臨床常用抗菌藥物合理應(yīng)用

1、臨床常用抗菌藥物合理應(yīng)用不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象n無指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥；n無指針的治療用藥如病毒感染；n抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤；n療程不合理，過早停藥或感染已控制而不及時(shí)停藥；n給藥途徑或給藥間隔時(shí)間不當(dāng)；n發(fā)生嚴(yán)重毒性或過敏反應(yīng)時(shí)仍繼續(xù)用藥；n不適當(dāng)?shù)目咕幬锫?lián)合應(yīng)用；n過分依賴抗菌藥物而忽略必須的外科處理和綜合治療；細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重n青霉素耐藥肺炎鏈球菌（青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSPPRSP） n甲氧西林耐藥金葡菌（甲氧西林耐藥金葡菌（MRSAMRSA）n耐甲氧西林表葡菌（耐甲氧西林表葡菌（MRSEMRSE） n萬古霉素耐藥腸球菌（萬古霉素耐藥腸球菌（VREVRE） n產(chǎn)

2、超廣譜產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（ESBLsESBLs）革蘭陰性桿菌）革蘭陰性桿菌 預(yù)示著抗菌藥物時(shí)代的結(jié)束？預(yù)示著抗菌藥物時(shí)代的結(jié)束？合理用藥合理用藥 在有在有明確指針明確指針下選用下選用適宜的抗菌藥物適宜的抗菌藥物，并采，并采用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑、劑量和療程，最大限度的發(fā)用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑、劑量和療程，最大限度的發(fā)揮抗菌藥物的治療和預(yù)防作用，以達(dá)到殺滅病原揮抗菌藥物的治療和預(yù)防作用，以達(dá)到殺滅病原體和控制感染的目的；同時(shí)應(yīng)防止和減少各種不體和控制感染的目的；同時(shí)應(yīng)防止和減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生。良反應(yīng)的發(fā)生。如何選擇如何選擇1. 臨床判斷 熟知已知宿主最可能發(fā)生某種特定感染的微生物2. 藥物學(xué) 常

3、用抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性特點(diǎn)3. 微生物學(xué) 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的正確判斷臨床常用抗菌藥物n其它抗菌藥物 青霉素青霉素G 青霉素類青霉素類 半合成半合成 耐酶耐酶 廣譜廣譜 抗假單胞菌抗假單胞菌 一代一代:頭孢唑啉頭孢唑啉 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 頭孢菌素頭孢菌素 二代二代:頭孢呋辛頭孢呋辛 三代三代:頭孢噻肟、曲松、頭孢噻肟、曲松、 他啶他啶 四代四代:頭孢吡肟頭孢吡肟 頭霉素類頭霉素類:頭孢西丁頭孢西丁 非典型非典型 碳青霉烯類碳青霉烯類:泰能泰能 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 單環(huán)類單環(huán)類:氨曲南氨曲南 氧頭孢烯類氧頭孢烯類青霉素類青霉素Gn殺菌作用強(qiáng)、毒性低，可引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)；n組織分布廣、大劑量青霉

4、素可在腦脊液中達(dá)到有效濃度；n對(duì)各種內(nèi)酰胺酶均不穩(wěn)定;n不耐酸、口服后迅速被胃酸失活；n抗菌譜窄、對(duì)大多數(shù)革蘭陰性桿菌無效；青霉素Gn對(duì)不產(chǎn)酶葡萄球菌屬、A和B組溶血性鏈球菌（猩紅熱、蜂窩織炎、丹毒等）、肺炎鏈球菌高度抗菌活性，腸球菌屬一般中度敏感；n陰性球菌腦膜炎奈瑟球菌高度敏感；n各種致病螺旋體（梅毒、回歸熱、鉤端螺旋體病、鼠咬熱） 敏感；青霉素Gn除對(duì)脆弱擬桿菌作用差，對(duì)大多數(shù)厭氧菌有高度活性，為破傷風(fēng)梭菌（破傷風(fēng)）、產(chǎn)氣莢膜梭菌（氣性壞疽）首選藥物；n陽性桿菌如流感嗜血桿菌、百日咳桿菌、李斯特菌、放線菌高度敏感；炭疽芽胞桿菌敏感、白喉棒狀桿菌首選藥物；n對(duì)青霉素中度敏感或低度耐藥（PI

5、SP）以及高度耐藥（PRSP）的肺炎球菌呈升高趨勢。其他n普魯卡因青霉素：抗菌譜與青霉素基本相同，血藥濃度低，適應(yīng)于敏感病原體的輕癥感染；n芐星青霉素：預(yù)防溶血性鏈球菌感染引起的風(fēng)濕熱，梅毒；n青霉素V：可口服，輕癥感染；半合成青霉素類耐酶青霉素n主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA）；n對(duì)革蘭陽性菌如產(chǎn)青霉素酶和不產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌、化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌和唯一的革蘭陰性菌奈瑟球菌屬具有良好的抗菌活性；半合成青霉素類耐酶青霉素n對(duì)青霉素敏感的葡萄球菌和鏈球菌的抗菌活性明顯較青霉素為差；n主要使用于產(chǎn)青霉素酶的葡

6、萄球菌感染；n腸球菌和革蘭陰性桿菌對(duì)本品耐藥；半合成青霉素類廣譜青霉素n系青霉素側(cè)鏈位增添氨基后增強(qiáng)了抗革蘭陰性桿菌活性的廣譜抗生素；n對(duì)各種-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差；n對(duì)革蘭陽性球菌抗菌活性略遜于青霉素，對(duì)腸球菌屬優(yōu)于青霉素；n對(duì)卡他莫拉菌、淋病奈瑟球菌和腦膜炎奈瑟球菌高度敏感；半合成青霉素類廣譜青霉素n對(duì)不產(chǎn)酶的流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、傷寒沙門菌屬等部分革蘭陰性桿菌具抗菌活性；對(duì)銅綠假傷寒沙門菌屬等部分革蘭陰性桿菌具抗菌活性；對(duì)銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、不動(dòng)桿菌屬等耐藥；單胞菌、克雷伯菌屬、不動(dòng)桿菌屬等耐藥；n對(duì)厭氧菌和放線菌與青霉素相似；n氨芐西林、

7、阿莫西林，氨芐西林為腸球菌感染的首選藥；氨芐西林、阿莫西林，氨芐西林為腸球菌感染的首選藥；但對(duì)糞腸球菌氨芐西林較阿莫西林弱；但對(duì)糞腸球菌氨芐西林較阿莫西林弱； 抗假單胞菌青霉素n常用品種：哌拉西林（或他唑巴坦）、替卡西林克拉維酸、阿洛西林、美洛西林；n對(duì)G+菌、G-菌均有良好作用，對(duì)G+菌較氨芐差，對(duì)大多數(shù)G-菌與氨芐相當(dāng)，對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性；n對(duì)脆弱擬不敏感（哌拉西林除外），對(duì)其他厭氧菌及放線菌敏感； 抗假單胞菌青霉素n對(duì)銅綠假單胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用最強(qiáng)，替卡西林對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌有較好的抗菌活性,對(duì)克雷伯桿菌和沙雷菌屬無效；n對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差；n半衰期短，每日分4次

8、給藥，不易透過血腦屏障；n一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）n半合成廣譜青霉素加上一種-內(nèi)酰胺酶抑制注意事項(xiàng)n無論何種途徑給藥必須詳細(xì)詢問有無青霉素及其他藥物過敏史，并須先做青霉素皮試；n全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起青霉素腦??；n青霉素不用于鞘內(nèi)注射；n青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射；頭孢菌素n一代頭孢菌素：頭孢唑啉、頭孢拉啶一代頭孢菌素：頭孢唑啉、頭孢拉啶n二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯n三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭

9、孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮n四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟一代頭孢菌素n對(duì)G+菌（除腸球菌、MRSA、耐青霉素肺炎鏈球菌外）有良好作用，G-菌作用差，對(duì)流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有抗菌活性；n革蘭陽性厭氧球菌敏感，脆弱擬桿菌耐藥；n對(duì)產(chǎn)青霉素酶的金葡菌抗菌活性比廣譜青霉素強(qiáng)，抗溶血性鏈球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌活性不如廣譜青霉素；一代頭孢菌素n對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但對(duì)其他-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差；n半衰期短，不易透過血腦屏障；n有一定腎毒性；n常用品種：頭孢唑啉、頭孢拉啶、頭孢硫脒；n頭孢硫脒

10、體外對(duì)腸球菌屬有較好的作用；二代頭孢菌素n兼顧G+及G-菌，抗革蘭陽性菌活性與第一代相似或稍弱，對(duì)MRSA、耐青霉素肺炎球菌、腸球菌無效； n抗革蘭陰性菌活性較三代弱，對(duì)銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、彎曲桿菌耐藥，對(duì)普通變形桿菌、不動(dòng)桿菌敏感性差；n大多數(shù)厭氧菌敏感，脆弱擬桿菌耐藥；n-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加；n血半衰期較短，無顯著腎毒性；二代頭孢菌素n常用品種頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安；n頭孢呋辛對(duì)葡萄球菌和革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定，是13代頭孢菌素中最穩(wěn)定者；n頭孢呋辛能進(jìn)入炎性腦脊液達(dá)治療濃度三代頭孢菌素nG G- -菌作用強(qiáng)，菌作用強(qiáng)，G G+ +作用大多較差；作用大多較

11、差；n除頭孢哌酮、頭孢匹胺大多數(shù)對(duì)除頭孢哌酮、頭孢匹胺大多數(shù)對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但可被但可被ESBLsESBLs水解；水解；n膽汁、腦膜炎癥腦脊液中濃度高（頭孢哌酮除外）；膽汁、腦膜炎癥腦脊液中濃度高（頭孢哌酮除外）；n基本無腎毒性；基本無腎毒性；三代頭孢菌素n頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪抗菌活性頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪抗菌活性及抗菌譜相似，對(duì)肺炎球菌、化膿性鏈球菌、等于或優(yōu)于一代頭及抗菌譜相似，對(duì)肺炎球菌、化膿性鏈球菌、等于或優(yōu)于一代頭孢，對(duì)青霉素不敏感及耐青霉素肺炎鏈球菌具有抗菌活性，對(duì)腸孢，對(duì)青霉素不敏感及耐青霉素肺炎鏈球菌

12、具有抗菌活性，對(duì)腸球菌、球菌、MRSAMRSA耐藥，對(duì)銅綠假單胞菌無效；耐藥，對(duì)銅綠假單胞菌無效；n對(duì)大多數(shù)厭氧菌具抗菌活性，但脆弱擬桿菌、艱難梭菌耐藥；對(duì)大多數(shù)厭氧菌具抗菌活性，但脆弱擬桿菌、艱難梭菌耐藥；三代頭孢菌素n頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺對(duì)革蘭陽性菌敏感，頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺對(duì)革蘭陽性菌敏感，但較頭孢噻肟、曲松等差，對(duì)銅綠假單胞菌有效，但較頭孢噻肟、曲松等差，對(duì)銅綠假單胞菌有效，以頭孢他啶最強(qiáng)以頭孢他啶最強(qiáng), ,對(duì)洋蔥伯克霍爾德菌有效對(duì)洋蔥伯克霍爾德菌有效. .n頭孢地嗪對(duì)參與免疫功能的多形核細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨頭孢地嗪對(duì)參與免疫功能的多形核細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞

13、均有刺激作用，有利于治療免疫功能噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞均有刺激作用，有利于治療免疫功能低下患者的感染。低下患者的感染。n對(duì)細(xì)菌尤其是革蘭陰性桿菌外膜的穿透性強(qiáng)；對(duì)細(xì)菌尤其是革蘭陰性桿菌外膜的穿透性強(qiáng)；n與與-內(nèi)酰胺酶的親和力低，對(duì)內(nèi)酰胺酶的親和力低，對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性更內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性更強(qiáng)；強(qiáng)；n對(duì)對(duì)AmpCAmpC酶親和力低；酶親和力低；n與第三代無交叉耐藥；與第三代無交叉耐藥；n對(duì)球菌作用增強(qiáng)，對(duì)對(duì)球菌作用增強(qiáng)，對(duì)MRSAMRSA和凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌和凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌作用差；作用差；n頭孢吡肟對(duì)耐青霉素的肺炎球菌有強(qiáng)大的作用，對(duì)綠膿桿菌頭孢吡肟對(duì)耐青霉素的肺炎球菌有強(qiáng)大的作用，對(duì)

14、綠膿桿菌與頭孢他啶相似，但對(duì)部分頭孢他啶耐藥菌仍有活性，對(duì)黃與頭孢他啶相似，但對(duì)部分頭孢他啶耐藥菌仍有活性，對(duì)黃桿菌屬和厭氧菌無效；桿菌屬和厭氧菌無效；n對(duì)陰溝腸桿菌較頭孢他啶強(qiáng)對(duì)陰溝腸桿菌較頭孢他啶強(qiáng)2 24 4倍；倍；其它-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類n頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦；n廣譜抗菌藥物；n對(duì)多數(shù)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，包括超廣譜-內(nèi)酰胺酶，但可被AmpC酶水解；n對(duì)厭氧菌有較強(qiáng)的作用，包括脆弱擬桿菌，臨床主要用于混合感染；其它-內(nèi)酰胺抗生素單環(huán)酰胺類n對(duì)G-菌包括綠膿有強(qiáng)效，與哌酮相似；對(duì)產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌屬、黃桿菌屬耐藥；n對(duì)G+菌、厭氧菌無效；n主要品種：氨曲南（君刻單

15、）；其它-內(nèi)酰胺抗生素氧頭孢烯類n拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢（氟嗎寧）；n對(duì)革蘭陰性菌抗菌活性強(qiáng)，對(duì)酮綠假單胞菌較弱；n革蘭陽性菌包括肺炎球菌較差，對(duì)腸球菌無效；n對(duì)厭氧菌效果好，對(duì)脆弱擬桿菌較頭孢西丁強(qiáng)；n對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；n腦脊液濃度高；碳青霉烯類n抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)，對(duì)MRSA、糞腸球菌和屎腸球菌無抗菌活性，多數(shù)黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌.洋蔥伯克霍爾德菌耐藥；n對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，腦膜炎癥時(shí)腦脊液中可達(dá)到有效濃度；n已上市的有亞胺培南西司他?。I去氫肽酶抑制劑）、帕尼培南倍他米隆、美羅培南；碳青霉烯類適應(yīng)證碳青霉烯類適應(yīng)證n多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致的嚴(yán)重感染

16、，用于銅綠假單胞菌感染時(shí)，注意療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥；n脆弱擬桿菌等厭氧與需氧菌混合感染的重癥患者。n病原未明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。n泰能可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，帕尼培南倍他米隆、美羅培南可用于3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者；n對(duì)對(duì)G G- -菌有強(qiáng)效，主要用于菌有強(qiáng)效，主要用于G G- -菌感染，對(duì)部分菌感染，對(duì)部分G G+ +菌（葡萄菌（葡萄球菌）有效，對(duì)厭氧菌無效；球菌）有效，對(duì)厭氧菌無效；n鏈霉素、卡那霉素，對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌有效但對(duì)銅鏈霉素、卡那霉素，對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌有效但對(duì)銅綠假單胞菌無效。綠假單胞菌無效。n慶大、妥布、奈替米星、依

17、替米星等對(duì)腸桿菌和銅綠假單胞菌等G-菌具有強(qiáng)大活性，對(duì)葡萄球菌屬也有良好作用；n大觀霉素用于單純性淋病治療；n所有此類藥物對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，因此社區(qū)獲得性呼吸道感染不宜選用本類藥物；氨基糖苷類使用注意事項(xiàng)n大環(huán)內(nèi)酯類新品種（阿奇、克拉等）對(duì)革蘭陰性菌抗菌作用增強(qiáng)；n阿奇霉素對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉抗菌活性較強(qiáng)，對(duì)肺炎支原體的作用為本類中最強(qiáng)者；n克拉霉素對(duì)肺炎衣原體及嗜肺軍團(tuán)菌的作用是大環(huán)內(nèi)酯類中最強(qiáng)者，對(duì)幽門螺桿菌具有強(qiáng)大的抗菌活性；n抗菌譜廣，對(duì)抗菌作用，尤其對(duì)分布廣，在多數(shù)組織和體液中藥物濃度高于血液濃度，可達(dá)到有效的抑菌或殺菌作用；n半衰期較長，濃度依賴型，可以減少

18、給藥次數(shù)，使用方便；n第一代萘啶酸抗菌譜窄僅對(duì)大腸埃希菌、變形桿菌屬、沙門菌屬和志賀菌屬的部分菌株有效；n第二代如吡哌酸對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用較一代強(qiáng)；n第三代陰性桿菌增加了對(duì)不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌的抗菌活性，對(duì)革蘭陽性球菌有效（除MRSA、腸球菌）；n環(huán)丙沙星是目前上市的氟喹諾酮類中對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌活性最強(qiáng)者，左氧、氧氟與之相仿或略低，諾氟、依諾、培氟較低；n左氧、加替、莫西、吉米沙星等明顯增強(qiáng)了對(duì)肺炎球菌等呼吸道常見病原菌的抗菌活性，同時(shí)對(duì)非典型病原體也有良好抗菌活性，被稱為呼吸喹諾酮類；喹諾酮類藥物多肽類多肽類n萬古、去甲萬古、替考拉寧；n抗菌譜窄，抗菌作用強(qiáng)；n對(duì)各種革蘭陽性球菌均有強(qiáng)大

19、的抗菌作用，包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、PRSP和腸球菌，對(duì)厭氧革蘭陽性桿菌具有很好的抗菌活性；n具有一定的耳腎毒性；多肽類n臨床主要用于耐藥菌所致的嚴(yán)重感染、對(duì)青霉素過敏的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染、粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染、艱難梭菌引起的假膜性腸炎；n不宜用于預(yù)防用藥、MRSA帶菌者、粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；n萬古耐藥的腸球菌屬常對(duì)替考拉寧敏感其它抗菌藥物磷霉素n是化學(xué)合成的廣譜抗生素、作用于細(xì)胞壁合成的早期，分子量小，無抗原性，很少引起過敏；n抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽性（包括甲氧西林敏感及耐藥的葡萄球菌、糞腸球菌）和革蘭陰性菌（銅綠假單胞菌）有抗菌活性，但較

20、青霉素類及頭孢菌素類差；n與-內(nèi)酰胺類、氨基苷類、萬古、氟喹諾酮類等合用具有協(xié)同作用；其它抗菌藥物多粘菌素類n多粘菌素B和多粘菌素E，兩者抗菌譜相似，主要對(duì)革蘭陰性桿菌和酮綠假單胞菌有強(qiáng)大的抗菌作用，但對(duì)各種變形桿菌、革蘭陽性菌和厭氧菌均耐藥；n有嚴(yán)重的腎毒性和耳毒性；n偶有多重耐藥革蘭陰性桿菌嚴(yán)重感染其他藥物無效時(shí)可作為選用藥物；抗真菌藥抗真菌藥-侵襲性真菌感染（侵襲性真菌感染（IFI）n多稀類多稀類兩性霉素兩性霉素B B（AmBAmB）及含脂復(fù)合制劑）及含脂復(fù)合制劑n三唑類三唑類氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑n棘白菌素類棘白菌素類卡泊芬凈卡泊芬凈多稀類多稀類- -兩性

21、霉素兩性霉素B Bn廣譜抗真菌劑，對(duì)念珠菌、曲霉菌、隱球菌、組織胞漿菌、毛霉菌等廣譜抗真菌劑，對(duì)念珠菌、曲霉菌、隱球菌、組織胞漿菌、毛霉菌等均有效均有效; ;對(duì)卡氏肺孢子蟲無效對(duì)卡氏肺孢子蟲無效. .n幾乎不被胃腸道吸收，需要靜脈給藥；可通過胎盤屏障，腦積液幾乎不被胃腸道吸收，需要靜脈給藥；可通過胎盤屏障，腦積液濃度低，血漿半衰期濃度低，血漿半衰期2424小時(shí)，腎臟排瀉很慢小時(shí)，腎臟排瀉很慢; ;n抑菌或殺菌取決于藥物濃度抑菌或殺菌取決于藥物濃度; ;n毒付反應(yīng)大，腎毒性、寒顫、高熱、低鉀等。毒付反應(yīng)大，腎毒性、寒顫、高熱、低鉀等。n初始量，每日或隔日增加初始量，每日或隔日增加5mg5mg，治

22、療量，最大劑量，治療量，最大劑量:1mg/kg:1mg/kg，總量。，總量。多稀類-兩性霉素兩性霉素B B含脂復(fù)合制劑含脂復(fù)合制劑n兩性霉素兩性霉素B B脂質(zhì)復(fù)合體脂質(zhì)復(fù)合體、兩性霉素兩性霉素B B膽固醇復(fù)合體膽固醇復(fù)合體、兩性兩性霉素霉素B B脂質(zhì)體脂質(zhì)體; ;n和兩性霉素和兩性霉素B B療效相當(dāng)，但毒性小，價(jià)格高療效相當(dāng)，但毒性小，價(jià)格高; ;n適用于不能耐受常規(guī)兩性霉素適用于不能耐受常規(guī)兩性霉素B B治療或兩性霉素治療或兩性霉素B B治療無治療無效的侵襲性真菌感染效的侵襲性真菌感染; ;三唑類三唑類-氟康唑氟康唑n抗菌譜窄，對(duì)念珠菌屬、隱球菌屬抗菌活性，非白念菌中耐藥菌增多抗菌譜窄，對(duì)念

23、珠菌屬、隱球菌屬抗菌活性，非白念菌中耐藥菌增多如光滑、克柔無效，曲霉菌多耐藥，毛霉菌無效；如光滑、克柔無效，曲霉菌多耐藥，毛霉菌無效；n適應(yīng)癥：非粒細(xì)胞減少者的深部念珠菌病，侵襲性念珠菌病的適應(yīng)癥：非粒細(xì)胞減少者的深部念珠菌病，侵襲性念珠菌病的預(yù)防，急性隱球菌性腦膜炎；預(yù)防，急性隱球菌性腦膜炎；n治療量：治療量：200-400mg/d200-400mg/d，預(yù)防量：，預(yù)防量：50-400mg/d50-400mg/d，不超過，不超過3 3周；周；三唑類三唑類-伊曲康唑伊曲康唑n對(duì)曲霉、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌有抗菌活性，對(duì)對(duì)曲霉、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌有抗菌活性，對(duì)光滑念珠菌效果差

24、，對(duì)毛霉菌無效；光滑念珠菌效果差，對(duì)毛霉菌無效；n用法：第用法：第1-21-2天，天，200mg200mg，靜滴，靜滴，BidBid；第；第3-143-14天，天，200mg200mg靜滴靜滴QdQd；之后序貫治療，口服液；之后序貫治療，口服液200mg200mg，BidBid，直到癥狀改，直到癥狀改善及影像學(xué)上病灶基本吸收；善及影像學(xué)上病灶基本吸收；三唑類伏立康唑n對(duì)念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、鐮刀霉屬等有抗對(duì)念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、鐮刀霉屬等有抗菌活性菌活性, ,對(duì)毛霉菌無效；對(duì)毛霉菌無效；n適應(yīng)癥：免疫功能低下的嚴(yán)重真菌感染；適應(yīng)癥：免疫功能低下的嚴(yán)重真菌感染；n負(fù)荷劑量：負(fù)荷劑量：

25、6mg/kg6mg/kg，每，每12h112h1次，連用次，連用2 2次；維持量：次；維持量：4mg/kg4mg/kg，每，每12h112h1次；次；棘白菌素類棘白菌素類卡泊凈芬卡泊凈芬n目前臨床資料尚少，對(duì)曲霉菌屬和念珠菌屬有效，對(duì)隱球菌、鐮刀菌屬、毛霉等無效。n主要用于侵襲性曲霉病。n用法：第1天70mg，之后50mg/天。n不良反應(yīng)少特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素耐藥肺炎鏈球菌耐藥肺炎鏈球菌n年齡年齡10 mg/d）；）；n過去過去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用7 d；n營養(yǎng)不良；營養(yǎng)不良；n外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)MIC）是與臨床療效相

26、關(guān)的主要參數(shù)；n-內(nèi)酰胺類、克林和大環(huán)、四環(huán)、萬古；持續(xù)后效應(yīng)無或輕中；時(shí)間依賴殺菌劑時(shí)間依賴殺菌劑n血藥濃度超過血藥濃度超過MICMIC的時(shí)間達(dá)給藥間期的的時(shí)間達(dá)給藥間期的40405050時(shí)，預(yù)時(shí)，預(yù)期可達(dá)期可達(dá)8585以上臨床療效；以上臨床療效；TMIC TMIC 為給藥間隔為給藥間隔40405050以上；以上；n臨床上結(jié)合半衰期多次給藥；臨床上結(jié)合半衰期多次給藥；時(shí)間依賴殺菌劑n青霉素類和頭孢類t 1/2為3060min，需多次給藥；n頭孢他啶、噻肟、氨曲南t 1/2為12h，每日23次給藥可使大部分給藥間隔時(shí)間內(nèi)藥物濃度高于MIC；n頭孢替坦等t 1/2大于2h，TMIC達(dá)12h；時(shí)間

27、依賴殺菌劑n時(shí)間依賴殺菌劑，但t 1/2長；頭孢曲松t 1/2 8h，一次給藥TMIC達(dá)24h；n有明顯的PAE，阿奇、萬古等多肽類；濃度依賴殺菌劑n氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑n有有PAEPAEn投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高殺菌速率及范圍越投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高殺菌速率及范圍越大；大；n24hAUC/MIC24hAUC/MIC、Cmax/MICCmax/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)；是療效相關(guān)的主要參數(shù)；n每日單次給藥或每日單次給藥或2 2次給藥；次給藥；抗菌藥物在不同組織中濃度骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ

28、、TMP、四環(huán)素膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松、 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠 抗菌藥在CSF中的濃度 腦膜無炎癥時(shí)腦膜無炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí) CSFCSF中濃度難測中濃度難測 CSFCSF濃度濃度MIC CSFMIC CSF濃度濃度MIC CSFMIC CSF濃度濃度MIC MIC 氯氯 青青 鏈鏈 芐星青芐星青 SD 氨芐氨芐 慶大慶大 林可林可 TMP 哌拉西林哌拉西林 妥布妥布 克林克林 美洛西林美洛西林 曲松曲松 紅紅 克拉克拉 拉氧頭孢拉氧頭孢 他定他定 苯苯 阿奇阿奇 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 唑肟唑肟 頭孢唑頭孢唑 多粘多粘 INH 噻肟噻肟 阿莫西林阿莫西林 伊曲康唑伊曲康唑 利福平利福平 呋新呋新 兩性兩性B 氟康唑氟康唑 西丁西丁 頭孢噻吩頭孢噻吩 甲硝唑甲硝唑 氨曲南氨曲南 氧氟沙星氧氟沙星 美羅培南美羅培南 阿昔洛韋阿昔洛韋 環(huán)丙環(huán)丙 培氟培氟 阿米卡星阿米卡星 萬古萬古 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用n無關(guān)：總的作用不超過聯(lián)合中較強(qiáng)者n累加：相當(dāng)于兩者作用相加的總和n協(xié)同：比兩藥作用相加時(shí)好n拮抗：兩者合用時(shí)其作用互有抵消抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用n第一類為繁殖期殺菌劑如青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類n第二類：靜止期殺菌劑如氨基苷類n第三類：快效抑菌劑如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類n第四