鈣拮抗劑在快速心律失常中應(yīng)用地爾硫卓

1、鈣拮抗劑在快速心律失常中鈣拮抗劑在快速心律失常中應(yīng)用地爾硫卓應(yīng)用地爾硫卓2l對(duì)心律失常的危險(xiǎn)分層成為治療的基石對(duì)心律失常的危險(xiǎn)分層成為治療的基石l循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果更新了治療的觀念循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果更新了治療的觀念l急診治療更加注重效率急診治療更加注重效率l長(zhǎng)期治療更加強(qiáng)調(diào)預(yù)后長(zhǎng)期治療更加強(qiáng)調(diào)預(yù)后l“基質(zhì)基質(zhì)”治療成為研究的熱點(diǎn)治療成為研究的熱點(diǎn)l非藥物治療（非藥物治療（ICD、射頻、射頻、CRT等）突等）突飛猛進(jìn)飛猛進(jìn)l新的抗心律失常藥物出現(xiàn)不多，且重點(diǎn)新的抗心律失常藥物出現(xiàn)不多，且重點(diǎn)在房顫的治療在房顫的治療3l原發(fā)疾病和誘因的治療原發(fā)疾病和誘因的治療l終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常終止

2、心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過速，唯一的治療目標(biāo)就病因，如室上性心動(dòng)過速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。是使其終止。l改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。房顫、房撲。4l要考慮的問題：要考慮的問題：

3、是哪一種心律失常？是哪一種心律失常？ 是否伴有器質(zhì)性心臟??？是否伴有器質(zhì)性心臟??？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在誘發(fā)因素？是否存在誘發(fā)因素？ 心臟起搏與傳導(dǎo)功能狀態(tài)？心臟起搏與傳導(dǎo)功能狀態(tài)？l處理的原則：處理的原則： 基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) 相應(yīng)指南的建議相應(yīng)指南的建議 與具體患者的情況相結(jié)合與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身處理心律失常不能只著眼于心律失常本身5 病例病例 患者，女性，患者，女性，68歲，高血壓病史歲，高血壓病史10年，陣發(fā)年，陣發(fā)房顫

4、房顫3年，再發(fā)心悸、氣短年，再發(fā)心悸、氣短36小時(shí)來診。平素服用小時(shí)來診。平素服用蒙諾、普羅帕酮、阿司匹林。蒙諾、普羅帕酮、阿司匹林。 查體：高枕臥位，查體：高枕臥位，BP150/90mmHg，HR140次次/分。雙肺呼吸音粗，下肢不腫。分。雙肺呼吸音粗，下肢不腫。 心電圖：快速房顫。胸片輕度肺淤血。超聲心電圖：快速房顫。胸片輕度肺淤血。超聲心動(dòng)圖：左房心動(dòng)圖：左房42mm，左室舒張末徑，左室舒張末徑50mm，LVEF50%。血生化檢查未見異常。血生化檢查未見異常6l老年，女性老年，女性l高血壓病、陣發(fā)房顫史高血壓病、陣發(fā)房顫史l服用普羅帕酮情況下再發(fā)快速房顫服用普羅帕酮情況下再發(fā)快速房顫l舒

5、張功能不全舒張功能不全lNYHA分級(jí)：心功能分級(jí)：心功能級(jí)級(jí)7室率控制室率控制vs節(jié)律控制？節(jié)律控制？8lAF治療的目的治療的目的 控制心率基本措施控制心率基本措施 糾正心律紊亂選擇性措施糾正心律紊亂選擇性措施 預(yù)防血栓栓塞必要措施預(yù)防血栓栓塞必要措施l主要是判定室率控制還是節(jié)律控制主要是判定室率控制還是節(jié)律控制l開始選擇的方案可能不成功，則轉(zhuǎn)為另一個(gè)開始選擇的方案可能不成功，則轉(zhuǎn)為另一個(gè)方案方案l不論是室率控制還是節(jié)律控制，必須注意抗不論是室率控制還是節(jié)律控制，必須注意抗凝預(yù)防血栓的問題凝預(yù)防血栓的問題9lManagement should focus on control of the r

6、apid ventricular rate (rate control) and conversion of hemodynamically unstable atrial fibrillation to sinus rhythm (rhythm control). lPatients with atrial fibrillation for 48 hours are at increased risk for cardioembolic events and must first undergo anticoagulation before rhythm control. lElectric

7、 or pharmacologic cardioversion (conversion to normal sinus rhythm) should not be attempted in these patients unless the patient is unstable or the absence of a left atrial thrombus is documented by transesophageal echocardiography.10l對(duì)于已持續(xù)幾星期的有癥狀的房顫患者，起始的治療是抗凝對(duì)于已持續(xù)幾星期的有癥狀的房顫患者，起始的治療是抗凝加上控制心率，長(zhǎng)期的目標(biāo)是

8、恢復(fù)竇性心律加上控制心率，長(zhǎng)期的目標(biāo)是恢復(fù)竇性心律l如果心率控制不能完全緩解癥狀，恢復(fù)竇律則成為明確的長(zhǎng)如果心率控制不能完全緩解癥狀，恢復(fù)竇律則成為明確的長(zhǎng)期目標(biāo)期目標(biāo)l房顫導(dǎo)致的低血壓或心力衰竭加重，需要早期復(fù)律治療。房顫導(dǎo)致的低血壓或心力衰竭加重，需要早期復(fù)律治療。l對(duì)老年患者通過心率控制使癥狀明顯改善，提示不需要恢復(fù)對(duì)老年患者通過心率控制使癥狀明顯改善，提示不需要恢復(fù)竇性心律竇性心律l當(dāng)打算轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，如果房顫已經(jīng)超過當(dāng)打算轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，如果房顫已經(jīng)超過48小時(shí)或是未知，短期抗小時(shí)或是未知，短期抗凝會(huì)使病人受益凝會(huì)使病人受益l房顫病因已經(jīng)去除者，不需要長(zhǎng)期維持治療房顫病因已經(jīng)去除者，不需要長(zhǎng)期維持

9、治療11轉(zhuǎn)復(fù)策略轉(zhuǎn)復(fù)策略可通過藥物轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)可通過藥物轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)藥物通常先于電轉(zhuǎn)復(fù)藥物通常先于電轉(zhuǎn)復(fù)新藥的發(fā)展增加了藥物轉(zhuǎn)復(fù)的普遍性新藥的發(fā)展增加了藥物轉(zhuǎn)復(fù)的普遍性電轉(zhuǎn)復(fù)的有效性高于藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)的有效性高于藥物轉(zhuǎn)復(fù)靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：發(fā)作靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：發(fā)作7天內(nèi)者較有效，天內(nèi)者較有效，超過超過7天效果差天效果差 12l對(duì)于新發(fā)房顫是否轉(zhuǎn)復(fù)竇律主要基于對(duì)于新發(fā)房顫是否轉(zhuǎn)復(fù)竇律主要基于心律失常相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度心律失常相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度抗心律失常藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)抗心律失常藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)l對(duì)于復(fù)發(fā)性陣發(fā)性房顫對(duì)于復(fù)發(fā)性陣發(fā)性房顫/ /持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫應(yīng)重點(diǎn)考慮藥物的安全性和耐受性應(yīng)重點(diǎn)考慮藥物的安

10、全性和耐受性在進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)前控制心室率和恰當(dāng)抗凝是在進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)前控制心室率和恰當(dāng)抗凝是必要的必要的13類：類：l 房顫伴心肌缺血、癥狀性低血壓、心絞痛或心力房顫伴心肌缺血、癥狀性低血壓、心絞痛或心力衰竭的患者，快速心室率藥物控制無效時(shí)（證據(jù)衰竭的患者，快速心室率藥物控制無效時(shí)（證據(jù)級(jí)別：級(jí)別：C）；）；l 房顫伴房顫伴WPW患者，快速心動(dòng)過速或血流動(dòng)力學(xué)狀患者，快速心動(dòng)過速或血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定（證據(jù)級(jí)別：態(tài)不穩(wěn)定（證據(jù)級(jí)別：C）；）；l血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，房顫癥狀難以耐受時(shí)。心血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，房顫癥狀難以耐受時(shí)。心臟復(fù)律早期復(fù)發(fā)時(shí)，抗心律失常藥物治療后可以臟復(fù)律早期復(fù)發(fā)時(shí)，抗心律失常藥物治療后

11、可以重復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)（證據(jù)級(jí)別：重復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)（證據(jù)級(jí)別：C）；）； 14試驗(yàn)例數(shù)卒中/栓塞死亡室率控制節(jié)律控制室率控制節(jié)律控制AFFIRM406088/202793/2033310/2027356/2033RACE（2002）5227/25616/26618/25618/266PIAF（2002）2520/1252/1272/1252/127STAF（2002）2002/1005/1008/1004/100HOT CAF（2004）2051/1013/1041/1013/10415平均隨訪 3.5年4060例房顫患者（至少合并一項(xiàng)血栓栓塞事件的危險(xiǎn)因素） 維持竇律組 控制心室率組 竇律維持率 60 心

12、室率成功控制率 80 23.8 全因死亡率（P=NS) 21.3 7.1 缺血性腦卒中率（P=NS) 5.5 兩組患者的生活質(zhì)量、心功能指標(biāo)差異均無顯著性16AFFIRM.NEJM.2002:1825E1718l地爾硫卓l維拉帕米l受體阻滯劑l洋地黃類19l以往用于控制心室率的藥物更多的是基于臨床實(shí)以往用于控制心室率的藥物更多的是基于臨床實(shí)踐的習(xí)慣而不是科學(xué)依據(jù)踐的習(xí)慣而不是科學(xué)依據(jù)l初期最常應(yīng)用洋地黃控制室率初期最常應(yīng)用洋地黃控制室率l從從1980198019961996年應(yīng)用地高辛、年應(yīng)用地高辛、受體阻滯劑控制受體阻滯劑控制室率減少，應(yīng)用非二氫吡啶類鈣離子阻滯劑增加室率減少，應(yīng)用非二氫吡啶

13、類鈣離子阻滯劑增加l逐漸認(rèn)識(shí)到滿意控制靜息心室率的藥物不一定是逐漸認(rèn)識(shí)到滿意控制靜息心室率的藥物不一定是控制運(yùn)動(dòng)狀態(tài)心室率的滿意藥物控制運(yùn)動(dòng)狀態(tài)心室率的滿意藥物l一些藥物具有改善運(yùn)動(dòng)耐受性的優(yōu)勢(shì)一些藥物具有改善運(yùn)動(dòng)耐受性的優(yōu)勢(shì)20鈣拮抗劑鈣拮抗劑地爾硫卓地爾硫卓vs維拉帕米維拉帕米21l苯烷胺類苯烷胺類 異搏定（維拉帕米）異搏定（維拉帕米）l苯噻氮卓類苯噻氮卓類 如硫氮卓酮（合貝爽針，合心爽片）等如硫氮卓酮（合貝爽針，合心爽片）等；l二氫吡啶類二氫吡啶類 如硝苯吡啶（心痛定）、尼卡地平、尼群地平、氨氯地平（如硝苯吡啶（心痛定）、尼卡地平、尼群地平、氨氯地平（洛活喜）、尼莫地平（尼莫同，尼立蘇）

14、、尼索地平、非洛洛活喜）、尼莫地平（尼莫同，尼立蘇）、尼索地平、非洛地平（波依定）、貝尼地平、拉西地平地平（波依定）、貝尼地平、拉西地平22鈣拮抗劑鈣拮抗劑 作用機(jī)制作用機(jī)制23地爾硫卓地爾硫卓 作用機(jī)制作用機(jī)制降低心肌張力，減低心肌收縮力和降低心肌張力，減低心肌收縮力和耗氧量耗氧量治療冠心病、特別對(duì)心肌橋引起的勞力型治療冠心病、特別對(duì)心肌橋引起的勞力型心絞痛、肥厚型心肌病、非心絞痛、肥厚型心肌病、非Q Q波型心梗波型心梗延長(zhǎng)房室不應(yīng)期，降低心率延長(zhǎng)房室不應(yīng)期，降低心率治療室上性心動(dòng)過速，快速房顫、應(yīng)激反治療室上性心動(dòng)過速，快速房顫、應(yīng)激反應(yīng)后的竇性心動(dòng)過速、鈣通道敏感性特發(fā)應(yīng)后的竇性心動(dòng)過速

15、、鈣通道敏感性特發(fā)性室速性室速擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血治療冠心病、變異型和難治性心絞痛治療冠心病、變異型和難治性心絞痛降低周圍血管阻力降低周圍血管阻力治療原發(fā)性高血壓、圍手術(shù)期高血壓、高治療原發(fā)性高血壓、圍手術(shù)期高血壓、高血壓危象和肢體動(dòng)脈痙攣狹窄、無血壓危象和肢體動(dòng)脈痙攣狹窄、無- -再流現(xiàn)再流現(xiàn)象的處理、急慢性肺動(dòng)脈高壓的治療象的處理、急慢性肺動(dòng)脈高壓的治療24屬于屬于IV類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物主要阻斷主要阻斷L型鈣通道介導(dǎo)的興奮收縮耦連，型鈣通道介導(dǎo)的興奮收縮耦連，對(duì)對(duì)L型鈣通道參與的心律失常有效型鈣通道參與的心律失常有效減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)減慢

16、竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)延緩房室結(jié)有效不應(yīng)期延緩房室結(jié)有效不應(yīng)期對(duì)對(duì)APD或者或者QT間期無影響間期無影響中華心血管病雜志2001年6月29卷6期2526十篇鈣拮抗劑控制房顫室率文獻(xiàn)回顧十篇鈣拮抗劑控制房顫室率文獻(xiàn)回顧l均為控制房顫心室率的有效藥物均為控制房顫心室率的有效藥物l活動(dòng)或靜息時(shí)心率均能控制活動(dòng)或靜息時(shí)心率均能控制l起效時(shí)間均為數(shù)分鐘起效時(shí)間均為數(shù)分鐘l均可提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量均可提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量l直接對(duì)照研究，兩者療效相當(dāng)直接對(duì)照研究，兩者療效相當(dāng)l慎用或禁用于收縮功能降低的心衰患者，但維拉帕慎用或禁用于收縮功能降低的心衰患者，但維拉帕米的負(fù)性肌力米的負(fù)性肌力 作用更明顯作用更

17、明顯v地爾硫卓、維拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人長(zhǎng)期應(yīng)地爾硫卓、維拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人長(zhǎng)期應(yīng)用，優(yōu)于用，優(yōu)于受體阻滯劑受體阻滯劑27地爾硫卓地爾硫卓 vs 受體阻滯劑受體阻滯劑28文獻(xiàn)回顧文獻(xiàn)回顧受體阻滯劑受體阻滯劑v盡管所有盡管所有受體阻滯劑控制運(yùn)動(dòng)狀態(tài)室率均有效，受體阻滯劑控制運(yùn)動(dòng)狀態(tài)室率均有效，但控制靜息態(tài)心率僅部分藥物有效但控制靜息態(tài)心率僅部分藥物有效v控制靜息態(tài)心率的有效性是藥物依賴的，吲哚洛爾控制靜息態(tài)心率的有效性是藥物依賴的，吲哚洛爾和納多洛爾最有效。塞利洛爾和拉貝洛爾無效和納多洛爾最有效。塞利洛爾和拉貝洛爾無效v劑量過大可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐量下降劑量過大可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐量下降v受體阻滯劑

18、更適宜用于腎上腺素能神經(jīng)張力較高受體阻滯劑更適宜用于腎上腺素能神經(jīng)張力較高的情況下室率控制的情況下室率控制29受體阻滯劑受體阻滯劑l由于腎上腺素能的抑制作用，急性期應(yīng)用由于腎上腺素能的抑制作用，急性期應(yīng)用負(fù)性變時(shí)、變力作用，心衰急性期及低血負(fù)性變時(shí)、變力作用，心衰急性期及低血壓狀態(tài)時(shí)慎用壓狀態(tài)時(shí)慎用l長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)期應(yīng)用受體阻滯劑（超過受體阻滯劑（超過4 4周）可改周）可改善心功能善心功能30Demircan. EMJ.2005:411鈣拮抗劑鈣拮抗劑受體阻滯劑均用于房顫室率控制，但沒有進(jìn)行直受體阻滯劑均用于房顫室率控制，但沒有進(jìn)行直接比較接比較隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究入選房顫

19、室率入選房顫室率120次次/分，分，SBP95mmHg患者患者排除標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn)： SBP95mmHg NYHA分級(jí)：心功能分級(jí)：心功能級(jí)級(jí) 病竇、房室傳導(dǎo)阻滯病竇、房室傳導(dǎo)阻滯 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征 支氣管哮喘支氣管哮喘31Demircan. EMJ.2005:41132Demircan. EMJ.2005:411方法：方法：隨機(jī)雙盲接受隨機(jī)雙盲接受地爾硫卓地爾硫卓0.25mg/kg（最大（最大25mg）美托洛爾美托洛爾0.15mg/kg(最大最大10mg）用藥后用藥后2、5、10、15、20min觀察心率、血壓，評(píng)觀察心率、血壓，評(píng)價(jià)治療效果價(jià)治療效果l評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：心室率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：心室率10

20、0次次/min 或室率減少或室率減少20% (至少至少60min，達(dá)峰時(shí)間，達(dá)峰時(shí)間6hl地爾硫卓、維拉帕米起效快，地爾硫卓、維拉帕米起效快，27minl洋地黃對(duì)陣發(fā)性房顫心室率控制作用有限，控制洋地黃對(duì)陣發(fā)性房顫心室率控制作用有限，控制運(yùn)動(dòng)狀態(tài)心室率效果不好運(yùn)動(dòng)狀態(tài)心室率效果不好l地爾硫卓、維拉帕米控制靜息態(tài)及運(yùn)動(dòng)態(tài)心室率地爾硫卓、維拉帕米控制靜息態(tài)及運(yùn)動(dòng)態(tài)心室率均好于地高辛均好于地高辛l洋地黃不作為快速房顫控制室率的一線藥物洋地黃不作為快速房顫控制室率的一線藥物l洋地黃僅用于心衰或左室功能不全以及那些活動(dòng)洋地黃僅用于心衰或左室功能不全以及那些活動(dòng)很少、沒必要控制活動(dòng)時(shí)心室率的患者很少、沒必

21、要控制活動(dòng)時(shí)心室率的患者40地爾硫卓地爾硫卓 vs 心功能不全心功能不全41l對(duì)心臟的負(fù)性頻率作用具有 劑量依賴性,即在一定范圍內(nèi),劑量越大,心率減慢的幅度越大使用依賴性,即起搏沖動(dòng)頻率越快,對(duì)心臟慢反應(yīng)細(xì)胞(竇房結(jié)、房室結(jié)等) 的阻滯作用越強(qiáng)l 對(duì)心臟的負(fù)性肌力作用具有劑量依賴性,即在一定范圍內(nèi)劑量越大,負(fù)性肌力作用越明顯與心功能不全的嚴(yán)重程度有關(guān),心功能不全越嚴(yán)重,負(fù)性肌力作用越明顯恰當(dāng)?shù)剡x擇患者與應(yīng)用合適的劑量恰當(dāng)?shù)剡x擇患者與應(yīng)用合適的劑量42冠狀動(dòng)脈大動(dòng)脈心肌43Ref: Jpn.Heart J,18,92(1976)44l擴(kuò)張冠脈及側(cè)枝循環(huán)，增加冠脈血流l適度降低心率，降低外周血管阻

22、力（減低后負(fù)荷），減少心肌耗氧l延長(zhǎng)心室舒張期，改善心內(nèi)膜供血l減少鈣負(fù)荷，減少末梢血管抵抗l抑制心室重構(gòu)，有效逆轉(zhuǎn)左室肥厚45Eolia Pharmacol . Japan,77,195(1981)46中國動(dòng)脈硬化雜志2007 年第15 卷第3 期l采用隨機(jī)單盲l將72 例NYHA 分級(jí)或級(jí)中重度心衰伴房顫老年患者，房顫持續(xù)時(shí)間超過1 h ,靜脈注射毛花甙C 0. 2 mg 或0. 4 mg，30 min 后心室率仍120 次/min,分為2 組l分別給予地爾硫卓和美托洛爾靜脈注射,觀察有效率及血壓、癥狀和體征變化l地爾硫卓組10 mg ,5 min 靜脈注射, 間隔15 min 以上, 心

23、室率仍120次/分者再重復(fù)12 次,總劑量不超過30 mgl美托洛爾組:5 mg 靜脈注射, 間隔15 min 以上, 心室率仍120 次P分者再重復(fù)12 次,總劑量不超過15mg47中國動(dòng)脈硬化雜志2007 年第15 卷第3 期l地爾硫卓組有效率為94. 6 % ,心率下降35 %;l美托洛爾組有效率為97. 1 % ,心率下降37 %l兩組血壓均有下降但多在正常范圍l地爾硫卓組無心功能惡化,美托洛爾組1 例心功能惡化l靜脈注射地爾硫卓和美托洛爾均能有效地控制老年中重度心功能衰竭患者的房顫快速心室率,且相對(duì)安全。48l不適宜嚴(yán)重低血壓和失代償性收縮功能不全l高血壓、快速房顫伴發(fā)的心功能不全（

24、舒張功能不全）患者仍可考慮應(yīng)用49藥物推薦強(qiáng)度 證據(jù)級(jí)別主要副作用無旁道時(shí)的心率控制阻滯劑鈣拮抗劑I類I類CBBP, 傳導(dǎo)阻滯HR, HF, 哮喘BP,傳導(dǎo)阻滯HR, HF,無旁道時(shí)的心率控制胺碘酮IIa類C BP，肺毒性，甲低，甲亢，視神經(jīng)炎，角膜色素沉著，竇緩，華法林相互作用合并心力衰竭洋地黃類胺碘酮I類IIa類BC地高辛中毒，傳導(dǎo)阻滯，HR同上50藥物推薦強(qiáng)度證據(jù)級(jí)別主要副作用室率控制地爾硫卓I類BBP, 傳導(dǎo)阻滯, HF維拉帕米I類BBP, 傳導(dǎo)阻滯, HF,地高辛相互作用倍他樂克I類CBP, 傳導(dǎo)阻滯HR, HF, 哮喘心得安I類CBP, 傳導(dǎo)阻滯HR, HF, 哮喘合并心衰，無旁道

25、洋地黃類I類C地高辛中毒，傳導(dǎo)阻滯，HR胺碘酮IIb類CBP，肺毒性，甲低，甲亢，視神經(jīng)炎，角膜色素沉著，竇緩，華法林相互作用51IIa類適應(yīng)癥類適應(yīng)癥地高辛與地高辛與阻滯劑或鈣拮抗劑聯(lián)合控制休息阻滯劑或鈣拮抗劑聯(lián)合控制休息和活動(dòng)后心室率是合理的。藥物選擇應(yīng)個(gè)體化和活動(dòng)后心室率是合理的。藥物選擇應(yīng)個(gè)體化，調(diào)解劑量以避免心動(dòng)過緩，調(diào)解劑量以避免心動(dòng)過緩其他措施無效或有禁忌時(shí)，靜脈胺碘酮可用其他措施無效或有禁忌時(shí)，靜脈胺碘酮可用于控制房顫的心室率于控制房顫的心室率房顫伴預(yù)激不需要電復(fù)律時(shí)可使用靜脈普魯房顫伴預(yù)激不需要電復(fù)律時(shí)可使用靜脈普魯卡因胺或依布利特卡因胺或依布利特52l該例患者考慮控制室率該

26、例患者考慮控制室率l考慮選用地爾硫卓考慮選用地爾硫卓l應(yīng)用的劑量、方法、持續(xù)時(shí)間？應(yīng)用的劑量、方法、持續(xù)時(shí)間？5354Am J Cardiol. 1995 Jan 1;75(1):45-9l 84例房顫或房撲患者接受地爾硫卓靜脈注射例房顫或房撲患者接受地爾硫卓靜脈注射20mg，2min注注入后，觀察入后，觀察15分鐘，如分鐘，如15min未達(dá)到預(yù)期效果，再追加未達(dá)到預(yù)期效果，再追加25mg靜注，以后以靜注，以后以5, 10, 和和15 mg/h遞增劑量持續(xù)靜注遞增劑量持續(xù)靜注10hl94% (79 of 84) 患者負(fù)荷量后心室率較基線時(shí)降低患者負(fù)荷量后心室率較基線時(shí)降低 20% 或或轉(zhuǎn)復(fù)竇律

27、轉(zhuǎn)復(fù)竇律 或心率或心率 級(jí)的患者氣促癥狀緩解級(jí)的患者氣促癥狀緩解l心率下降的幅度決定了癥狀改善的程度心率下降的幅度決定了癥狀改善的程度57兩組患者用藥后血壓、心率變化兩組患者用藥后血壓、心率變化天津醫(yī)藥天津醫(yī)藥. 1995 1058天津醫(yī)藥天津醫(yī)藥. 1995 10l靜注組用藥后心率下降速度較快，降靜注組用藥后心率下降速度較快，降l血壓作用更血壓作用更明顯對(duì)于合并高血壓者有利，但血壓不高或偏明顯對(duì)于合并高血壓者有利，但血壓不高或偏低、心功能較差者在給藥結(jié)束時(shí)會(huì)有血壓明顯下低、心功能較差者在給藥結(jié)束時(shí)會(huì)有血壓明顯下降降l如患者心功能好，血壓較高或心室率極快需迅速如患者心功能好，血壓較高或心室率極

28、快需迅速控制者，可用靜推方法控制者，可用靜推方法l而心室率并非極快而心功能較差、血壓較低者為而心室率并非極快而心功能較差、血壓較低者為防止低血壓可考慮應(yīng)用靜滴方法防止低血壓可考慮應(yīng)用靜滴方法59胡大一等 中華心律失常學(xué)雜志1998年;2:160目的:評(píng)估地爾硫卓控制房顫心室率的臨床安全性和有效性觀察例數(shù):全國27個(gè)醫(yī)療中心 321例61入 選 條 件：1. 房顫持續(xù)超過1小時(shí)2. 心室率120 bpm3. 心功能-級(jí)排 除 條 件：1. 嚴(yán)重低血壓或心源性休克2. 急性心肌梗死3. 房顫伴預(yù)激綜合征旁路前傳4. 、 房室傳導(dǎo)阻滯或病竇史心室率控制有效指標(biāo)： 1. 心室率100 bpm；2.用藥

29、后心室率比用藥前基礎(chǔ)心室率下降20%。62 地爾硫卓注射劑地爾硫卓注射劑10mg +10ml10mg +10ml生理鹽水生理鹽水 5 min5 min靜脈推注靜脈推注 注射后觀察注射后觀察15min15min 心室率心室率 大于大于120 bpm 120 bpm 心室率小于心室率小于 120 bpm120 bpm 再予再予10-15 mg10-15 mg靜脈注射靜脈注射 以以10-15mg/10-15mg/小時(shí)靜脈滴注小時(shí)靜脈滴注5-65-6小時(shí)小時(shí) 觀察觀察2020分鐘分鐘以以10-15mg/10-15mg/小時(shí)靜脈滴注小時(shí)靜脈滴注5-65-6小時(shí)小時(shí)630 0202040406060808

30、0100100120120140140160160用藥前用藥前靜脈推注后靜脈推注后靜脈點(diǎn)滴后靜脈點(diǎn)滴后靜脈滴注地爾硫卓靜脈滴注地爾硫卓10-15mg/h 10-15mg/h 總有效率總有效率94.3% 94.3% 102.1102.113.6bpm13.6bpm82.182.113.9bpm13.9bpm141.0141.04.2bpm4.2bpm641328411978050100150收縮壓舒張壓靜脈注射對(duì)血壓影響mmHgP0.0011207811377050100150收縮壓舒張壓給藥前給藥后mmHg靜脈點(diǎn)滴對(duì)血壓影響P0.0565 地爾硫卓對(duì)心功能的影響地爾硫卓對(duì)心功能的影響： 隨心室

31、率的下降，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，肺部啰隨心室率的下降，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，肺部啰 音減少，無一例出現(xiàn)臨床心功能的惡化。音減少，無一例出現(xiàn)臨床心功能的惡化。 66無癥狀未做處理低血壓3例/321使用多巴胺后恢復(fù)低血壓1例/321停藥后消失II度房室傳導(dǎo)阻滯2例/321處理結(jié)果不良反應(yīng)例數(shù)2例/321例面部潮紅停藥后消失67 靜脈注射地爾硫卓靜脈注射地爾硫卓10mg10mg后，以后，以10-15mg/h10-15mg/h速度維持靜脈滴注對(duì)房顫速度維持靜脈滴注對(duì)房顫快速心室率的控制安全、有效?？焖傩氖衣实目刂瓢踩?、有效。 結(jié)論結(jié)論68胡大一、向曉平、崔亮、謝圣蘭69研究目的研究目的：比較地爾硫卓、美托洛爾、毛花甙C治療快室率房顫的療效入選患者入選患者：78例患者隨機(jī)分三組，分別給予地爾硫卓、美托洛爾、毛花甙C70l地爾硫卓0.3mg/kg稀釋后靜推l美托洛爾0.1 mg/kg稀釋后靜推l毛花