心電血氧監(jiān)測(cè)儀口專用急救藥品柜口空氣凈化層流裝谿口符合放射防護(hù)及尢菌操作條件的C臂X線機(jī)口國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的滿足人工雕關(guān)節(jié)谿換手術(shù)需要的各種手術(shù)器材口重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)谿符合規(guī)范要求：是口否口病床數(shù)為：3張能夠滿足懿關(guān)節(jié)谿換診疔專業(yè)需要：是口否口相關(guān)科室1 .醫(yī)學(xué)影像科是否具備：計(jì)算機(jī)X線斷層攝影（CTT有口無(wú)口；床旁X線攝影機(jī)有匚無(wú)口；多普勒超聲成像（US有匚否口；磁共振成像（MRI）有口無(wú)口；醫(yī)學(xué)影像圖像管理系統(tǒng)后口無(wú)口。2 .設(shè)后麻醉科有口含口；心血管內(nèi)科有口含口；呼吸內(nèi)科有口含口；內(nèi)分泌科有口含口；康復(fù)科有口含口。3 .術(shù)后功能康復(fù)系統(tǒng)用口無(wú)口。醫(yī)療機(jī)構(gòu)意

6、見：年（公章）月日市衛(wèi)生行政部門審核意見：年（公章）月日省級(jí)專家組意見：專家簽字：年月日省衛(wèi)生行政主管部門審批意見：年（公章）月日附件4編號(hào)：口口口口口口口口口具備籟關(guān)節(jié)谿換術(shù)手術(shù)能力執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：楊金峰執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號(hào)碼：19986111061011365008047人工股骨頭路換口全雕關(guān)節(jié)路換口從事類別：特殊酸關(guān)節(jié)路換術(shù)口所在單位：西安市戶縣醫(yī)院申清日期：年月日陜西省衛(wèi)生廳制填表說(shuō)明一、申請(qǐng)人員在填寫申請(qǐng)書之前，應(yīng)仔細(xì)閱讀衛(wèi)生部制定的人工雕關(guān)節(jié)谿換技術(shù)管理規(guī)范（2012版）。二、本表內(nèi)容的填寫應(yīng)準(zhǔn)確完整，字跡清晰，不得使用沒有規(guī)定的符號(hào)、代碼和縮寫。三、如是選擇項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)谒x擇項(xiàng)

7、相應(yīng)的中打"四、執(zhí)業(yè)證號(hào)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師證書填寫。五、2012年數(shù)據(jù)填報(bào)2012年1月1日12月31日的病例情況。六、受理編號(hào)由省衛(wèi)生廳填寫。七、請(qǐng)同時(shí)提交下列材料：（一）申請(qǐng)人執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書、技術(shù)職稱證書復(fù)印件；（二）至少2份本專業(yè)主任醫(yī)師的推薦表，其中至少1名為外院醫(yī)師。（三）其他有關(guān)資料（對(duì)以上資料的補(bǔ)充說(shuō)明）八、本申請(qǐng)書一式1份，打印時(shí)請(qǐng)用A4復(fù)印紙，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)，同時(shí)報(bào)電子文件1份。姓名楊金峰性別男出生年月1965、08工作單位戶縣醫(yī)院科室部門骨外科職務(wù)副院長(zhǎng)技術(shù)職稱副主任醫(yī)師任職年限8執(zhí)業(yè)范圍骨外科從事巡天節(jié)給換木手術(shù)臨床診療工作年限14人工股骨頭谿換（

8、14年）全雕關(guān)節(jié)谿換術(shù)（13年）特殊雕關(guān)節(jié)輅換（年）申報(bào)借關(guān)節(jié)谿換診療技術(shù)項(xiàng)目類別：人工股骨頭輅換口全雕關(guān)節(jié)谿換術(shù)口特殊懿關(guān)節(jié)輅換口人工股骨頭輅換手術(shù)近5年累計(jì)獨(dú)立完成人工股骨頭谿換手術(shù)病例數(shù)74其中每年獨(dú)立完成人工股骨頭谿換手術(shù)例數(shù)2008年2009年2010年2011年2012年8例10例5例15例15例全雕關(guān)節(jié)輅換術(shù)手術(shù)近5年累計(jì)獨(dú)立完成全雕關(guān)節(jié)谿換術(shù)手術(shù)病例數(shù)13其中每年獨(dú)立完成全雕關(guān)節(jié)谿換術(shù)手術(shù)例數(shù)2008年2009年2010年2011年2012年2例2例2例3例4例特殊雕關(guān)節(jié)輅換手術(shù)近5年累計(jì)獨(dú)立完成特殊懿關(guān)節(jié)谿換手術(shù)病例數(shù)其中每年獨(dú)立完成特殊懿關(guān)節(jié)谿換手術(shù)例數(shù)2008年2009年

9、2010年2011年2012年例例例例例5年內(nèi)是否發(fā)生過(guò)二級(jí)以上與雕關(guān)節(jié)谿換手術(shù)相關(guān)的負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)療事是口例；合口故參加專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷年度培訓(xùn)機(jī)構(gòu)時(shí)間96.9-97.9西安紅會(huì)醫(yī)院1年5年內(nèi)本專業(yè)領(lǐng)域所獲得的基金、發(fā)表的論文、及科研成果（僅限填3項(xiàng)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）初審意見：年月日省級(jí)專家組審核意見：同意予以認(rèn)定（）；參加衛(wèi)生部培訓(xùn)（）專家簽字：年月日省級(jí)衛(wèi)生行政部門意見：年月日具備虢關(guān)節(jié)輅換術(shù)手術(shù)能力執(zhí)業(yè)醫(yī)師推存表類別：人工股骨頭輅換口全雕關(guān)節(jié)輅換口特殊雕關(guān)節(jié)輅換術(shù)口被推薦人姓名：楊金峰單位：西安市戶縣醫(yī)院科室：骨科職稱：副主任醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍：骨外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號(hào)：19986111061011365008047推薦