細(xì)菌性角膜炎ppt課件

1、病例簡述病例簡述某女某女,52,52歲歲, ,退休在家。退休在家。主訴：右眼疼痛主訴：右眼疼痛1 1天。天?，F(xiàn)病史：于兩天前右眼進(jìn)一異物，異物為沙粒，經(jīng)自行用發(fā)卡取出現(xiàn)病史：于兩天前右眼進(jìn)一異物，異物為沙粒，經(jīng)自行用發(fā)卡取出，當(dāng)時(shí)未覺不適，一天后患者覺右眼疼痛、流淚，視物不清，無夜，當(dāng)時(shí)未覺不適，一天后患者覺右眼疼痛、流淚，視物不清，無夜盲，無視物變形，無復(fù)視、飛蚊癥。患者病癥逐漸加重，患者自行盲，無視物變形，無復(fù)視、飛蚊癥?；颊卟“Y逐漸加重，患者自行滴紅霉素眼藥水治療，滴紅霉素眼藥水治療，1 1滴滴/ /次，次，4 4次次/ /日，病癥未見好轉(zhuǎn)，遂于今日日，病癥未見好轉(zhuǎn)，遂于今日來我院門診。

2、來我院門診。既往史：患者既往體健，無外傷史既往史：患者既往體健，無外傷史, ,手術(shù)史手術(shù)史, ,無藥物過敏史。無藥物過敏史。系統(tǒng)回想：略。系統(tǒng)回想：略。 個(gè)人史：略。個(gè)人史：略。 婚孕史：略婚孕史：略家族史：患者無糖尿病，高血壓史，家族無遺傳性疾病史。家族史：患者無糖尿病，高血壓史，家族無遺傳性疾病史。體格檢查體格檢查體溫：體溫：37.0,37.0,脈率：脈率：6565次次/ /分，呼吸頻率：分，呼吸頻率：1616次次/ /分，血壓：分，血壓：150/90cmHg150/90cmHg神清，自動(dòng)體位，以下略。神清，自動(dòng)體位，以下略。?？茩z查：?？茩z查：視力：左遠(yuǎn)視力：左遠(yuǎn)1.01.0，右眼有光感

3、，左近，右眼有光感，左近1.21.2，未測矯正視力。，未測矯正視力。結(jié)膜：右眼結(jié)膜混合充血、水腫，左眼瞼、球結(jié)膜正常，雙眼瞼結(jié)結(jié)膜：右眼結(jié)膜混合充血、水腫，左眼瞼、球結(jié)膜正常，雙眼瞼結(jié)膜無乳頭、瘢痕、濾泡，雙眼球結(jié)膜無粘連、皰疹，右眼瞼、球結(jié)膜無乳頭、瘢痕、濾泡，雙眼球結(jié)膜無粘連、皰疹，右眼瞼、球結(jié)膜未見異物。膜未見異物。角膜：右眼角膜中央可見一灰白色環(huán)形膿瘍，未見血管翳。角膜：右眼角膜中央可見一灰白色環(huán)形膿瘍，未見血管翳。鞏膜：雙眼無充血，無結(jié)節(jié)。鞏膜：雙眼無充血，無結(jié)節(jié)。前房：右眼前房輕度積膿。前房：右眼前房輕度積膿。以下略。以下略。實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)膜囊分泌物涂片待送檢結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)膜

4、囊分泌物涂片待送檢結(jié)果。摘要：患者右眼疼痛、流淚，視力減退，右眼異物史，右眼角膜中摘要：患者右眼疼痛、流淚，視力減退，右眼異物史，右眼角膜中央可見一灰白色環(huán)形膿瘍，右眼前房輕度積膿。央可見一灰白色環(huán)形膿瘍，右眼前房輕度積膿。如何發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的診斷線索？如何發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的診斷線索？于兩天前右眼進(jìn)一異物，異物為沙于兩天前右眼進(jìn)一異物，異物為沙粒，經(jīng)自行用發(fā)卡取出，然后患者粒，經(jīng)自行用發(fā)卡取出，然后患者覺右眼疼痛、流淚，視物不清覺右眼疼痛、流淚，視物不清疑似損傷呵斥的感染疑似損傷呵斥的感染異物史異物史證據(jù)證據(jù)1 1右眼視物不清右眼視物不清, ,一天后右眼僅一天后右眼僅有光感有光感, ,角膜出現(xiàn)濃瘍角膜出

5、現(xiàn)濃瘍q起病快起病快q病情來勢兇猛病情來勢兇猛疑似細(xì)菌性角膜炎疑似細(xì)菌性角膜炎證據(jù)證據(jù)2 2患者自行滴紅霉素眼藥水治療，患者自行滴紅霉素眼藥水治療，1 1滴滴/ /次，次，4 4次次/ /日，病癥未見好轉(zhuǎn)日，病癥未見好轉(zhuǎn)疑似疑似G-G-菌感染引起的角膜潰菌感染引起的角膜潰瘍瘍紅霉素眼藥水主要對(duì)紅霉素眼藥水主要對(duì)G+G+菌菌, ,特別對(duì)耐特別對(duì)耐藥性金葡菌有效。對(duì)螺旋體、衣原體、藥性金葡菌有效。對(duì)螺旋體、衣原體、支原體、立克次氏體等也有效。對(duì)某支原體、立克次氏體等也有效。對(duì)某些些G-G-菌無效。菌無效。證據(jù)證據(jù)3 3右眼角膜中央可見一灰白色環(huán)形右眼角膜中央可見一灰白色環(huán)形膿瘍，右眼前房輕度積膿膿

6、瘍，右眼前房輕度積膿疑似疑似G-G-菌感染引起的角膜潰菌感染引起的角膜潰瘍瘍環(huán)形膿瘍是環(huán)形膿瘍是G-G-桿菌角膜炎的典型桿菌角膜炎的典型體征體征證據(jù)證據(jù)4 4右眼疼痛、流淚，視力減退右眼疼痛、流淚，視力減退高度疑似綠膿桿菌性角膜炎高度疑似綠膿桿菌性角膜炎 證據(jù)證據(jù)5 5可根本排除莫拉桿菌性角膜炎可根本排除莫拉桿菌性角膜炎問題問題1 1細(xì)菌性角膜炎有哪些危險(xiǎn)要素細(xì)菌性角膜炎有哪些危險(xiǎn)要素? ?細(xì)菌性角膜炎的危險(xiǎn)要素細(xì)菌性角膜炎的危險(xiǎn)要素 眼部外傷、異物角膜接觸鏡PRK、LASIK干眼淚道阻塞角膜暴露已有的角膜疾病污染的眼藥制劑 全身免疫抑制糖尿病嚴(yán)重?zé)齻杳孕锞茽I養(yǎng)妨礙高齡問題問題2 2常見的角

7、膜致病菌有哪些常見的角膜致病菌有哪些? ?細(xì)菌性角膜炎的致病細(xì)菌細(xì)菌性角膜炎的致病細(xì)菌最常見最常見較常見較常見增多傾向增多傾向G G+ +細(xì)菌細(xì)菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌葡萄球菌草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌微球菌微球菌分枝桿菌分枝桿菌厭氧性細(xì)菌厭氧性細(xì)菌G G- -細(xì)菌細(xì)菌綠膿桿菌綠膿桿菌莫拉菌莫拉菌其他假單胞菌其他假單胞菌變形桿菌變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌厭氧性細(xì)菌厭氧性細(xì)菌（痤瘡丙酸桿（痤瘡丙酸桿菌）菌）不發(fā)酵不發(fā)酵G G- -桿菌桿菌最常見的四種致病細(xì)菌最常見的四種致病細(xì)菌(SSPM)(SSPM)G G+ +球菌球菌 肺炎球菌肺炎球菌(Str

8、eptococcus pneumoniae.S)(Streptococcus pneumoniae.S) 葡萄球菌（表葡菌、金葡菌）葡萄球菌（表葡菌、金葡菌）(Staphylococcus.S) (Staphylococcus.S) G G- -桿菌桿菌 綠膿桿菌綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa.P)(Pseudomonas aeruginosa.P) 莫拉菌莫拉菌(Moraxella.M) (Moraxella.M) 問題問題3 3常見細(xì)菌性角膜炎的臨床表現(xiàn)常見細(xì)菌性角膜炎的臨床表現(xiàn)? ?一革蘭陽性球菌典型體征限局性浸潤一革蘭陽性球菌典型體征限局性浸潤 肺炎鏈球菌的莢膜

9、及金葡菌體表的纖維蛋白膜具有肺炎鏈球菌的莢膜及金葡菌體表的纖維蛋白膜具有抗吞噬作用，吸引多形核白細(xì)胞抗吞噬作用，吸引多形核白細(xì)胞PMNsPMNs聚集在感染灶聚集在感染灶周圍，構(gòu)成限局性膿瘍。周圍，構(gòu)成限局性膿瘍。肺炎鏈球菌性角膜炎典型病例肺炎鏈球菌性角膜炎典型病例中央匍行性潰瘍，潛掘狀進(jìn)展緣中央匍行性潰瘍，潛掘狀進(jìn)展緣A A早期有前房積膿早期有前房積膿B B，迅速構(gòu)成穿孔，迅速構(gòu)成穿孔前房積膿性角膜潰瘍方式圖前房積膿性角膜潰瘍方式圖進(jìn)展緣進(jìn)展緣內(nèi)皮斑內(nèi)皮斑潰瘍潰瘍前房積膿前房積膿肺炎鏈球菌形狀與染色肺炎鏈球菌形狀與染色菌體菌體 0.5 0.5 1.2 um, 1.2 um, 革蘭氏染色陽性，革

10、蘭氏染色陽性，雙球陳列，有莢膜雙球陳列，有莢膜 特殊染色才可見特殊染色才可見金葡菌性角膜炎典型病例金葡菌性角膜炎典型病例圓形或橢圓形的局限性潰瘍圓形或橢圓形的局限性潰瘍多位于旁中央，潰瘍周圍基多位于旁中央，潰瘍周圍基質(zhì)水腫，輕中度前房反響質(zhì)水腫，輕中度前房反響 革蘭氏染色陽性，球形或革蘭氏染色陽性，球形或 圓形，菌體圓形，菌體0.50.5 1.2um1.2um， 呈葡萄串狀，無芽孢呈葡萄串狀，無芽孢表皮葡萄球菌角膜炎典型病例表皮葡萄球菌角膜炎典型病例 起病緩慢，多發(fā)生在糖尿病、部分長期運(yùn)用糖皮質(zhì)激起病緩慢，多發(fā)生在糖尿病、部分長期運(yùn)用糖皮質(zhì)激素或有復(fù)發(fā)性上皮糜爛的患者，病灶普通比較局限，潰瘍素

11、或有復(fù)發(fā)性上皮糜爛的患者，病灶普通比較局限，潰瘍表淺，前房反響輕。表淺，前房反響輕。草綠色鏈球菌引起的感染性結(jié)晶草綠色鏈球菌引起的感染性結(jié)晶樣角膜病變樣角膜病變PKPPKP術(shù)后術(shù)后p原角膜縫線處，基質(zhì)淺層中有針狀結(jié)晶物冷靜原角膜縫線處，基質(zhì)淺層中有針狀結(jié)晶物冷靜p 伴有輕度浸潤，角膜上皮完好，伴有輕度浸潤，角膜上皮完好，F(xiàn)lFlp多為草綠色鏈球菌引起的慢性炎癥，結(jié)晶樣病多為草綠色鏈球菌引起的慢性炎癥，結(jié)晶樣病p 變系細(xì)菌在基質(zhì)內(nèi)構(gòu)成菌落所致變系細(xì)菌在基質(zhì)內(nèi)構(gòu)成菌落所致治療前治療前治療后治療后二革蘭陰性桿菌典型體征環(huán)形膿瘍二革蘭陰性桿菌典型體征環(huán)形膿瘍 革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素細(xì)胞壁脂多糖吸引革蘭陰

12、性桿菌的內(nèi)毒素細(xì)胞壁脂多糖吸引PMNs PMNs 向感染灶聚集向感染灶聚集 ，彈性蛋白酶抑制其聚集，因此在感染灶附，彈性蛋白酶抑制其聚集，因此在感染灶附近構(gòu)成近構(gòu)成PMNsPMNs環(huán)形膿瘍，很快角膜基質(zhì)液化樣壞死、融解環(huán)形膿瘍，很快角膜基質(zhì)液化樣壞死、融解綠膿桿菌的形狀和染色綠膿桿菌的形狀和染色銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 革蘭氏陰性中等桿菌，菌體革蘭氏陰性中等桿菌，菌體 1 12.5 m2.5 m的細(xì)長桿的細(xì)長桿菌，單個(gè)、成對(duì)或短鏈狀陳列，無芽孢菌，單個(gè)、成對(duì)或短鏈狀陳列，無芽孢綠膿桿菌性角膜炎綠膿桿菌性角膜炎 典型病例典型病例p 高度混合充血；高度混合充血；p 央環(huán)狀潰瘍；央環(huán)狀潰瘍；p 前房

13、積膿多；前房積膿多；p 淡綠色膿性分泌物。淡綠色膿性分泌物。p p粘質(zhì)沙雷菌、變形桿粘質(zhì)沙雷菌、變形桿菌、克雷白菌，也可構(gòu)菌、克雷白菌，也可構(gòu)成環(huán)行潰瘍成環(huán)行潰瘍綠膿桿菌性角膜炎綠膿桿菌性角膜炎穿孔病例穿孔病例基質(zhì)融解病例基質(zhì)融解病例 起病急，開展快蛋白酶、脂肪酶、三種外毒素引起角膜組起病急，開展快蛋白酶、脂肪酶、三種外毒素引起角膜組織液化樣壞死、融解，織液化樣壞死、融解，2 23 3天穿孔天穿孔莫拉桿菌性角膜炎典型病例莫拉桿菌性角膜炎典型病例革蘭陰性桿菌，陳列成革蘭陰性桿菌，陳列成雙，是菌體最大的細(xì)菌雙，是菌體最大的細(xì)菌 慢性、無痛性，中央偏下方呈卵圓形灰白色浸潤，多發(fā)生慢性、無痛性，中央偏

14、下方呈卵圓形灰白色浸潤，多發(fā)生于抵抗力低下的老年人、嗜酒者或角膜移植術(shù)后，常合并眥部于抵抗力低下的老年人、嗜酒者或角膜移植術(shù)后，常合并眥部瞼緣瞼炎、結(jié)膜炎發(fā)生瞼緣瞼炎、結(jié)膜炎發(fā)生芽胞桿菌芽胞桿菌BacillusBacillus性角膜炎性角膜炎p危險(xiǎn)要素：外傷、手術(shù)、配戴危險(xiǎn)要素：外傷、手術(shù)、配戴CLCL、糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼、糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼p臨床特征：淡灰色不規(guī)那么羽毛狀浸潤，角膜內(nèi)皮斑臨床特征：淡灰色不規(guī)那么羽毛狀浸潤，角膜內(nèi)皮斑p治治 療：氨基糖苷類妥布慶大霉素、氟喹諾酮類療：氨基糖苷類妥布慶大霉素、氟喹諾酮類G G陽性桿菌，菌體陽性桿菌，菌體內(nèi)有白圓形芽胞內(nèi)有白圓形芽胞CLCL所致細(xì)菌性角膜炎

15、所致細(xì)菌性角膜炎 葡萄糖非發(fā)酵G陰性桿菌 黏質(zhì)沙雷菌 周邊部、多發(fā)性、邊境周邊部、多發(fā)性、邊境 清楚的角膜膿瘍，炎癥清楚的角膜膿瘍，炎癥 反響較輕反響較輕早期表現(xiàn)為中央或旁中早期表現(xiàn)為中央或旁中央、淺層小圓形角膜膿央、淺層小圓形角膜膿瘍，常伴有前房積膿瘍，常伴有前房積膿 問題問題4 4如何進(jìn)展實(shí)驗(yàn)室檢查如何進(jìn)展實(shí)驗(yàn)室檢查? ?實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查p角膜潰瘍刮取物涂片應(yīng)刮取潰瘍的哪個(gè)部分？角膜潰瘍刮取物涂片應(yīng)刮取潰瘍的哪個(gè)部分？p結(jié)膜囊涂片應(yīng)該在什么時(shí)間進(jìn)展？結(jié)膜囊涂片應(yīng)該在什么時(shí)間進(jìn)展？應(yīng)該在早晨，未洗臉時(shí)進(jìn)展。應(yīng)該在早晨，未洗臉時(shí)進(jìn)展。潰瘍的邊緣組織。潰瘍的邊緣組織。結(jié)膜囊和瞼緣分泌物涂片結(jié)

16、膜囊和瞼緣分泌物涂片用消毒濕棉棒擦拭組織外表的分泌物，涂于載玻片上，酒精用消毒濕棉棒擦拭組織外表的分泌物，涂于載玻片上，酒精燈加熱、固定、染色。燈加熱、固定、染色。p 假設(shè)患者情況允許，在取樣培育之前暫停運(yùn)用抗菌藥假設(shè)患者情況允許，在取樣培育之前暫停運(yùn)用抗菌藥12-24h12-24h，p 否那么得到的能夠是陰性培育結(jié)果否那么得到的能夠是陰性培育結(jié)果p 涂片吉姆薩染色發(fā)現(xiàn)大量多形核白細(xì)胞，闡明病原為細(xì)菌感染涂片吉姆薩染色發(fā)現(xiàn)大量多形核白細(xì)胞，闡明病原為細(xì)菌感染角膜潰瘍刮取物涂片和培育角膜潰瘍刮取物涂片和培育用刮鏟刮取潰瘍的邊緣組織，該部分是用刮鏟刮取潰瘍的邊緣組織，該部分是細(xì)菌最活潑部分，細(xì)菌的

17、濃度相對(duì)高細(xì)菌最活潑部分，細(xì)菌的濃度相對(duì)高p 血培瓊脂各種細(xì)菌血培瓊脂各種細(xì)菌p 巧克力瓊脂嗜血桿菌、奈瑟菌巧克力瓊脂嗜血桿菌、奈瑟菌p 無營養(yǎng)的大腸桿菌瓊脂棘阿米巴無營養(yǎng)的大腸桿菌瓊脂棘阿米巴p Sabouraud Sabourauds s葡萄糖瓊脂真菌葡萄糖瓊脂真菌p 特別留意厭氧菌和耐酸菌的培育特別留意厭氧菌和耐酸菌的培育常用的培育基常用的培育基 應(yīng)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選用恰當(dāng)?shù)目咕幹委熝郾砀腥舅幟魧?shí)驗(yàn)紙片法藥敏實(shí)驗(yàn)紙片法細(xì)菌被殺死的抑菌圈細(xì)菌被殺死的抑菌圈 浸有抗菌藥的紙片浸有抗菌藥的紙片生長細(xì)菌的條紋生長細(xì)菌的條紋 眼分泌物涂片 多形核中性粒細(xì)胞 單核細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞細(xì)菌 細(xì)菌單核細(xì)胞病

18、例簡述病例簡述某女某女,52,52歲歲, ,退休在家。退休在家。主訴：右眼疼痛主訴：右眼疼痛1 1天。天?，F(xiàn)病史：于兩天前右眼進(jìn)一異物，異物為沙粒，經(jīng)自行用發(fā)卡取出現(xiàn)病史：于兩天前右眼進(jìn)一異物，異物為沙粒，經(jīng)自行用發(fā)卡取出，當(dāng)時(shí)未覺不適，一天后患者覺右眼疼痛、流淚，視物不清，無夜，當(dāng)時(shí)未覺不適，一天后患者覺右眼疼痛、流淚，視物不清，無夜盲，無視物變形，無復(fù)視、飛蚊癥?；颊卟“Y逐漸加重，患者自行盲，無視物變形，無復(fù)視、飛蚊癥?；颊卟“Y逐漸加重，患者自行滴紅霉素眼藥水治療，滴紅霉素眼藥水治療，1 1滴滴/ /次，次，4 4次次/ /日，病癥未見好轉(zhuǎn)，遂于今日日，病癥未見好轉(zhuǎn)，遂于今日來我院門診。來

19、我院門診。既往史：患者既往體健，無外傷史既往史：患者既往體健，無外傷史, ,手術(shù)史手術(shù)史, ,無藥物過敏史。無藥物過敏史。系統(tǒng)回想：略。系統(tǒng)回想：略。 個(gè)人史：略。個(gè)人史：略。 婚孕史：略婚孕史：略家族史：患者無糖尿病，高血壓史，家族無遺傳性疾病史。家族史：患者無糖尿病，高血壓史，家族無遺傳性疾病史。體格檢查體格檢查體溫：體溫：37.0,37.0,脈率：脈率：6565次次/ /分，呼吸頻率：分，呼吸頻率：1616次次/ /分，血壓：分，血壓：150/90cmHg150/90cmHg神清，自動(dòng)體位，以下略。神清，自動(dòng)體位，以下略。?？茩z查：專科檢查：視力：左遠(yuǎn)視力：左遠(yuǎn)1.01.0，右眼有光感，

20、左近，右眼有光感，左近1.21.2，未測矯正視力。，未測矯正視力。結(jié)膜：右眼結(jié)膜混合充血、水腫，左眼瞼、球結(jié)膜正常，雙眼瞼結(jié)結(jié)膜：右眼結(jié)膜混合充血、水腫，左眼瞼、球結(jié)膜正常，雙眼瞼結(jié)膜無乳頭、瘢痕、濾泡，雙眼球結(jié)膜無粘連、皰疹，右眼瞼、球結(jié)膜無乳頭、瘢痕、濾泡，雙眼球結(jié)膜無粘連、皰疹，右眼瞼、球結(jié)膜未見異物。膜未見異物。角膜：右眼角膜中央可見一灰白色環(huán)形膿瘍，未見血管翳。角膜：右眼角膜中央可見一灰白色環(huán)形膿瘍，未見血管翳。鞏膜：雙眼無充血，無結(jié)節(jié)。鞏膜：雙眼無充血，無結(jié)節(jié)。前房：右眼前房輕度積膿。前房：右眼前房輕度積膿。以下略。以下略。實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)膜囊分泌物涂片待送檢結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)膜囊

21、分泌物涂片待送檢結(jié)果。摘要：患者右眼疼痛、流淚，視力減退，右眼異物史，右眼角膜中摘要：患者右眼疼痛、流淚，視力減退，右眼異物史，右眼角膜中央可見一灰白色環(huán)形膿瘍，右眼前房輕度積膿。央可見一灰白色環(huán)形膿瘍，右眼前房輕度積膿。處置方案？處置方案？處置方案處置方案方案方案1 1白天：頭孢唑啉眼藥水白天：頭孢唑啉眼藥水 1 1滴滴/ /次次,1,1次次/ /時(shí)時(shí) 和氧氟和氧氟沙星眼藥水沙星眼藥水 1 1滴滴/ /次次,1,1次次/ /時(shí)，交替運(yùn)用。時(shí)，交替運(yùn)用。晚上：氧氟沙星眼藥膏晚上：氧氟沙星眼藥膏 1 1次次/4/4小時(shí)涂眼。小時(shí)涂眼。方案方案2 2白天：妥布霉素滴眼液白天：妥布霉素滴眼液托百士托

22、百士1 1滴滴/ /次次,1,1次次/ /時(shí)與頭孢唑啉眼藥水時(shí)與頭孢唑啉眼藥水 1 1滴滴/ /次次,1,1次次/ /時(shí)，交替運(yùn)時(shí)，交替運(yùn)用，連用用，連用7 7天。假設(shè)感染天。假設(shè)感染曾經(jīng)控制曾經(jīng)控制, ,加用妥布霉素加用妥布霉素/ /地塞米松滴眼液典必地塞米松滴眼液典必殊殊1 1滴滴/ /次，次，2 2次次/ /日日, ,托托百士減為百士減為1 1滴滴/ /次次,1,1次次/6/6時(shí)，余不變。時(shí)，余不變。晚上：妥布霉素眼藥膏晚上：妥布霉素眼藥膏( (托百士托百士)1)1次次/ /日日, ,連用連用7 7天天, ,假設(shè)感染控制假設(shè)感染控制, ,改用改用妥布霉素妥布霉素/ /地塞米松眼藥地塞米松

23、眼藥膏典必殊膏典必殊1 1次次/ /日。日。方案方案1 1的處置根據(jù)的處置根據(jù)q右眼視力急劇下降右眼視力急劇下降q右眼環(huán)形角膜潰瘍發(fā)右眼環(huán)形角膜潰瘍發(fā)q 展迅速展迅速q右眼前房輕度積膿右眼前房輕度積膿q高度疑似綠膿桿菌性高度疑似綠膿桿菌性q 角膜潰瘍角膜潰瘍q病情開展不允許做細(xì)菌培育病情開展不允許做細(xì)菌培育q 和藥敏實(shí)驗(yàn)和藥敏實(shí)驗(yàn)q頭孢唑啉頭孢唑啉/ /氧氟沙星氧氟沙星q 交替運(yùn)用，抗菌譜交替運(yùn)用，抗菌譜q 包含大多數(shù)致病菌包含大多數(shù)致病菌q添加給藥次數(shù)，添加給藥次數(shù)，q 維持藥物濃度維持藥物濃度q迅速控制病情開展迅速控制病情開展q防止角膜潰瘍防止角膜潰瘍q降低治療風(fēng)險(xiǎn)降低治療風(fēng)險(xiǎn)方案方案1

24、1的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)方案方案1 1的缺陷的缺陷q氟喹諾酮類藥物的耐藥菌株逐年增氟喹諾酮類藥物的耐藥菌株逐年增q 加，在無法得到藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果的情加，在無法得到藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果的情q 況下，運(yùn)用氧氟沙星存在耐藥風(fēng)險(xiǎn)。況下，運(yùn)用氧氟沙星存在耐藥風(fēng)險(xiǎn)。q綠膿桿菌角膜炎性角膜痊愈后，綠膿桿菌角膜炎性角膜痊愈后，q 易生成角膜血管翳。易生成角膜血管翳。方案方案2 2的處置根據(jù)的處置根據(jù)q右眼視力急劇下降右眼視力急劇下降q右眼環(huán)形角膜潰瘍發(fā)右眼環(huán)形角膜潰瘍發(fā)q 展迅速展迅速q右眼前房輕度積膿右眼前房輕度積膿q高度疑似綠膿桿菌性高度疑似綠膿桿菌性q 角膜潰瘍角膜潰瘍q病情開展不允許做細(xì)菌培育病情開展不允許做細(xì)菌培育q

25、和藥敏實(shí)驗(yàn)和藥敏實(shí)驗(yàn)q妥布霉素與頭孢唑啉配合，妥布霉素與頭孢唑啉配合，q 抗菌譜包含大多數(shù)致病菌抗菌譜包含大多數(shù)致病菌q妥布霉素不易產(chǎn)生耐藥妥布霉素不易產(chǎn)生耐藥q添加給藥次數(shù)，維持藥物添加給藥次數(shù)，維持藥物q 濃度濃度q地塞米松控制炎癥反響，地塞米松控制炎癥反響，q 防止角膜血管翳的構(gòu)成防止角膜血管翳的構(gòu)成方案方案2 2的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)q迅速控制病情開展迅速控制病情開展q防止角膜潰瘍防止角膜潰瘍q降低治療風(fēng)險(xiǎn)降低治療風(fēng)險(xiǎn)q不易構(gòu)成角膜血管翳不易構(gòu)成角膜血管翳問題問題5 5細(xì)菌性角膜炎的診治流程細(xì)菌性角膜炎的診治流程? ?細(xì)菌性眼表感染病細(xì)菌性眼表感染病體征體征涂片、培育涂片、培育鑒別診斷排除病毒、

26、衣原體、棘阿米巴鑒別診斷排除病毒、衣原體、棘阿米巴G+G+球菌球菌G-G-桿菌桿菌藥物治療藥物治療無效或加重?zé)o效或加重 繼續(xù)治療繼續(xù)治療結(jié)合手術(shù)結(jié)合手術(shù)有效有效細(xì)菌性眼表感染病的診治流程細(xì)菌性眼表感染病的診治流程 問題問題6 6細(xì)菌性角膜炎的治療原那細(xì)菌性角膜炎的治療原那么：去除感染么：去除感染? ?眼表重建眼表重建? ?細(xì)菌性角膜炎藥物治療原那么細(xì)菌性角膜炎藥物治療原那么p 迅速殺滅角膜內(nèi)的細(xì)菌迅速殺滅角膜內(nèi)的細(xì)菌p 盡早運(yùn)用廣譜抗菌藥點(diǎn)眼治療，找到致病菌后改用敏感盡早運(yùn)用廣譜抗菌藥點(diǎn)眼治療，找到致病菌后改用敏感p 抗菌藥物點(diǎn)眼抗菌藥物點(diǎn)眼p 抑制角膜組織的破壞和融解抑制角膜組織的破壞和融解

27、p 病情得到有效控制后，可適當(dāng)配合低濃度糖皮質(zhì)激素治病情得到有效控制后，可適當(dāng)配合低濃度糖皮質(zhì)激素治p 療，以減輕炎癥反響所致的組織損傷嚴(yán)重感染禁用，療，以減輕炎癥反響所致的組織損傷嚴(yán)重感染禁用，p 恢復(fù)眼表光學(xué)功能恢復(fù)眼表光學(xué)功能p 運(yùn)用膠原酶抑制劑運(yùn)用膠原酶抑制劑 如如 2 2依地酸二鈉依地酸二鈉EDTAEDTA、 1010乙乙p 酰半胱氨酸或自家血清點(diǎn)眼，減輕角膜膠原組織壞死融解酰半胱氨酸或自家血清點(diǎn)眼，減輕角膜膠原組織壞死融解p 促使角膜上皮和角膜基質(zhì)修復(fù)促使角膜上皮和角膜基質(zhì)修復(fù)p 運(yùn)用纖維銜接蛋白運(yùn)用纖維銜接蛋白FNFN、生長因子、生長因子EGFEGF、 bFGF bFGF 、p

28、自家血清點(diǎn)眼，口服維生素類藥物自家血清點(diǎn)眼，口服維生素類藥物問題問題7 7細(xì)菌性角膜炎治療如何運(yùn)用糖皮質(zhì)激素？細(xì)菌性角膜炎治療如何運(yùn)用糖皮質(zhì)激素？運(yùn)用目的：以最小量的糖皮質(zhì)激素滴眼最少滴眼次數(shù)和運(yùn)用目的：以最小量的糖皮質(zhì)激素滴眼最少滴眼次數(shù)和/ /或或 最低濃度獲得控制炎癥反響的效果最低濃度獲得控制炎癥反響的效果作用機(jī)制：抑制炎性細(xì)胞浸潤，抑制水解酶的釋放；減少瘢痕作用機(jī)制：抑制炎性細(xì)胞浸潤，抑制水解酶的釋放；減少瘢痕 的構(gòu)成，減少新生血管的增生和視力損失。的構(gòu)成，減少新生血管的增生和視力損失。不良反響：導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)，抑制膠原合成和眼壓添加。不良反響：導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)，抑制膠原合成和眼壓添加。 運(yùn)

29、用時(shí)機(jī)：急性活動(dòng)性感染中禁用。運(yùn)用時(shí)機(jī)：急性活動(dòng)性感染中禁用。 只需在慢性或遷延性的患者合并角膜浸潤病灶時(shí)只需在慢性或遷延性的患者合并角膜浸潤病灶時(shí) 特別是累及視軸者，在足量抗菌藥部分運(yùn)用下，特別是累及視軸者，在足量抗菌藥部分運(yùn)用下， 病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)2 23 3天后，運(yùn)用小量糖皮質(zhì)激素如天后，運(yùn)用小量糖皮質(zhì)激素如 典必舒眼水典必舒眼水 2 2次次d d待角膜浸潤得到明顯控制，待角膜浸潤得到明顯控制， 糖皮質(zhì)激素應(yīng)逐漸減量，切忌忽然停藥或長期運(yùn)用。糖皮質(zhì)激素應(yīng)逐漸減量，切忌忽然停藥或長期運(yùn)用。 抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇 抑菌藥抑菌藥 殺菌藥殺菌藥 快效抑菌藥快效抑菌藥 繁衍期殺菌藥

30、繁衍期殺菌藥 氯霉素氯霉素 四環(huán)素四環(huán)素 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類慢效抑菌藥慢效抑菌藥 靜止期殺菌藥靜止期殺菌藥 磺胺磺胺 氨基糖苷類氨基糖苷類 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 p 繁衍期殺菌藥物和靜止期殺菌藥合用會(huì)加強(qiáng)活性繁衍期殺菌藥物和靜止期殺菌藥合用會(huì)加強(qiáng)活性p 靜止期殺菌藥和抑菌藥物合用會(huì)加強(qiáng)活性靜止期殺菌藥和抑菌藥物合用會(huì)加強(qiáng)活性抑菌藥物和繁衍期殺菌藥合用會(huì)降低后者活性抑菌藥物和繁衍期殺菌藥合用會(huì)降低后者活性p 容易產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌感染容易產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌感染 應(yīng)運(yùn)用殺菌藥物治療應(yīng)運(yùn)用殺菌藥物治療初次治療方案美國眼科臨床指南初次治療方案美國眼科臨床指南致病菌致病菌抗菌藥抗菌藥點(diǎn)眼濃度點(diǎn)眼濃度致病菌不明或多

31、致病菌不明或多種致病菌感染種致病菌感染頭孢唑啉聯(lián)合頭孢唑啉聯(lián)合妥布霉素慶大妥布霉素慶大或氟喹諾酮類或氟喹諾酮類50mg50mgmlml3 314mg14mgmlml3mg3mgmlml革蘭陽性球菌革蘭陽性球菌 頭孢唑啉頭孢唑啉 萬古霉素萬古霉素 50mg 50mgmlml 15 1550mg50mgml ml 革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌妥布霉素慶大妥布霉素慶大頭孢他定頭孢他定氟喹諾酮類氟喹諾酮類 3 314mg14mgmlml 50mg 50mgmlml 3mg 3mgmlml革蘭陰性球菌革蘭陰性球菌 頭孢曲松頭孢他定頭孢曲松頭孢他定氟喹諾酮類氟喹諾酮類 50mg 50mgmlml3mg3mgm

32、lml非典型分枝桿菌非典型分枝桿菌 阿米卡星阿米卡星 克拉霉素克拉霉素 20 2040mg40mgmlml諾卡氏菌諾卡氏菌 阿米卡星阿米卡星 磺胺甲基異惡唑磺胺甲基異惡唑 20 2040mg40mgmlml 80mg 80mgmlml問題問題8 8當(dāng)致病菌不明時(shí)應(yīng)選用什么方案當(dāng)致病菌不明時(shí)應(yīng)選用什么方案? ?致病菌不明的治療方案致病菌不明的治療方案1 1 輕中度 氨基糖苷(妥布、慶大、丁胺卡那) 氟喹諾酮(左氟、氧氟、環(huán)丙沙星 重度 氨基糖苷+頭孢類 如妥布霉素+頭孢唑啉 (影響蛋白合成+破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁) 氟喹諾酮+頭孢類 如左氧氟沙星+頭孢唑啉 (作用于細(xì)菌DNA+破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁)p結(jié)合

33、用藥結(jié)合用藥 ： 混合感染、協(xié)同增效、減少耐藥菌株產(chǎn)生混合感染、協(xié)同增效、減少耐藥菌株產(chǎn)生p靜止期殺菌藥和繁衍期殺菌藥物合用會(huì)加強(qiáng)活性靜止期殺菌藥和繁衍期殺菌藥物合用會(huì)加強(qiáng)活性以妥布霉素為代表的以妥布霉素為代表的氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌綠膿、沙雷菌綠膿、沙雷菌 氟喹諾酮類氟喹諾酮類左氧氟沙星左氧氟沙星內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類頭孢唑啉頭孢唑啉 90 90患者患者4 4大細(xì)菌、沙雷菌對(duì)該方案均有較好治療效果大細(xì)菌、沙雷菌對(duì)該方案均有較好治療效果 1010者需求依托培育結(jié)果修正治療方案者需求依托培育結(jié)果修正治療方案 但必需除外真菌但必需除外真菌 MRSAMRSA、MRSEMRSE感染感染致病菌不明的治療方案致病菌不明的治療方案2 2 加強(qiáng)抗菌藥滴眼液的配制方法加強(qiáng)抗菌藥滴眼液的配制方法