肥胖有關性腎病診斷有效治療進展

1、肥胖有關性腎病診斷有效治療進展一、肥胖相關性腎病的定義二、肥胖癥的概念及診斷三、肥胖相關性腎病的發(fā)病機制四、肥胖相關性腎病的診斷要點五、肥胖相關性腎病的治療 肥胖相關性腎病(obesity related glomerulopathy,ORG)是由于肥胖引起機體一系列代謝紊亂，由此導致的腎臟病變。已經(jīng)成為一類常見的腎臟疾病,臨床表現(xiàn)為腎臟肥大、腎小球濾過率(GFR)增高和蛋白尿,腎活檢病理學特征為腎小球體積普遍增大,常伴有局灶節(jié)段腎小球硬化性病變。 l 肥胖癥是指體內的脂肪總含量及/或局部脂肪含量過多，其程度已達到危害健康或壽限的情況。肥胖癥的發(fā)病過程是由于能量攝入量增加及/或能量消耗量減少導

2、致能量正平衡。肥胖癥的發(fā)病因素可分為遺傳及環(huán)境因素兩類。大多數(shù)肥胖癥是遺傳因素及環(huán)境因素共同參與。l 2070歲BMI頻率（%）男性女性總人群18.53.683.053.3018.5 37.1733.2434.7723.0 27.0420.4523.0225.0 29.8037.3634.4130.0 2.305.124.0235.0 0.000.790.4840.0 0.000.000.00 檢測肥胖癥的指標： 通常通過身體外表特征測量值可間接反映體內的脂肪含量和分布，有以下幾種： 體重指數(shù) 腰圍 體重指數(shù)體重（kg）/身高2 （ m）2， 單位是kg / m 2。該指標考慮了體重和身高兩個

3、因素，主要反映全身性超重和肥胖癥，簡單且易測量，不受性別的影響，但對特殊人群如運動員，則難以準確反映超重和肥胖程度。BMI（kg/m2)體重過低30g/L。尿沉渣紅細胞計數(shù)：可有輕度鏡下血尿10萬/ml，若尿沉渣紅細胞計數(shù)量，持續(xù)50萬/ml，需重新考慮診斷。 腎臟體積增大： 長徑108mm(男)/102mm(女)，必要時結合身高水平評 估 ， 左 腎 長 徑(mm)=0.635身高(cm)，右腎長徑(mm)=0.625身高(cm)。與性別關系不大，最適合身高范圍為155175cm，對于高于此范圍的人群估計值偏大，反之則偏小。 光鏡下，腎小球病變有兩種主要類型： 1、局灶節(jié)段性腎小球硬化， 2

4、、單純腎小球肥大。 光鏡：腎小球肥大(正切腎小球平均最大直徑200um，面積25000um2)，腎小球系膜區(qū)輕度增寬，系膜細胞輕度增生，可合并有內皮細胞腫脹，袢開放好，無明顯上皮側、系膜區(qū)及內皮下免疫復合物，腎小管間質病變(小灶性萎縮、纖維化等)、血管病變(透明變性彈力層增厚)輕至中度，無袢壞死、新月體及血栓等病變。肥胖相關性腎病正常腎小球腎小球單純肥大 局灶節(jié)段性腎小球硬化 腎小球旁器肥大腎小球臍部病變腎小球頂部病變 毛細血管襻內皮性泡沫細胞腎小管肥大腎小葉間動脈節(jié)段透明性病 免疫熒光： 1.表現(xiàn)為寡免疫復合物沉積。 2.可以合并有節(jié)段或彌漫IgM和/或C3沉積。 電鏡： 1.腎小球足細胞腫

5、脹、足突融合和微絨毛化不明顯。 2.伴腎小球基底膜扭曲，三層結構消失。正常腎小管肥胖相關性腎病腎小管 綜上所述，診斷ORG首先需要認識疾病,其次必須綜合分析臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果和形態(tài)學改變特點。因此,臨床與病理相結合是診斷ORG的關鍵。歸納起來ORG患者首先必須是肥胖體形,其體重指數(shù)( BMI)應28 kg/m2,男性腰圍85 cm,女性則應80 cm;其次有腎臟損害的臨床表現(xiàn),如蛋白尿、高血壓等。 ORG系由肥胖導致,因此減肥是最有效的治療方法。動物實驗及臨床觀察均證實,減輕體重可顯著減少尿蛋白,延緩腎損害進展。應首先提倡改變不良飲食習慣,增加體力活動來減肥;目標體重為BMI25kg/m

6、2，無效時才應用藥物治療。治療的目標應是阻止腎小球硬化,延緩腎衰進展。 主要是通過限制能量的攝入量，使總熱量低于消耗量以減輕體重。應注意減肥并非簡單地減輕體重，而是去除體內過多的脂肪，并防止其再積聚。合理膳食包括改變膳食結構和食量。減重膳食的主要含義為低能量、低脂肪、適量優(yōu)質蛋白質、含復雜碳水化合物。 目前趨向于采取中等度降低能量攝入，避免用極低熱量飲食。即每日攝入的熱量比原來日常水平減少約1/3，例如女性約1000 1200kcal/天，男性約12001600kcal/天，這樣可使每周體重下降。 減肥藥物是飲食、運動治療的輔助手段。2000年國際肥胖特別工作組關于亞太地區(qū)肥胖防治指導意見中指

7、出，下列情況才考慮藥物治療：(1)饑餓感和多食是引起肥胖癥的明確因素；(2)存在相關疾病或危險因素如糖耐量減低、血脂異常、高血壓；(3)有肥胖癥引起的并發(fā)癥如嚴重的關節(jié)炎、睡眠呼吸暫停綜合征、反流性食管炎等。 下列情況不宜應用減肥藥物：(1)兒童；(2)孕婦、乳母；(3)對該類藥物有不良反應者。理想的減肥藥應能夠減少能量攝取，增加能量消耗，并改善與肥胖癥相關情況的危險因素，且安全性好。 1、中樞性減肥藥 西布曲明（sibutramine）是5-羥色胺和去甲腎上腺素能再攝取抑制藥，用藥后可降低食欲，增加飽腹感，使攝食減少，體重減輕，劑量范圍530mg/d，常用劑量1015mg/d，每日服1次，不

8、良反應主要有頭痛、口干、厭食、失眠、便秘、心率加快，一些受試者服藥后血壓輕度升高，故禁用于有冠心病、充血性心力衰竭、心律失常和卒中的患者。 2 、非中樞性減肥藥 這類藥主要是脂肪酶抑制藥。奧利司他（orlistat）在結構上與甘油三酯相似，通過競爭性抑制作用，選擇性地抑制胃腸道脂肪酶(主要是胰脂肪酶)，服藥后可使甘油三酯的吸收減少30%而以原形隨糞便排出，減少能量的攝取而達到減肥目的。該藥對胃腸道的其他酶素(如淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶和磷酸酯酶)無抑制作用，不影響碳水化合物、蛋白質和磷脂的吸收。用量為120mg，每日3次，進餐時服藥，該藥不被胃腸道吸收，對脂肪酶的抑制作用為可逆性。主要不良反

9、應為胃腸脹氣、大便次數(shù)增多和脂肪便。 3、-葡萄糖苷酶抑制藥 這類藥物可競爭性抑制葡萄糖苷酶，降低多糖及雙糖分解生成葡萄糖，從而降低碳水化合物的吸收，具有降低餐后血糖及血漿胰島素水平的作用。其代表藥物有阿卡波糖等。用量為50mg/次,每日3次。 4、雙孤類 其代表藥物是二甲雙胍，它是一種具有抑制肝糖原產(chǎn)生和改善胰島素敏感性的2型糖尿病治療藥物。它不僅能降低血糖，還能抑制體重增加甚至輕度減輕體重。二甲雙胍0.5 g, bid。二甲雙呱聯(lián)合奧利司他治療肥胖并發(fā)高血壓也有一定的療效。 5、胰島素增敏藥 胰島素增敏藥可能對具有胰島素抵抗的肥胖患者產(chǎn)生一定減肥作用，此種現(xiàn)象普遍存在于糖尿病、肥胖癥、高血

10、壓及冠心病等多種與代謝相關的疾病中。其代表藥物有曲格列酮(troglitazone)等。用量為15mg/次，每日一次。 6、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB) ORG早期腎臟存在明顯血流動力學異常,包括腎血漿流量增加、腎小球高濾過,胰島素抵抗、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和RAS活化等因素引起入球動脈擴張、血管緊張素(AT)增加引起出球動脈收縮導致腎小球灌注壓升高是ORG腎小球高濾過和尿白蛋白排泄增加的主要機制。 降低腎小球內灌注壓,減少蛋白尿是此期的治療目標。降低體重無疑是治療ORG最根本的措施,通過減肥即能降低GFR和尿蛋白排泄。但減肥過程常常需要數(shù)月,甚至數(shù)年的時間才能達到理想效果,可以先用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和(或)AT受體拮抗劑(ARB)以降低ORG患者的GFR和蛋白尿。 7、大黃酸 能抑制轉化生長因子、抑制系膜基質產(chǎn)生,改善胰島素抵抗和調節(jié)代謝紊亂。他汀類藥物除降血脂外,還能改善內皮細胞功能,抑制炎癥反應,抑制系膜細胞增生和細胞外基質的分泌,因而對有腎小球節(jié)段硬化的ORG患者主張同時使用大黃酸和他汀類藥物。 8、雷公藤多甙 對頑固性大量蛋白尿的患者有學者應用雷公藤多甙,利用其抑