甲狀腺功能亢進(jìn)講課

1、甲狀腺功能亢進(jìn)Hyperthyroidism 張金娜疾病概述與病因疾病概述與病因 甲亢的臨床表現(xiàn)甲亢的臨床表現(xiàn) 甲亢的診斷與治療甲亢的診斷與治療 甲亢的護(hù)理要點(diǎn)甲亢的護(hù)理要點(diǎn)4123 定義 甲狀腺功能亢進(jìn)簡稱甲亢，是由于各種原因?qū)е录谞钕偎胤置诜答伩刂剖д{(diào)，引起循環(huán)中甲狀腺激素異常增多，出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱 甲狀腺毒癥：甲狀腺激素過量的狀態(tài)，可以由甲狀腺本身病變引起，也可由甲狀腺以外的因素引起。 彌漫性甲狀腺腫（Graves病）、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等引起的甲亢是甲狀腺毒癥的重要原因。甲狀腺毒癥的病因分類 按引起甲亢的原因可分為三類。 1.原發(fā)性甲亢 最

2、常見，約占甲亢85%90%，病人多見于2040歲，男女之比1:47。腺體呈彌漫性腫大、兩側(cè)對(duì)稱，常伴眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”（exophthalmic goiter）。 2.繼發(fā)性甲亢 較少見，年齡多在40歲以上，病人先有多年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫史，腺體呈結(jié)節(jié)狀腫大，兩側(cè)多不對(duì)稱；繼之出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀，易發(fā)生心肌損害。3.高功能腺瘤 少見，甲狀腺內(nèi)有單發(fā)的自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍甲狀腺組織呈萎縮改變。放射性碘掃描顯示結(jié)節(jié)碘聚量增加，呈現(xiàn)“熱結(jié)節(jié)”。 病因 遺傳因素 家族因素、性別等免疫因素 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的兩類G類免疫球蛋白抑制腺垂體分泌促甲狀腺激素，并與甲狀腺濾泡壁細(xì)胞膜上的促甲狀腺激素

3、受體結(jié)合，導(dǎo)致甲狀腺素大量分泌環(huán)境因素 細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激和碘藥物、輻射等是疾病發(fā)生和惡化的重要誘因輕重不一，典型表現(xiàn)有高代謝癥候群、甲狀腺腫及眼征三大主要癥狀。甲狀腺激素分泌過多癥候群 主要表現(xiàn)為; 1）性情急躁、易激惹、怕熱多汗、易疲勞 2）食欲亢進(jìn)卻體重減輕、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)和腹瀉 3）脈搏快而有力（常100次/分，休息和睡眠仍快）和脈壓（收縮壓-舒張壓，正常為3040mmHg）增大,常可作為判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志 4）基礎(chǔ)代謝率（BMR）增高 基礎(chǔ)代謝：人體維持生命的所有器官所需要的最低能量需要 基礎(chǔ)代謝率%=（脈率+脈壓差）-111，以10% 為正常，+20%+30%為輕度甲

4、亢，+30%+60%為中度甲亢，+60%以上為重度甲亢，人體在清醒而極度安靜下，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等影響時(shí)的能量代謝率，測(cè)定必須在清晨、空腹和靜臥時(shí)進(jìn)行，室溫20上下甲狀腺腫大 多數(shù)病人有不同程度的彌漫性、對(duì)稱性甲狀腺腫大，腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系；聽診時(shí)，因腺體內(nèi)血管擴(kuò)張、血流加速，左右葉上下極聞及血管雜音，可捫及震顫感，為主要的有意義的體征。 眼征 突眼為眼征中重要且較特殊的體征之一，多與甲亢同時(shí)發(fā)生。典型者雙側(cè)眼球突出、瞼裂增寬。 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 主要表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮，嚴(yán)重者可發(fā)生甲亢性肌病（消瘦、急性可發(fā)生嚴(yán)重肌無力，迅速發(fā)生軟癱、急性呼吸麻痹等，慢性主要見于男性

5、，部位以手部大、小魚際、肩肌、骨盆肌等較明顯） 指端病變 手指、足趾肥大粗厚，外形杵狀指 診斷1.基礎(chǔ)代謝率測(cè)定2.甲狀腺攝131碘率測(cè)定（正常甲狀腺24h內(nèi)攝碘量為總?cè)肓康?0-40%，若2h內(nèi)超過25%或24h內(nèi)超過50%，且吸碘高峰提前出現(xiàn)，都表示有甲亢，但不反應(yīng)甲亢的嚴(yán)重程度）3.血清T3、T4含量測(cè)定 4.超聲檢查5.CT、MRI 甲狀腺大部分切除仍是治療甲亢的一種常用而有效的方法，能使90%95%的病人獲得痊愈。 手術(shù)適應(yīng)癥繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢；抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)或堅(jiān)持長時(shí)間用藥困難者。鑒于

6、甲亢對(duì)妊娠可造成不良影響（流產(chǎn)和早產(chǎn)等），而妊娠又可能加重甲亢，因此妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍應(yīng)考慮手術(shù)治療。 手術(shù)禁忌證：青少年病人；癥狀較輕者；老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)治療者。治療原則 術(shù)前注意評(píng)估病人的身體狀況和相關(guān)因素，注意有無自身免疫性疾病，是否有甲亢家族史，評(píng)估病人聲音及發(fā)音狀態(tài)。 了解病人的心理狀態(tài)，保證病人情緒穩(wěn)定，防止因疾病原因造成病人情緒波動(dòng)。 術(shù)后注意觀察并發(fā)癥；尤其是呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷或手足抽搐及甲狀腺危象等。 1. 術(shù)前健康教育 （1）飲食：病人因代謝率高，常感饑餓，需供病人每日56餐，宜進(jìn)食奶類、蛋類、瘦肉類高熱

7、量、高蛋白、高維生素的均衡飲食，以增加手術(shù)的耐受力。每日飲水20003000ml以補(bǔ)充出汗、腹瀉、呼吸加快等所丟失的水分。但心臟病病人避免大量補(bǔ)充水分引起水腫和心力衰竭。禁止食用濃茶、咖啡等刺激性飲料，戒煙酒。 （2）休息與活動(dòng)：提供安靜輕松的環(huán)境：精神過度緊張或失眠者，可遵醫(yī)囑服鎮(zhèn)靜劑或安眠藥并避免人多嘈雜、過度興奮等各種不良刺激，必要時(shí)提供單人病房。指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài)，正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，保持精神愉快，情緒穩(wěn)定。 （3）突眼護(hù)理 眼瞼閉合不全者注意保護(hù)角膜和結(jié)膜，經(jīng)常點(diǎn)眼藥水，防止干燥、外傷及感染，外出戴墨鏡或使用眼罩以避免強(qiáng)光、風(fēng)沙等的刺激。睡眠時(shí)頭部抬高，減輕眼部腫脹。若病人無法閉合，可涂抗生

8、素眼膏，并覆蓋紗布，或使用油紗。眼瞼閉合嚴(yán)重障礙者可行眼瞼縫合術(shù)。 （4）完善術(shù)前各項(xiàng)檢查：1）頸部X線檢查，了解氣管有無受壓；2）喉鏡檢查，確定聲帶功能；3）頸部B超檢查，判斷手術(shù)范圍4）遵醫(yī)囑測(cè)量基礎(chǔ)代謝率，了解甲狀腺功能狀況，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)；5）一般血液檢查及甲功檢查T3、T4數(shù)值 （5）手術(shù)體位的練習(xí) （6）藥物準(zhǔn)備 是術(shù)前用于降低基礎(chǔ)代謝率的重要環(huán)節(jié)。服用碘劑每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依次逐日每日增加1滴至每次16滴為止，然后維持此劑量。由于碘劑刺激口腔和胃黏膜，引起惡心、嘔吐、食欲不振等不良反應(yīng)，可在飯后冷開水稀釋后服用或用餐時(shí)將碘劑滴在饅頭、餅干、面包等固體食物上一

9、同服用。術(shù)前禁用阿司匹林等軟化血管的藥物，防止術(shù)中出血。 （7）術(shù)前準(zhǔn)備：1）皮膚準(zhǔn)備：清潔切口處皮膚，剪指甲2）術(shù)前禁飲食，常規(guī)禁食10h，禁飲4h。3）手術(shù)日晨準(zhǔn)備2. 術(shù)后健康教育 （1）體位：全麻清醒后，告知采取半臥位，利于呼吸及手術(shù)切口的引流。 （2）病情觀察：術(shù)后遵醫(yī)囑給予低流量2L/min鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧，給予心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征變化，床邊常備氣管切開包 1）觀察有無呼吸困難和窒息 2）了解病人發(fā)音和吞咽情況，判斷有無聲音嘶啞，聲調(diào)降低，誤咽及飲水嗆咳等并發(fā)癥的發(fā)生； 3）觀察有無頭暈、惡心等頸過伸綜合征的發(fā)生； 4）觀察有無手足抽搐的發(fā)生； 5）觀察有無甲狀腺危象發(fā)生，是

10、甲亢手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，避免感染、嚴(yán)重精神刺激、過度勞累、高溫、饑餓、分娩、創(chuàng)傷、不適當(dāng)?shù)耐Ｓ玫鈩┘凹谞钕傩g(shù)前準(zhǔn)備不充分等誘發(fā)因素 甲狀腺危象急救護(hù)理：絕對(duì)臥床休息，呼吸困難者取半坐臥位，立即吸氧，建立靜脈通路；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予丙硫氧嘧啶、復(fù)方碘溶液、腎上腺素能受體阻滯劑、氫化可的松等藥物，嚴(yán)密觀察病情，掌握碘劑的劑量，并觀察中毒或過敏反應(yīng)；準(zhǔn)備搶救物品，如鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥、強(qiáng)心劑等；密切觀察病情變化：定期測(cè)量生命體征，觀察神志變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量；對(duì)癥護(hù)理：體溫高者給予降低體溫；躁動(dòng)不安使用床檔或約束帶加強(qiáng)病人安全；昏迷者注意皮膚、口腔護(hù)理，定時(shí)翻身，防止壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。 甲狀腺

11、危象：甲亢術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為術(shù)后1236小時(shí)內(nèi)病人出現(xiàn)高熱（39）、脈快而弱（120次/分鐘）、大汗、煩躁不安、譫妄甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。死亡原因多為：高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫、嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂等。 甲狀腺危象用藥：復(fù)方碘化鉀35ml，緊急時(shí)將10%碘化鈉510ml加入10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，保證循環(huán)血液中甲狀腺素水平； 氫化可的松：每日200400mg，分次靜脈滴注，拮抗應(yīng)激反應(yīng)；腎上腺素能阻滯劑：利舍平12mg，肌肉注射；或普萘洛爾5mg加入葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注，降低周圍組織對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)。鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥100mg，或冬眠靈II號(hào)半量肌肉注

12、射，68小時(shí)1次；降溫：常用物理降溫、藥物降溫和冬眠治療等綜合措施，使病人體溫維持在37左右；靜脈輸入大量葡萄糖溶液；心力衰竭者，加用洋地黃制劑. 冬眠： 號(hào)：氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg、哌替啶100mg加入5%GS250ml靜滴，用于一般冬眠療法適應(yīng)癥：高熱、煩躁患者禁忌癥：呼吸衰竭患者 號(hào)：哌替啶100mg、異丙嗪50mg、氫化麥角堿0.30.9mg（適用于心動(dòng)過速的煩躁患者） （3）觀察有無甲狀腺毒癥性心臟病的發(fā)生 甲亢心是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，甲亢可引起心肌損害，導(dǎo)致心率失常、心臟擴(kuò)大、心功能減退等表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：伴房顫、期前收縮或心臟擴(kuò)大 高輸出量頑固性心衰 甲亢控制后上述癥狀好轉(zhuǎn)或改

13、善 （4）切口護(hù)理：觀察切口有無滲血，頸部有無腫脹，保持創(chuàng)面敷料清潔無滲出，及時(shí)更換潮濕敷料并估計(jì)滲血量。 （5）飲食：告知術(shù)后6h可進(jìn)冷開水或冷流質(zhì)飲食，以利于頸部血管收縮，減少出血機(jī)會(huì)。如果有飲水嗆咳，提示有喉上神經(jīng)損傷，不宜進(jìn)流質(zhì)飲食，改為軟食或半流飲食。 （6）頸部引流管的護(hù)理，保持通暢，觀察引流液的色、性、量，避免脫出。 （7）藥物指導(dǎo)：甲亢術(shù)后繼續(xù)服藥非常重要，術(shù)后第1天開始口服碘劑每日3次，第1日每次16滴，第2日每次15滴，依次逐日每日減少1滴至每次3滴為止，可停服碘劑。 3. 出院指導(dǎo) （1）休息與運(yùn)動(dòng)：注意休息，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，勞逸結(jié)合，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，保持身心愉快，建立良好的人際關(guān)系，避免情緒激動(dòng)。 （2）飲食指導(dǎo)：普通飲食，手足抽搐的病人囑咐限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等，注意鈣劑的補(bǔ)充。 （3）用藥指導(dǎo)：對(duì)