機(jī)械通氣的臨床監(jiān)測

1、機(jī)械通氣的臨床監(jiān)測監(jiān)測的目的v評估機(jī)械通氣治療的效果評估機(jī)械通氣治療的效果v識別和解除警報，保證安全識別和解除警報，保證安全v v幫助調(diào)整治療方案幫助調(diào)整治療方案 監(jiān)測的方式或途徑v通過呼吸機(jī)的監(jiān)測窗通過呼吸機(jī)的監(jiān)測窗v通過報警信息通過報警信息v通氣血氣分析通氣血氣分析血氣分析的監(jiān)測v了解酸堿情況了解酸堿情況v了解氧合了解氧合v了解通氣功能了解通氣功能血氣報告上的數(shù)值指標(biāo)vpH Na+vPaCO2 K+vPaO2 ClvSaO2 HCO3-vBE掌握危急值掌握危急值vPH值 7.2O 7.55vPaCO2 20mmHg v vPaO2 40mmHg v vHCO3- 10mmol/L v v鉀

2、 2.6mmol/L 6.5mmol/Lv鈉 120mmol/L 160mmol/L根據(jù)氧合、CO2調(diào)節(jié)呼吸機(jī) O2 和 CO2變化 選擇和調(diào)節(jié),vPaCO2 VT, f, 通氣量vPaCO2 VT, f, 通氣量vPaO2 FiO2, PEEPvPaO2 FiO2 ,PEEP，吸氣時間vPaCO2PaO2 PEEP, f, 吸氣時間酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)v單純酸堿平衡失調(diào)v混合型酸堿平衡失調(diào)v三重酸堿平衡失調(diào) 酸堿失衡代償公式：酸堿失衡代償公式：AG=Na+-( HCO3 + Cl) =124mmol/L壓力的監(jiān)測v吸氣峰壓吸氣峰壓v平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓v平均氣道壓平均

3、氣道壓吸氣峰壓v呼吸機(jī)向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，呼吸機(jī)向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸氣末氣道壓力達(dá)到的最大值即為當(dāng)吸氣末氣道壓力達(dá)到的最大值即為PIP，vPIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)速有關(guān)vPIP不宜過高，最好限制在不宜過高，最好限制在40cmH2O以內(nèi)，以內(nèi)，以減少氣壓傷以減少氣壓傷平臺壓平臺壓v在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成平臺壓，所下降，形成平臺壓，與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)

4、，順應(yīng)性越差，越差，Pplat越高越高v平臺壓能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使平臺壓能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pplat小于小于30cmH2O，以減少氣壓傷，以減少氣壓傷平均氣道壓v連續(xù)數(shù)個呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，連續(xù)數(shù)個呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與有關(guān)，還與I：E有關(guān)有關(guān)v吸氣吸氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均吸氣吸氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高可使平均氣道壓升高v應(yīng)盡量使平均壓低于應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O氣道阻力RawvRaw順應(yīng)性（C）基本力學(xué)圖形基本力學(xué)圖形圖形解析圖形解析vA至至B

5、點反映吸氣開始時所克服的系統(tǒng)內(nèi)所有阻力點反映吸氣開始時所克服的系統(tǒng)內(nèi)所有阻力 vB至至C點點(氣道峰壓氣道峰壓=PIP)是氣體流量打開肺泡時的是氣體流量打開肺泡時的壓力壓力, 在在C點時呼吸機(jī)完成輸送的潮氣量點時呼吸機(jī)完成輸送的潮氣量vC至至D點的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定點的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定, 內(nèi)徑越內(nèi)徑越小壓差越大小壓差越大vD至至E點即平臺壓是肺泡擴(kuò)張的壓力不大于點即平臺壓是肺泡擴(kuò)張的壓力不大于30 cmH2OvE點是呼氣開始點是呼氣開始, 呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平力的水平波形的監(jiān)測v壓力壓力- -時間波形時間波形v流速流速- -時間波形

6、時間波形v容積容積- -時間波形時間波形v呼吸環(huán)呼吸環(huán)報 警 監(jiān) 測報警設(shè)置報警設(shè)置v每分通氣量報警上、下界限一般分別設(shè)置每分通氣量報警上、下界限一般分別設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下在預(yù)置每分通氣量的上下20%30%左右左右v氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上 510cm水柱左右，一般設(shè)定為水柱左右，一般設(shè)定為40cm水柱水柱v呼吸頻率的上下界：控制通氣時為設(shè)定值呼吸頻率的上下界：控制通氣時為設(shè)定值的上下的上下5 bpm出現(xiàn)報警怎么辦很快找出原因很快找出原因 短時內(nèi)未能查出原因短時內(nèi)未能查出原因 糾正原因糾正原因 斷開呼吸機(jī)斷開呼吸機(jī) 繼續(xù)通氣繼續(xù)通氣 簡易呼吸器手工通

7、氣簡易呼吸器手工通氣 確定報警原因確定報警原因呼吸機(jī)常見報警的原因及處理v 氣源報警氣源報警v 氣道壓力報警氣道壓力報警v 病人窒息報警病人窒息報警v 每分鐘通氣量報警每分鐘通氣量報警v 濕化器濕化器 氣源報警怎么辦v 氧氣管、壓縮空氣管接口氧氣管、壓縮空氣管接口v 氣源壓力氣源壓力v 壓縮空氣機(jī)壓縮空氣機(jī)v 中心供氣壓力中心供氣壓力v 空氧混合器空氧混合器低壓報警怎么辦原因原因 處理方法處理方法v氣管插管與呼吸機(jī)脫離氣管插管與呼吸機(jī)脫離 重新連接好氣管插管重新連接好氣管插管v呼吸機(jī)管路漏氣、呼吸機(jī)管路漏氣、 Y形形 重新連接固定重新連接固定 管小孔帽脫落、管小孔帽脫落、 濕化器濕化器 積水瓶

8、、接頭積水瓶、接頭 v氣道漏氣氣道漏氣 充盈氣囊充盈氣囊 氣囊漏氣、氣囊破裂氣囊漏氣、氣囊破裂 更換氣管插管更換氣管插管高壓報警怎么辦 氣道問題氣道問題v氣道內(nèi)分泌物潴留，長時間未吸痰氣道內(nèi)分泌物潴留，長時間未吸痰 v氣管套管的位置改變氣管套管的位置改變v氣管痙攣氣管痙攣 呼吸機(jī)問題呼吸機(jī)問題v氣路進(jìn)水氣路進(jìn)水v濕化罐水過高濕化罐水過高v呼氣活瓣堵塞或閉合呼氣活瓣堵塞或閉合v 霧化吸入引起過濾器藥物積聚霧化吸入引起過濾器藥物積聚v 管道打折管道打折病人窒息報警怎么辦在輔助方式機(jī)械通氣時在輔助方式機(jī)械通氣時v 病人無力觸發(fā)病人無力觸發(fā)v潮氣量過低潮氣量過低v呼吸頻率過慢呼吸頻率過慢v呼吸管道漏氣

9、或連接處脫開呼吸管道漏氣或連接處脫開每分通氣量報警怎么辦 高限報警高限報警 低限報警低限報警 下調(diào)下調(diào)TV 檢查氣囊、管道是否漏氣檢查氣囊、管道是否漏氣 下調(diào)呼吸頻率下調(diào)呼吸頻率 上調(diào)上調(diào)TV 抑制自主呼吸抑制自主呼吸 上調(diào)呼吸頻率上調(diào)呼吸頻率調(diào)整呼吸機(jī)模式調(diào)整呼吸機(jī)模式 調(diào)整呼吸機(jī)模式調(diào)整呼吸機(jī)模式 SpO2減低分析 SpO2減低減低 有無干擾因素有無干擾因素 血氣分析血氣分析PO2,SaO2減低減低 PO2,SaO2正常正常與與SpO2吻合吻合 心肺疾病引起的低心肺疾病引起的低 周圍循環(huán)差周圍循環(huán)差 高鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白血癥氧血癥氧血癥 硫化血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥 嚴(yán)重貧血嚴(yán)

10、重貧血脫機(jī)與拔管脫機(jī)與拔管v臨床常發(fā)生過早脫機(jī)或延遲脫機(jī)，增加再插管率臨床常發(fā)生過早脫機(jī)或延遲脫機(jī)，增加再插管率或感染率或感染率v可接受的再插管率應(yīng)該在可接受的再插管率應(yīng)該在5-15%之間之間v再插管使患者的院內(nèi)獲得性肺炎增加再插管使患者的院內(nèi)獲得性肺炎增加8倍，死亡倍，死亡風(fēng)險增加風(fēng)險增加6-12倍倍v而不必要延長機(jī)械通氣可增加患者感染和其他并而不必要延長機(jī)械通氣可增加患者感染和其他并發(fā)癥的風(fēng)險發(fā)癥的風(fēng)險脫機(jī)預(yù)測指標(biāo)脫機(jī)預(yù)測指標(biāo)v導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除v氧合情況（氧合情況（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）200mmHg200mmHgv呼吸淺快指數(shù)呼吸淺

11、快指數(shù)f/vtf/vt100100v足夠的精神活動足夠的精神活動GCS13GCS13v穩(wěn)定的代謝狀態(tài)穩(wěn)定的代謝狀態(tài)脫機(jī)的方式v三分鐘自主呼吸試驗三分鐘自主呼吸試驗SBT: 三分鐘三分鐘T-管試驗管試驗 CPAP5cmH2O/psv試驗試驗v三分鐘自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸三分鐘自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以確定脫機(jī)成分鐘，如患者能夠耐受可以確定脫機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管功，準(zhǔn)備拔除氣管插管拔管前的評估拔管前的評估v氣道開放程度的評價氣道開放程度的評價 氣囊漏氣試驗：機(jī)械通氣時，把氣管氣囊漏氣試驗：機(jī)械通氣時，把氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏，可插管的氣

12、囊放氣以檢查有無氣體泄漏，可以用來評估上氣道的開放程度以用來評估上氣道的開放程度v氣道保護(hù)能力的評價氣道保護(hù)能力的評價 對病人的氣道評估包括吸痰時咳嗽的對病人的氣道評估包括吸痰時咳嗽的力度、有無過多的分泌物和需要吸痰的頻力度、有無過多的分泌物和需要吸痰的頻率（吸痰頻率率（吸痰頻率2小時小時/次或更長）次或更長）激素的應(yīng)用激素的應(yīng)用v可在拔管前可在拔管前24小時使用類固醇和小時使用類固醇和/或腎上腺或腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴素預(yù)防拔管后喘鳴v至少在至少在6小時前應(yīng)用類固醇小時前應(yīng)用類固醇v至少提前至少提前6小時，分次多量小時，分次多量脫機(jī)失敗者脫機(jī)失敗者v脫機(jī)失敗后，至少脫機(jī)失敗后，至少24小時后再嘗試脫機(jī)小時后再嘗試脫機(jī)vSBT停止后，機(jī)械通氣應(yīng)選擇恒定的支持停止后，機(jī)