社區(qū)冠心病的分級管理與優(yōu)化治療

1、精選ppt社區(qū)冠心病的分級管理與優(yōu)化治療社區(qū)冠心病的分級管理與優(yōu)化治療精選ppt內(nèi)內(nèi) 容容 我國冠心病及其危險因素的流行現(xiàn)狀我國冠心病及其危險因素的流行現(xiàn)狀 社區(qū)人群冠心病分級管理策略社區(qū)人群冠心病分級管理策略 冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑 病病 例例 討討 論論精選ppt冠心病的一級預(yù)防冠心病的一級預(yù)防 血壓血壓 血糖血糖 血脂血脂 肥胖肥胖 吸煙吸煙 飲食飲食 體力活動體力活動 心理壓力心理壓力-心率心率2011中國/2009 AHA/ACCF/2007ESC 心血管病預(yù)防指南 精選ppt社區(qū)冠心病分級管理策略社區(qū)冠心病分級管理策略胸痛發(fā)作怎么處理？胸痛發(fā)作怎么

2、處理？精選ppt病例一病例一 應(yīng)應(yīng)X，M，52歲，反復(fù)發(fā)作性胸痛歲，反復(fù)發(fā)作性胸痛2天到天到社區(qū)醫(yī)院就診；社區(qū)醫(yī)院就診； 凌晨凌晨5點，無明顯誘因，持續(xù)點，無明顯誘因，持續(xù)20分鐘，伴分鐘，伴胸悶，后自行緩解；胸悶，后自行緩解； 既往體健；既往體??； 下一步？下一步？精選ppt6臨床冠心病分類與處理臨床冠心病分類與處理 穩(wěn)定性冠心?。苑€(wěn)定性心絞痛）穩(wěn)定性冠心?。苑€(wěn)定性心絞痛） 急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛/ /非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死中華醫(yī)學(xué)會心血管分會受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用的專家共識精選p

3、pt入院臨床評估入院臨床評估 病史：病史： 胸痛的特點：部位、性胸痛的特點：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、能否緩質(zhì)、持續(xù)時間、能否緩解、伴隨癥狀解、伴隨癥狀 非典型疼痛部位、無痛非典型疼痛部位、無痛性性AMI，其他不典型表，其他不典型表現(xiàn)現(xiàn) 既往病史既往病史 體格檢查體格檢查 一般狀況一般狀況 頸靜脈頸靜脈 肺部羅音肺部羅音 心臟：心率、心律不齊、心臟：心率、心律不齊、雜音、心音分裂、心包摩雜音、心音分裂、心包摩擦音擦音 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精選ppt8心絞痛：輔助檢查心絞痛：輔助檢查生化檢查：生化檢查：血糖、血脂四項，血常規(guī)血糖、血脂四項，血常規(guī)*其它：心肌損傷標(biāo)志物其它：心肌損傷標(biāo)志物心電圖檢查：心電

4、圖檢查：靜息心電圖：靜息心電圖：所有擬診心絞痛患者均應(yīng)做所有擬診心絞痛患者均應(yīng)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，正常不能排除冠心病心絞痛，導(dǎo)聯(lián)心電圖，正常不能排除冠心病心絞痛，發(fā)作心電圖：發(fā)作心電圖：如果有如果有ST-T改變符合心肌缺血時（改變符合心肌缺血時（ST段壓低段壓低0.1mV），則支持心絞痛的診斷。緩解），則支持心絞痛的診斷。緩解后心電圖恢復(fù)。后心電圖恢復(fù)。心電圖負(fù)荷試驗心電圖負(fù)荷試驗動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖靜息超聲心動圖，靜息超聲心動圖，SPECT多層多層CT或電子束或電子束CT冠脈成像冠脈成像有創(chuàng)檢查：冠脈造影（特異性診斷）有創(chuàng)檢查：冠脈造影（特異性診斷）*紅色字體為社區(qū)醫(yī)院內(nèi)可實施的輔助檢查慢性穩(wěn)

5、定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月精選pptcTn升高的非缺血性心臟病原因升高的非缺血性心臟病原因 非非AMI心臟原因心臟原因心臟挫傷心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷急性或慢性充血性心力衰竭急性或慢性充血性心力衰竭主動脈夾層主動脈夾層主動脈瓣膜疾病主動脈瓣膜疾病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 快速或緩慢性心律失?？焖倩蚓徛孕穆墒С?或心或心臟傳導(dǎo)阻滯臟傳導(dǎo)阻滯 心尖球形綜合征心尖球形綜合征 橫紋肌溶解伴心肌損傷橫紋肌溶解伴心肌損傷炎癥性疾病炎癥性疾病,如心肌炎、心肌如心肌炎、心肌擴張性疾病、心內(nèi)膜炎、心包擴張性疾病、心內(nèi)

6、膜炎、心包炎炎 非心臟原因非心臟原因肺栓塞、嚴(yán)重肺動脈高壓肺栓塞、嚴(yán)重肺動脈高壓腎功能衰竭腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾病浸潤性疾病,如淀粉樣變性、血色如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病病、肉狀瘤病、硬皮病藥物毒性或毒素藥物毒性或毒素危重患者危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者癥患者燒傷患者燒傷患者,尤其是燒傷尤其是燒傷30%體表體表面積者面積者過度勞累者過度勞累者精選ppt10臨床診斷和鑒別診斷臨床診斷和鑒別診斷診斷診斷根據(jù)典型心絞痛發(fā)作特點和體征，結(jié)合是否存在冠心病的危險因素，特別是根據(jù)典型心絞痛

7、發(fā)作特點和體征，結(jié)合是否存在冠心病的危險因素，特別是記錄到發(fā)作和記錄到發(fā)作和緩解后心電圖緩解后心電圖ST-T動態(tài)變化動態(tài)變化，一般臨床即可確立診斷，一般臨床即可確立診斷鑒別診斷鑒別診斷急性冠脈綜合癥（急性冠脈綜合癥（ACS）：根據(jù)發(fā)作性質(zhì)變化、心電圖改變和心肌損傷標(biāo)記物進行鑒別）：根據(jù)發(fā)作性質(zhì)變化、心電圖改變和心肌損傷標(biāo)記物進行鑒別 非冠心病性心臟性疾?。盒陌住?yán)重未控制的高血壓、肥厚型心肌病等情況可出現(xiàn)胸痛非冠心病性心臟性疾?。盒陌?、嚴(yán)重未控制的高血壓、肥厚型心肌病等情況可出現(xiàn)胸痛表現(xiàn)表現(xiàn)非心臟疾?。悍切呐K疾?。合到y(tǒng)疾病：反流性食管炎、消化性潰瘍、膽道疾病等消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?/p>

8、、消化性潰瘍、膽道疾病等胸壁疾病：肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折、帶狀疤疹頸、胸椎病等胸壁疾?。豪哕浌茄?、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折、帶狀疤疹頸、胸椎病等肺部疾?。悍嗡ㄈ?、氣胸、胸膜炎、肺氣腫等肺部疾?。悍嗡ㄈ?、氣胸、胸膜炎、肺氣腫等精神性疾病：過度換氣、焦慮癥、抑郁癥、心臟神經(jīng)癥等精神性疾?。哼^度換氣、焦慮癥、抑郁癥、心臟神經(jīng)癥等 含服硝酸甘油無效或含服硝酸甘油無效或10多分鐘后才見效多分鐘后才見效 慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月精選ppt11穩(wěn)定性心絞痛：長期藥物優(yōu)化治療穩(wěn)定性心絞痛：長期藥物優(yōu)化治療 改善預(yù)后的藥物改善預(yù)后的藥物阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷受

9、體阻滯劑受體阻滯劑調(diào)脂治療調(diào)脂治療ACEIACEI 減輕癥狀、改善缺血的藥物減輕癥狀、改善缺血的藥物受體阻滯劑受體阻滯劑硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物鈣拮抗劑鈣拮抗劑慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月精選ppt冠狀動脈血運重建（冠狀動脈血運重建（CR）策略）策略 STEMI：盡早再灌注：盡早再灌注 NSTE-ACS：早期：早期/高?；颊咝懈呶；颊咝蠧R SA：最佳藥物治療效果欠佳時選擇行：最佳藥物治療效果欠佳時選擇行CR以改善癥狀及活動耐力以改善癥狀及活動耐力精選pptSTEMI胸痛癥狀發(fā)作后胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi)內(nèi)有有PCI條件的醫(yī)院條件的醫(yī)院無無PCI條件的醫(yī)院條件的

10、醫(yī)院3h12h3h立即轉(zhuǎn)院立即轉(zhuǎn)院溶栓溶栓失敗失敗成功成功24h內(nèi)能內(nèi)能PCI24h不能行不能行PCI出院前缺血證據(jù)出院前缺血證據(jù)STEMI早期再灌注策略早期再灌注策略精選ppt再回到此患者：52，M，反復(fù)胸痛2天精選ppt問題：本患者的社區(qū)診療處理規(guī)范？ 社區(qū)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握的冠心病常識 1，什么是冠心?。?2，冠心病的主要危險因素 3，冠心病的主要癥狀與診斷 4，冠心病的危害 5，對高危患者的判別及轉(zhuǎn)診精選ppt1，初始心電圖即顯示既往有心肌梗死；2，聽到雜音，可疑主動脈狹窄;兩側(cè)血壓相差大；可疑主動脈夾層；3，需要做心肌負(fù)荷檢查4，初次發(fā)現(xiàn)同時合并有糖尿病、外周血管病等；5，治療效果欠佳或依

11、從性差；6，患者或家屬要求7，對考慮不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死的患者對以下幾種情況建議患者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進一步就診精選ppt什么是什么是OMT？ 阿司匹林阿司匹林 他汀他汀 受體阻滯劑受體阻滯劑 ACEI/ARBOMT：optimal medical therapy-最佳的藥物治療精選ppt18改善預(yù)后改善預(yù)后阿司匹林阿司匹林 所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用 阿司匹林的最佳劑量范圍為阿司匹林的最佳劑量范圍為75-150 mg/d 其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒テ渲饕涣挤磻?yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改林過敏。不能耐受

12、阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療用氯吡格雷作為替代治療慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月精選ppt19改善預(yù)后改善預(yù)后氯吡格雷氯吡格雷 主要用于主要用于ACS、支架術(shù)后及阿司匹林有禁、支架術(shù)后及阿司匹林有禁忌證的患者忌證的患者 該藥起效快，頓服該藥起效快，頓服300 mg后后2小時即能達小時即能達到有效血藥濃度。常用維持劑量為到有效血藥濃度。常用維持劑量為75 mg/d，1次口服次口服 ACS、藥物支架一般服用一年、藥物支架一般服用一年慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月精選ppt精選ppt精選ppt精選ppt精選ppt精選ppt

13、 1.開始藥物治療時開始藥物治療時 血脂、安全性檢查血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶、肌酶、肝酶、CK等等)達標(biāo)、安全達標(biāo)、安全未達標(biāo)未達標(biāo)6-12月復(fù)查月復(fù)查調(diào)整劑量調(diào)整劑量達標(biāo)達標(biāo)安全安全2. 48周復(fù)查周復(fù)查 6-12月復(fù)查月復(fù)查降脂治療過程中的安全性監(jiān)測降脂治療過程中的安全性監(jiān)測精選ppt 阻滯劑在阻滯劑在CAD應(yīng)用的要點應(yīng)用的要點 所有的穩(wěn)定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應(yīng)用所有的穩(wěn)定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應(yīng)用阻滯劑；首選阻滯劑；首選1受體受體阻滯劑，口服從小劑量開始，逐漸遞增，使靜息心率降至阻滯劑，口服從小劑量開始，逐漸遞增，使靜息心率降至5560bpm。 阻滯劑抗心絞痛的目標(biāo)

14、劑量為：美托洛爾平片阻滯劑抗心絞痛的目標(biāo)劑量為：美托洛爾平片2575 mg每日每日2次，或緩次，或緩釋片釋片50150 mg每日每日1次；比索洛爾次；比索洛爾510 mg每日每日1次；阿替洛爾次；阿替洛爾12.550 mg每日每日2次次 ST段抬高的段抬高的MI急性期口服急性期口服阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者。靜脈應(yīng)用阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者。靜脈應(yīng)用阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重的狀況如急性前壁阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重的狀況如急性前壁MI伴劇烈的缺血性胸痛或伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者。顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者。 非非ST段抬高的

15、段抬高的ACS應(yīng)用應(yīng)用阻滯劑的適應(yīng)證和方法與阻滯劑的適應(yīng)證和方法與ST段抬高段抬高MI相仿。相仿。 所有的冠心病患者均應(yīng)長期應(yīng)用所有的冠心病患者均應(yīng)長期應(yīng)用阻滯劑作為二級預(yù)防。阻滯劑作為二級預(yù)防。 注意事項：應(yīng)用注意事項：應(yīng)用阻滯劑前必須評估患者有無禁忌證。阻滯劑前必須評估患者有無禁忌證。精選ppt改善癥狀的藥物改善癥狀的藥物 阻滯劑阻滯劑 硝酸酯硝酸酯 CCB精選ppt沒有心絞痛癥狀，沒有心絞痛癥狀，是否就無需硝酸酯治療是否就無需硝酸酯治療臨床問題 目前所有冠心病治療指南均將硝酸酯列為緩解心絞痛癥目前所有冠心病治療指南均將硝酸酯列為緩解心絞痛癥狀的藥物，并無確切證據(jù)表明該類藥物可以改善患者的

16、狀的藥物，并無確切證據(jù)表明該類藥物可以改善患者的預(yù)后預(yù)后 很多醫(yī)生認(rèn)為，只要患者沒有心絞痛癥狀，即可停用硝很多醫(yī)生認(rèn)為，只要患者沒有心絞痛癥狀，即可停用硝酸酯酸酯關(guān)注點 對于確診的冠心病患者，無心絞痛癥狀是否就無需硝酸對于確診的冠心病患者，無心絞痛癥狀是否就無需硝酸酯治療？酯治療？中國醫(yī)學(xué)論壇報, 2010年11月4日，循環(huán)C15精選ppt無心絞痛癥狀不能作為判斷無心絞痛癥狀不能作為判斷有無缺血的標(biāo)準(zhǔn)有無缺血的標(biāo)準(zhǔn)約約25%50%的冠心病患者可發(fā)生無癥狀心肌缺血的冠心病患者可發(fā)生無癥狀心肌缺血(SMI)發(fā)生心肌梗死后，發(fā)生心肌梗死后，80%100%的患者顯示有的患者顯示有SMI發(fā)作發(fā)作在穩(wěn)定型

17、心絞痛患者中，高達在穩(wěn)定型心絞痛患者中，高達90%的患者存在的患者存在SMI幾乎在所有猝死的患者中均觀察到出現(xiàn)過幾乎在所有猝死的患者中均觀察到出現(xiàn)過SMISMI與有癥狀心肌缺血的比例約為與有癥狀心肌缺血的比例約為 20:1在弗明翰研究中，約在弗明翰研究中，約半數(shù)半數(shù)患者屬于臨床完全無癥狀心患者屬于臨床完全無癥狀心肌缺血肌缺血黃永麟. 心電學(xué)雜志. 2002, 21(2) : 94-95.Gutterman DD. Circ J, 2009, 73: 785-797.John J, et al. Circulation,1990, 81(2 supp):33-40.冠心病患者中普遍存在無癥狀心肌

18、缺血冠心病患者中普遍存在無癥狀心肌缺血精選ppt預(yù)防癥狀性缺血事件的有效藥物（包括硝酸酯類，預(yù)防癥狀性缺血事件的有效藥物（包括硝酸酯類，受體阻滯受體阻滯劑和鈣拮抗劑），對減少或消除無癥狀性心肌缺血也有效。劑和鈣拮抗劑），對減少或消除無癥狀性心肌缺血也有效。 Cohn PF Silent Myqcardiol Ischemia Circulation 2003對確定的無癥狀冠心病患者應(yīng)使用藥物治療預(yù)防心肌梗死或死對確定的無癥狀冠心病患者應(yīng)使用藥物治療預(yù)防心肌梗死或死亡，并治療相關(guān)危險因素，其治療建議同慢性穩(wěn)定性心絞痛。亡，并治療相關(guān)危險因素，其治療建議同慢性穩(wěn)定性心絞痛。 慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與

19、治療指南慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南 2006ESC/中華心血管分中華心血管分會會2007無癥狀心肌缺血治療建議無癥狀心肌缺血治療建議Cohn PF, et al. Circulation, 2003,108(10):1263-77. Fox K, et al. Eur Heart J, 2006, 27(11):1341-81. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 中華心血管病雜志. 2007; 35(3): 195-206.精選ppt1）不完全血運重建的患者缺血依然存在）不完全血運重建的患者缺血依然存在2）心肌缺血的存在是決定缺血性心臟病預(yù)后）心肌缺血的存在是決定缺血性心臟病預(yù)后的重要因素的重要

20、因素3）硝酸酯是有效的抗缺血藥物）硝酸酯是有效的抗缺血藥物不完全血運重建和PCI后存在隱匿性心肌缺血證據(jù)的患者應(yīng)該使用硝酸酯類藥物治療總結(jié)總結(jié)精選ppt藥物名稱給藥方法硝酸異山梨酯 口服平片口服平片一天一天3次給藥，每次給藥間隔次給藥，每次給藥間隔5小時：如小時：如8AM，1PM，6PM*一天一天4次給藥，每次給藥間隔次給藥，每次給藥間隔4小時：如小時：如8AM，12AM， 4PM，8PM口服緩釋制劑口服緩釋制劑一天一天2次給藥間隔次給藥間隔7-8小時：小時：8AM，3PM5-單硝酸異山梨酯口服平片口服平片一天一天2次給藥間隔次給藥間隔7-8小時：如小時：如8AM，3PM口服緩釋制劑口服緩釋制劑一天一天1次給藥次給藥：如：如8AM偏心給藥的方法偏心給藥的方法硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專家共識,中華心血