激素抵抗性前列腺癌2016最新進(jìn)展

1、去勢(shì)抵抗性前列腺癌去勢(shì)抵抗性前列腺癌（castration resistant prostate cancer , CRPC）廣東省中醫(yī)院泌尿外科 王昭輝2016.4 定義 發(fā)病機(jī)制 治療方法 CRPC患者的監(jiān)測(cè)和評(píng)估一、定義一、定義二、二、CRPCCRPC的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制內(nèi)分泌來源內(nèi)分泌來源自分泌/胞內(nèi)分泌來源雄激素剝奪治療前列腺腫瘤組織雄激素的生物合成發(fā)生在睪丸、腎上腺以及前列腺腫瘤體內(nèi)部雄激素的生物合成發(fā)生在睪丸、腎上腺以及前列腺腫瘤體內(nèi)部去勢(shì)治療降低前列腺組織中70-75%睪酮水平80-90%DHT水平三、CRPC的治療 對(duì)于去勢(shì)抵抗性前列腺癌，雄激素受體仍有活性，因此必須繼續(xù)雄激

2、素抑制治療。2012，Q32013，Q42013，Q12013，Q22013，Q32013，Q41520102010年年之后晚期之后晚期CRPCCRPC內(nèi)分泌治療的里程碑事件內(nèi)分泌治療的里程碑事件CRPCCRPC的治療選擇逐步豐富的治療選擇逐步豐富2010年之前年之前2010之后之后 內(nèi)分泌治療藥物內(nèi)分泌治療藥物抗雄藥物傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療抗雄撤退及抗雄藥物替換阿比特龍甾體類激素 (糖皮質(zhì)激素,雌激素） 恩雜魯胺（國(guó)內(nèi)未上市）酮康唑 化療化療磷酸雌二醇氮芥米托蒽醌卡巴他賽（國(guó)內(nèi)未上市）多西他賽 生物治療藥物生物治療藥物無Sipuleucel-T（國(guó)內(nèi)未上市） 放射性治療藥物放射性治療藥物無鐳-2

3、23（國(guó)內(nèi)未上市）1、化療 早期以米托蒽醌為主的方案 2004多西他賽+強(qiáng)的松成為新的化療標(biāo)準(zhǔn) 2010年6月美國(guó)批準(zhǔn)卡巴他賽上市，作為二線化療藥物。醋酸阿比特龍片醋酸阿比特龍片 作用機(jī)制：通過抑制17-羥化酶和C17,20-裂解酶阻斷雄激素的合成，可抑制睪丸、腎上腺以及腫瘤組織三條途徑的雄激素合成2、內(nèi)分泌治療恩雜魯胺（恩雜魯胺（enzalutamideenzalutamide，MDV3100MDV3100） 一種新型強(qiáng)效的雄激素受體阻滯劑，阻斷雄激素與受體結(jié)合、抑制雄激素受體核轉(zhuǎn)位及抑制雄激素受體的共刺激因子來阻斷雄激素受體的信號(hào)通路。傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療新型內(nèi)分泌治療化療免疫治療放射性藥物

4、治療傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療：比卡魯胺，氟他胺，抗雄撤退等新型內(nèi)分泌治療：醋酸阿比特龍、恩雜魯胺化療：多西他賽、卡巴他賽免疫治療：Sipelucel-T放射性藥物治療：二氯化鐳如何選擇如何選擇? ?指指 南南1、非轉(zhuǎn)移性、非轉(zhuǎn)移性CRPC 患者治療患者治療 2014CUA指南：不推薦使用化療及免疫治療方法，可觀察或選擇二線內(nèi)分泌治療。 2016NCCN指南：M0的CRPC主要是以維持去勢(shì)治療為主，可考慮二線內(nèi)分泌治療，同期密切監(jiān)測(cè)PSA； 2015AUA指南：觀察并繼續(xù)ADT 治療。對(duì)于經(jīng)選擇的不愿接受觀察的非轉(zhuǎn)移性CRPC 患者，可建議其應(yīng)用第一代抗雄激素藥物（氟他米特、比卡魯胺和尼魯米特）或第一

5、代雄激素合成抑制劑（甲酮康唑+激素），不建議臨床試驗(yàn)以外的化療或免疫治療。 阿比特龍？放療？冷凍？介入栓塞？電切？阿比特龍？放療？冷凍？介入栓塞？電切？2、未經(jīng)化療無癥狀或輕微癥狀但身體狀況良、未經(jīng)化療無癥狀或輕微癥狀但身體狀況良好的轉(zhuǎn)移性好的轉(zhuǎn)移性CRPC (mCRPC) 2014CUA：選擇二線內(nèi)分泌治療及醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松、多西他賽( docetaxel)及sipuleucel-T 治療。 2015NCCN指南：骨轉(zhuǎn)移的CRPC 患者應(yīng)每34 周應(yīng)用1 次唑來膦酸，或每4 周應(yīng)用1 次地諾單抗，以預(yù)防或延遲骨相關(guān)事件發(fā)生（1 類推薦）。無癥狀且未經(jīng)化療的轉(zhuǎn)移性CRPC，阿比特龍和恩雜

6、魯胺均作為1 類推薦。 2015AUA指南：建議阿比特龍+潑尼松、恩雜魯胺（證據(jù)等級(jí)A）；多西他賽或sipuleucel-T治療（證據(jù)等級(jí)B） 。2015 St.Gallen2015 St.Gallen共識(shí)共識(shí)未經(jīng)證實(shí)未經(jīng)證實(shí)OSOS獲益的內(nèi)分泌治療在獲益的內(nèi)分泌治療在mCRPCmCRPC中的使用中的使用 84%專家認(rèn)為，傳統(tǒng)的二線抗雄治療不應(yīng)該再使用或者僅使用在極少部分患者群體，而應(yīng)該使用已經(jīng)證實(shí)有OS獲益的新型內(nèi)分泌藥物（阿比特龍或恩雜魯胺） 只有16%的專家，認(rèn)為大部分患者應(yīng)該使用這些傳統(tǒng)二線抗雄藥物缺乏大型隨機(jī)對(duì)照的臨床三期研究，證實(shí)這些內(nèi)分泌藥物有OS獲益3、未經(jīng)化療有癥狀但身體狀況

7、良好是、未經(jīng)化療有癥狀但身體狀況良好是的的mCRPC 患者患者2014CUA：不給予雌莫司汀或sipuleucel-T 治療，可采用多西他賽、醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松、酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素、米托蒽醌或放射性核素治療。2015NCCN指南：指南：常規(guī)采用多西他賽聯(lián)合潑尼松治療。對(duì)于雖然無癥狀但進(jìn)展較快的CRPC，也可選用多西他賽治療。賽鐳-223 作為1類推薦應(yīng)用于有癥狀的骨轉(zhuǎn)移但無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的CRPC 患者。多西他賽聯(lián)合潑尼松作為有癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移CPRC 患者的治療首選（1類推薦），恩雜魯胺也可用于此類患者的治療（1 類推薦）,阿比特龍?jiān)诙辔魉愔委熐皯?yīng)用于此類患者的療效尚未正式評(píng)估，作為2A 類推薦

8、。鐳-223未能改變有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)34 cm 患者的總生存，因此不推薦。2015AUA指南：指南：建議阿比特龍+潑尼松、恩雜魯胺（證據(jù)等級(jí)A）；多西他賽（證據(jù)等級(jí)B）。對(duì)于不想或不能接受上述標(biāo)準(zhǔn)治療的患者，可選擇酮康唑+類固醇激素、米托蒽醌或放射性核素治療（可選擇；證據(jù)等級(jí)C（酮康唑）/B（米托蒽醌）/C（放射性核素治療）。對(duì)于無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀且體力狀態(tài)良好的患者應(yīng)該接受鐳-223 治療。不建議該類患者接受雌莫司汀或sipuleucel-T 治療。4 4、未經(jīng)化療有癥狀且身體狀況差的、未經(jīng)化療有癥狀且身體狀況差的mCRPCmCRPC患者患者 醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松治療。 不能或

9、不愿意接受者可給予酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素或放射性核素治療。 有選擇地使用多西他賽或米托蒽醌化療。 不建議進(jìn)行免疫治療。5 5、 既往接受過多西他賽化療但身體狀既往接受過多西他賽化療但身體狀況良好的況良好的mCRPC mCRPC 患者患者 2014CUA2014CUA：采用醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松、卡巴他賽或恩雜魯胺( enzalutamide） 2015AUA2015AUA指南：指南：阿比特龍+潑尼松、卡巴他賽或恩雜魯胺治療。如果患者在多西他賽化療前曾接受過阿比特龍+潑尼松治療，應(yīng)考慮卡巴他賽或恩雜魯胺（標(biāo)準(zhǔn)；證據(jù)等級(jí)A（阿比特龍）/B（卡巴他賽）/A（恩雜魯胺）。對(duì)于體力狀態(tài)較好且多西他賽停藥后獲益的患者，可考慮繼續(xù)多西他賽化療（可選擇；證據(jù)等級(jí)C）。對(duì)于無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀的此類患者，醫(yī)生應(yīng)該建議其接受鐳-223 治療（標(biāo)準(zhǔn)；證據(jù)等級(jí)B）。6、 既往接受過多西他賽化療假身體狀況差既往接受過多西他賽化療假身體狀況差的的mCRPC 患者治療患者治療 主要采用姑