卒中的宏觀管理與整體化治療

1、卒中卒中的宏觀管理與的宏觀管理與整體化治療整體化治療杜怡峰杜怡峰山東省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科山東省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015-7-112015-7-112每年有每年有250萬萬中國人新發(fā)卒中中國人新發(fā)卒中每年有每年有160萬萬中國人死于卒中中國人死于卒中現(xiàn)存腦卒中患者近現(xiàn)存腦卒中患者近700萬萬卒中發(fā)生率以每年卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度不的速度不斷上升斷上升Stroke. 2011 Dec;42(12):3651-3654.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）, 2011, 3(3):1-3.中國心腦血管病報告中國心腦血管病報告2011國內(nèi)外卒中防治形勢差距大國內(nèi)外卒中防治形勢差距大中

2、國發(fā)病率與死亡率中國發(fā)病率與死亡率不斷上升不斷上升美國發(fā)病率與死亡率美國發(fā)病率與死亡率不斷下降不斷下降卒中發(fā)病率卒中發(fā)病率1950-1977年年 男男7.6% 女女6.2%1990-2004年年 男男5.3% 女女5.1%卒中死亡率卒中死亡率1931-1960年 1.762008年年 0.4JAMA, 2006, 296(24):2939-2946.Stroke, 2011, 42(8):2351-2355.20102010年年齡標(biāo)化卒中發(fā)病率年年齡標(biāo)化卒中發(fā)病率從全球的發(fā)病率可以看到，從全球的發(fā)病率可以看到，中國腦血管病發(fā)病率是全世界最高中國腦血管病發(fā)病率是全世界最高的國家之一的國家之一，與

3、俄羅斯和蒙古是全世界第一方陣。，與俄羅斯和蒙古是全世界第一方陣。我國是卒中高發(fā)國，卒中發(fā)病人數(shù)是心肌梗死的我國是卒中高發(fā)國，卒中發(fā)病人數(shù)是心肌梗死的2-32-3倍。倍。我國腦卒中防控中的問題我國腦卒中防控中的問題我國卒中我國卒中發(fā)病率發(fā)病率仍是全球最高的國家之一仍是全球最高的國家之一1. 王擁軍，王擁軍， CSC2014中國缺血性卒中診治現(xiàn)狀、進步和差距中國缺血性卒中診治現(xiàn)狀、進步和差距2. 2012中國心血管病報告中國心血管病報告我國卒中我國卒中發(fā)病過早發(fā)病過早是亟待解決的主要問題是亟待解決的主要問題 20102010年卒中死亡年卒中死亡- -發(fā)病比發(fā)病比我國腦卒中防控中的問題我國腦卒中防控

4、中的問題我國卒中死亡率呈下降趨勢我國卒中死亡率呈下降趨勢,卒中死亡卒中死亡-發(fā)病比是全球最低的國家之一，發(fā)病比是全球最低的國家之一，這個原因可能是因為這個原因可能是因為中國卒中患者平均發(fā)病年齡較西方國家低近中國卒中患者平均發(fā)病年齡較西方國家低近10歲歲，所以所以10年的差別造成中國患者可能恢復(fù)要容易一些，病死率低一些。年的差別造成中國患者可能恢復(fù)要容易一些，病死率低一些。我國卒中的下一個目標(biāo)應(yīng)該是推遲發(fā)病時間我國卒中的下一個目標(biāo)應(yīng)該是推遲發(fā)病時間。 王擁軍，王擁軍， CSC2014中國缺血性卒中診治現(xiàn)狀、進步和差距中國缺血性卒中診治現(xiàn)狀、進步和差距20102010年卒中年齡標(biāo)化殘疾調(diào)整生命年（

5、年卒中年齡標(biāo)化殘疾調(diào)整生命年（DALYDALY）我國腦卒中防控中的問題我國腦卒中防控中的問題 我國卒中引起的我國卒中引起的殘疾殘疾仍較嚴(yán)重仍較嚴(yán)重從致殘的程度來講，中國處于全世界殘疾影響程度的中等水平，從致殘的程度來講，中國處于全世界殘疾影響程度的中等水平，中國腦血管病引起的殘疾和死亡，也就是不良預(yù)后仍較嚴(yán)重中國腦血管病引起的殘疾和死亡，也就是不良預(yù)后仍較嚴(yán)重。王擁軍，王擁軍， CSC2014中國缺血性卒中診治現(xiàn)狀、進步和差距中國缺血性卒中診治現(xiàn)狀、進步和差距我國腦卒中防控中的問題我國腦卒中防控中的問題我國民眾的卒中我國民眾的卒中防治知識薄弱防治知識薄弱在我國病人中，缺血性卒中占在我國病人中，

6、缺血性卒中占65%，比北美國家還要高一些。但，比北美國家還要高一些。但TIA病人比北美國家低好幾倍病人比北美國家低好幾倍，這并不是中國，這并不是中國TIA發(fā)病率低，而是很發(fā)病率低，而是很多多TIA病人不來就診，或只是在門診就診沒有住院。病人不來就診，或只是在門診就診沒有住院。 王擁軍，王擁軍， CSC2014中國缺血性卒中診治現(xiàn)狀、進步和差距中國缺血性卒中診治現(xiàn)狀、進步和差距中國和西方住院卒中疾病構(gòu)成中國和西方住院卒中疾病構(gòu)成我國患者對卒中我國患者對卒中二級預(yù)防重視不夠二級預(yù)防重視不夠降壓治療長期依從性對結(jié)局的影響降壓治療長期依從性對結(jié)局的影響我國的病人在出院之后如果吃藥堅持不到我國的病人在出

7、院之后如果吃藥堅持不到9個月的話，病人個月的話，病人1年的死年的死亡率會大大增加，而這個增加跟吃藥時間是高度相關(guān)的，亡率會大大增加，而這個增加跟吃藥時間是高度相關(guān)的，依從性越好，依從性越好，臨床預(yù)后越好臨床預(yù)后越好。王擁軍，王擁軍， CSC2014中國缺血性卒中診治現(xiàn)狀、進步和差距中國缺血性卒中診治現(xiàn)狀、進步和差距我國腦卒中防控中的問題我國腦卒中防控中的問題我國在腦血管病的防治方面還落后于西方國家，其原因突出表現(xiàn)在以我國在腦血管病的防治方面還落后于西方國家，其原因突出表現(xiàn)在以下幾個方面下幾個方面：缺乏基于腦血管病發(fā)病特點的急性腦血管事件缺乏基于腦血管病發(fā)病特點的急性腦血管事件救治快捷通道救治快

8、捷通道，在急救轉(zhuǎn)運院內(nèi)救治，在急救轉(zhuǎn)運院內(nèi)救治幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)中存在不足之處。幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)中存在不足之處。缺乏系統(tǒng)、有效的腦血管病缺乏系統(tǒng)、有效的腦血管病科普教育網(wǎng)絡(luò)科普教育網(wǎng)絡(luò)，在疾病早期不能給予足夠重視，錯過早期有，在疾病早期不能給予足夠重視，錯過早期有效干預(yù)機會；效干預(yù)機會；不能堅持長期監(jiān)測和服藥不能堅持長期監(jiān)測和服藥，造成腦血管病的高復(fù)發(fā)率。，造成腦血管病的高復(fù)發(fā)率。腦血管病急性期的腦血管病急性期的治療方法多樣治療方法多樣，需要規(guī)范診療技術(shù)。，需要規(guī)范診療技術(shù)。相關(guān)救治相關(guān)救治醫(yī)院水平參差不齊醫(yī)院水平參差不齊，需要根據(jù)診療資質(zhì)進行分級化管理。，需要根據(jù)診療資質(zhì)進行分級化管理。相關(guān)專業(yè)技術(shù)人

9、員的急性腦血管病事件相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員的急性腦血管病事件救治水平有待提高救治水平有待提高。我國急性腦血管病患者缺乏大樣本的系統(tǒng)研究，急需建立我國急性腦血管病患者缺乏大樣本的系統(tǒng)研究，急需建立信息整理分析平臺信息整理分析平臺，從根本上，從根本上提高腦血管病的救治水平。提高腦血管病的救治水平。我國腦卒中防控中的問題我國腦卒中防控中的問題卒中卒中傳統(tǒng)醫(yī)療模式傳統(tǒng)醫(yī)療模式藥物治療為主藥物治療為主單學(xué)科治療單學(xué)科治療急性卒中救治不及時急性卒中救治不及時醫(yī)師多針對個人經(jīng)驗治療醫(yī)師多針對個人經(jīng)驗治療忽視高危人群的防控忽視高危人群的防控死亡率死亡率致殘率致殘率復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率發(fā)病率發(fā)病率缺乏整體化治療體系缺乏整體化

10、治療體系我國腦卒中防控中的問題我國腦卒中防控中的問題整體治療整體治療(holistie therapy)強調(diào)利用所有資源和求助于人的生活空強調(diào)利用所有資源和求助于人的生活空間進行心理和身體整合工作的療法，由奧托間進行心理和身體整合工作的療法，由奧托(otto，HA.)在在20世紀(jì)世紀(jì)60年代提出；整體治療共有七部分組成年代提出；整體治療共有七部分組成: 1. 求治的健康模式:一個人來求醫(yī)實際上就是他的需要的表達，癥狀系統(tǒng)的功能 實際上就是促進病人去求得幫助和支持； 2. 集體和個體治療相結(jié)合； 3. 身體工作作為治療的一部分，即強調(diào)心理和身體同時進行治療； 4. 治療中的生活空間的優(yōu)化利用，即

11、利用人際關(guān)系和物理環(huán)境作為治療的輔助； 5. 信仰系統(tǒng)的工作，包括精神的、宗教的，甚至對死亡的價值和態(tài)度。 6. 自我概念、自我意象和性力(包括性態(tài)度、性意象等)作為治療的重要因素。 7. 折衷和擴大的治療隊伍，這支隊伍中包括軀體治療者和心理治療者。 整體治療整體治療/ /生物生物- -心理心理- -社會醫(yī)學(xué)模式社會醫(yī)學(xué)模式整體治療的原則強調(diào)單一的藥物治療對患者的臨床痊愈是不夠的，只整體治療的原則強調(diào)單一的藥物治療對患者的臨床痊愈是不夠的，只有與疾病相關(guān)知識教育、社會心理干預(yù)、心理治療、家庭治療等方式有與疾病相關(guān)知識教育、社會心理干預(yù)、心理治療、家庭治療等方式結(jié)合起來才能促進患者的全面康復(fù)。結(jié)

12、合起來才能促進患者的全面康復(fù)。 1.整體性治療主要面向兩大群體，一方面是針對患者，另一方面則是針對患者 的家庭或主要照料者。 2.對于患者而言，藥物治療是重要手段，但系統(tǒng)的心理治療同樣不可忽視，家 庭成員對患者的照顧及態(tài)度也會影響疾病的預(yù)后。 3.對患者家庭的心理教育，甚至是將家庭成員納入的家庭治療，力求改善家庭 環(huán)境中的人際關(guān)系等，這些都將對促進患者的全面康復(fù)、減少復(fù)發(fā)起到積 極的作用。整體治療的原則整體治療的原則歐美的發(fā)達國家一系列研究表明，整合多學(xué)科、多層次、多環(huán)節(jié)歐美的發(fā)達國家一系列研究表明，整合多學(xué)科、多層次、多環(huán)節(jié)的醫(yī)療服務(wù)資源，促進卒中患者接受一套完整的、連續(xù)的、組織的醫(yī)療服務(wù)資

13、源，促進卒中患者接受一套完整的、連續(xù)的、組織化的醫(yī)療服務(wù)體系化的醫(yī)療服務(wù)體系。危險因素危險因素識別、快速合理轉(zhuǎn)運或遠(yuǎn)程卒中會診、卒中單元、識別、快速合理轉(zhuǎn)運或遠(yuǎn)程卒中會診、卒中單元、合理合理康復(fù)康復(fù)以及以及二級預(yù)防、并發(fā)癥管理二級預(yù)防、并發(fā)癥管理等一系列環(huán)狀系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)，大等一系列環(huán)狀系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)，大大提高了卒中患者的醫(yī)療效率、降低了醫(yī)療成本、改善大提高了卒中患者的醫(yī)療效率、降低了醫(yī)療成本、改善了了患者生患者生存質(zhì)量存質(zhì)量。整體化防治體系整體化防治體系急性卒中救治急性卒中救治篩查與防控篩查與防控卒中卒中整體化治療整體化治療門診篩查門診篩查體檢篩查體檢篩查病房病房-卒中單元卒中單元卒中高危人群卒

14、中高危人群評估與干預(yù)評估與干預(yù)基層網(wǎng)絡(luò)基層網(wǎng)絡(luò)高危人群高危人群醫(yī)院隨訪醫(yī)院隨訪危險人群危險人群社區(qū)管理社區(qū)管理卒中卒中整體化治療整體化治療/ /卒中卒中防控整體化防控整體化14卒中卒中整體化治療整體化治療/ /優(yōu)化治療方案優(yōu)化治療方案卒中的處理應(yīng)包括一級預(yù)防、急救醫(yī)療服務(wù)、一般治療、特殊治療、并發(fā)癥處理、二級預(yù)防和康復(fù)1,2一級預(yù)防急性期治療二級預(yù)防改變不良生活方式，監(jiān)控危險因素，降低卒中發(fā)生率。（高血壓、糖尿病、抽煙等）進行健康教育和危險因素的治療與控制，預(yù)防復(fù)發(fā)。（降壓、降脂、降糖、抗栓等）包括一般治療、特殊治療和并發(fā)癥的處理。（溶栓，抗血小板，抗凝，神經(jīng)保護等。）卒中康復(fù)促進功能恢復(fù)，降

15、低致殘率，改善認(rèn)知等。 1.ESO-Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008.2.Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke.Stroke.20133.2010中國急性缺血性腦卒中診治指南4.中國卒中康復(fù)治療指南(2011)歐美指南推薦：歐美指南推薦：“INTERSTROKE研究包括22個國家共3000例初發(fā)急性卒中和3000例對照例，其中81%來自于東南亞、印度及非洲

16、等中低收入國家和地區(qū)。”10個可控危險因素解釋了90%卒中風(fēng)險Lancet 2010: 376; 11223危險因素危險因素風(fēng)險比（99%CI）高血壓34.6% (30.439.1)吸煙18.9% (15.323.1)腰臀比值26.5% (18.836.0)飲食18.8% (11.229.7) 體力活動28.5% (14.548.5)糖尿病5.0% (2.69.5)酒精3.8% (0.914.4)心理因素4.6% (2.19.6) 心源性因素6.7% (4.89.1)脂蛋白B/脂蛋白A1比值24.9% (15.737.1)一級預(yù)防一級預(yù)防: :進一步重視進一步重視危險因素危險因素識別識別 卒中

17、卒中急救流程概括急救流程概括為：為： Detection（發(fā)現(xiàn)（發(fā)現(xiàn)） 識別卒中的癥狀與體征識別卒中的癥狀與體征 Dispatch （派遣）（派遣） 撥打急救電話、撥打急救電話、EMS優(yōu)先派遣優(yōu)先派遣 Delivery （轉(zhuǎn)運）（轉(zhuǎn)運） 迅速運輸院前通知醫(yī)院迅速運輸院前通知醫(yī)院 Door（到院）（到院） 立即急診分診立即急診分診 Data （信息）（信息） 急診評估、迅速進行實驗室急診評估、迅速進行實驗室 和影像學(xué)檢查和影像學(xué)檢查 Decision（決策）（決策） 診斷和決定適合的治療診斷和決定適合的治療 Drug （治療）（治療） 用藥用藥給予適當(dāng)?shù)乃幬锖推浣o予適當(dāng)?shù)乃幬锖推?他干預(yù)措施他干

18、預(yù)措施 Disposition（安置）（安置） 及時收入卒中單元、及時收入卒中單元、NICU 或轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診Stroke, 2013急性期治療急性期治療: :凸顯凸顯救治體系的整體化救治體系的整體化公眾的健康教育普及公眾的健康教育普及早期癥狀的識別和自救早期癥狀的識別和自救。提高公眾預(yù)防卒中和認(rèn)識卒中的意識提高公眾預(yù)防卒中和認(rèn)識卒中的意識。卒中院前急救系統(tǒng)和培訓(xùn)專業(yè)卒中院前急救系統(tǒng)和培訓(xùn)專業(yè)急救醫(yī)療系統(tǒng)急救醫(yī)療系統(tǒng)(EMS)人員人員。啟用卒中呼叫系統(tǒng)啟用卒中呼叫系統(tǒng),使卒中病人處于高度優(yōu)先的位置使卒中病人處于高度優(yōu)先的位置,確保卒中病人確保卒中病人得到快速的評估和轉(zhuǎn)運得到快速的評估和轉(zhuǎn)運。院前處

19、理的關(guān)鍵院前處理的關(guān)鍵- -快速合理轉(zhuǎn)運快速合理轉(zhuǎn)運急性期治療急性期治療: :凸顯凸顯救治體系的整體化救治體系的整體化卒中單元卒中單元(strokeunit，su):是一個是一個整體化醫(yī)療整體化醫(yī)療的概念的概念狹義狹義:在醫(yī)院的一定區(qū)域，由神經(jīng)?？漆t(yī)師、專業(yè)護士、物理治在醫(yī)院的一定區(qū)域，由神經(jīng)?？漆t(yī)師、專業(yè)護士、物理治療師、心理醫(yī)師、療師、心理醫(yī)師、語言語言康復(fù)師和社會工作者組成的有機整體，對康復(fù)師和社會工作者組成的有機整體，對腦卒中患者進行全面的藥物治療、肢體功能康復(fù)、語言訓(xùn)練、心腦卒中患者進行全面的藥物治療、肢體功能康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。理康復(fù)和健康教育。廣義廣義:把患者的管

20、理，延續(xù)到出院后的家庭治療，把患者的管理，延續(xù)到出院后的家庭治療，社會社會保健，形保健，形成卒中管理的社會系統(tǒng)工程成卒中管理的社會系統(tǒng)工程。急性期治療急性期治療: :凸顯凸顯救治體系的整體化救治體系的整體化院中處理的核心院中處理的核心- -卒中單元卒中單元卒中單元的特點卒中單元的特點急性期治療急性期治療: :凸顯凸顯救治體系的整體化救治體系的整體化指南推薦指南推薦- -中國急性期缺血性腦卒中診治指南中國急性期缺血性腦卒中診治指南20142014溶栓溶栓 （1）靜脈溶栓）靜脈溶栓對缺血性腦卒中發(fā)病對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（內(nèi)（I級推薦，級推薦，A級證據(jù)）和級證據(jù)）和3-4.5h（I級推級推薦，薦

21、，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。溶栓治療。如沒有條件使用rt-PA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（I級推薦，C級證據(jù)）。溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（I級推薦，B級證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志2015,4 急性期治療急性期治療: :凸顯凸顯救治體系的整體化救治體系的整體化 抗血小板抗血小板對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性

22、腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（I級推薦，級推薦，A級證據(jù)）。級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d)，詳見中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（I級推薦，B級證據(jù)）。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（III級推薦，C級證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志2015,4 指南推薦指南推薦- -中國急性期缺血性腦卒中診治指南中國急性期缺血性腦卒中診治指南20142014急性期治療急性期治療: :凸顯凸顯救治體系的整體化救

23、治體系的整體化 抗凝抗凝對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（治療（I級推薦，級推薦，A級證據(jù)）。級證據(jù)）。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險/效益比后慎重選擇（IV級推薦，D級證據(jù)）。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I級推薦，B級證據(jù)）對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研宄證實（III級推薦，B級證據(jù)）。凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研宄進一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用（III級推薦，B級證據(jù)）

24、。中華神經(jīng)科雜志2015,4 指南推薦指南推薦- -中國急性期缺血性腦卒中診治指南中國急性期缺血性腦卒中診治指南20142014急性期治療急性期治療: :凸顯凸顯救治體系的整體化救治體系的整體化 神經(jīng)保護神經(jīng)保護神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實（I級推薦，B級證據(jù)）。缺血性腦卒中起病前己服用他汀的缺血性腦卒中起病前己服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他?。ɑ颊?，可繼續(xù)使用他?。↖I級推薦，級推薦，B級證據(jù)）級證據(jù)）上述一些有隨機對照試驗的藥物在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個體化使用（II級推薦，B級證據(jù)）中華神經(jīng)科雜志2015,4 指南推薦指南推薦- -中國急性期缺血性腦卒中診

25、治指南中國急性期缺血性腦卒中診治指南20142014 門診病人的康復(fù)服務(wù) 繼續(xù)治療 健康教育 建立卒中預(yù)防/危險因素控制門診 社區(qū)卒中病人服務(wù)體系急性期治療急性期治療: :凸顯凸顯救治體系的整體化救治體系的整體化院后處理院后處理- -整體化治療的重要構(gòu)成整體化治療的重要構(gòu)成二級預(yù)防應(yīng)該從二級預(yù)防應(yīng)該從急診室開始實施！急診室開始實施！中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154160中國最新出臺的中國最新出臺的20102010卒中二級卒中二級預(yù)防指南明確指出：二級預(yù)防預(yù)防指南明確指出：二級預(yù)防應(yīng)從急性期就開始實施。旨在應(yīng)從急性期就開始實施。旨在提醒廣

26、大神經(jīng)科醫(yī)生要準(zhǔn)確把提醒廣大神經(jīng)科醫(yī)生要準(zhǔn)確把握卒中握卒中/TIA/TIA二級預(yù)防啟動的最二級預(yù)防啟動的最佳時機，以期將卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險佳時機，以期將卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險盡可能降到最低。盡可能降到最低。二級預(yù)防二級預(yù)防: :正逐步走向整體化治療正逐步走向整體化治療Stroke. 2014;45:00-00卒中復(fù)發(fā)降低得益于抗血小板治療和采取有效措施治療高血壓和高脂血癥、房顫對于所有存在頸內(nèi)動脈狹窄和TIA或卒中的患者，最佳藥物治療應(yīng)包括抗血小板治療、他汀治療，以及改善危險因素2014新指南：新指南： 二級預(yù)防措施應(yīng)包括抗血小板二級預(yù)防措施應(yīng)包括抗血小板、他汀以及改善危險因素、他汀以及改善危險因素二級預(yù)防二

27、級預(yù)防: :正逐步走向整體化治療正逐步走向整體化治療卒中危險因素人群歸因危險度（99%CI）OR高血壓史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(11.2%-29.7%)1.35規(guī)律體力活動28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理應(yīng)激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心臟原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INT

28、ERSTROKE研究：約90%的卒中風(fēng)險歸因于10種可控危險因素ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.二級預(yù)防二級預(yù)防中的關(guān)鍵中的關(guān)鍵1 1：高血壓管理：高血壓管理 血壓管理血壓管理何時啟動降壓治療？降壓目標(biāo)人群？降壓目標(biāo)值和幅度？如何選擇降壓藥物？既往指南對急性期卒中降壓治療時機的推薦不一既往指南對急性期卒中降壓治療時機的推薦不一2011AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南 2013ESH/ESC高血壓指南 2010年中國急性缺血性卒中診療指南http:/ 血壓管理血壓管理何時啟動降壓治療？降壓目標(biāo)人群？降壓目標(biāo)值和幅度？如何選擇降

29、壓藥物？2014急性缺血性卒中治療指南：急性卒中患者的血壓管理急性缺血性卒中治療指南：急性卒中患者的血壓管理Neurologia. 2014 Mar;29(2):102-22.卒中急性期應(yīng)慎重使用降壓藥物只有當(dāng)收縮壓大于185mmHg或舒張壓大于105mmHg，才推薦開始降壓治療防止血壓劇烈下降超過20%血壓管理血壓管理降壓治療目標(biāo)人群降壓治療目標(biāo)人群Stroke. 2014;45:00-00.l 未曾接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，入院數(shù)天后，如果SBP140 mmHg，或DBP 90 mmHg，可以開始降壓治療（I類，B級）。 而SBP140 mmHg，或DBP 90 mmHg患者的

30、降壓治療，獲益不確定（IIb類，C級）l 有明確高血壓病史、已接受過治療的缺血性卒中或TIA患者，為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)或預(yù)防其他血管事件發(fā)生，入院數(shù)天后可以恢復(fù)降壓治療（I類，A級）2014 ASA/AHA卒中二級預(yù)防指南 血壓管理血壓管理何時啟動降壓治療？降壓目標(biāo)人群？降壓目標(biāo)值和幅度？如何選擇降壓藥物？降壓治療目標(biāo)值降壓治療目標(biāo)值Stroke. 2014;45:00-00.l 降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達到140mmHg/90mmHg（IIa類，B級）l 對于既往有腔隙性腦梗死的患者，收縮壓控制在130mmHg是合理的（IIb類，B級）2014 ASA/AHA卒中二級預(yù)防指南 何時啟動他汀治療？他汀治療目

31、標(biāo)人群？LDL-C目標(biāo)值和降脂幅度？如何選擇他汀類藥物？二級預(yù)防二級預(yù)防中的關(guān)鍵中的關(guān)鍵2 2：血脂管理：血脂管理2013 AHA/ASA 缺血性卒中早期管理指南提出他汀的神經(jīng)保護作用機制缺血性卒中早期管理指南提出他汀的神經(jīng)保護作用機制指南明確提出他汀在缺血性卒中急性期的神經(jīng)保護作用機制他汀除了降低LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）的作用外，還表現(xiàn)出（卒中）急性期神經(jīng)保護作用，這包括內(nèi)皮保護、改善腦血流和抗炎癥作用Stroke. published online January 31, 2013何時啟動他汀治療何時啟動他汀治療2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南急性缺血性卒中早期管

32、理指南推薦他汀用于缺血性卒中急性期治療推薦他汀用于缺血性卒中急性期治療缺血性卒中發(fā)病時已服用他汀治療的患者，在急性期繼續(xù)他汀治療是合理的（IIa類推薦，B級證據(jù)）（新推薦）Among patients already taking statins at the time of onset of ischemic stroke, continuation of statin therapy during the acute period is reasonable (Class IIa;Level of Evidence B). (New recommendation)Stroke. publi

33、shed online January 31, 2013何時啟動他汀治療何時啟動他汀治療 血脂管理血脂管理何時啟動他汀治療？他汀治療目標(biāo)人群？LDL-C目標(biāo)值和降脂幅度？如何選擇他汀類藥物？他汀治療目標(biāo)人群他汀治療目標(biāo)人群臨床確診的臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。▌用}粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：定義為：l急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征l心肌梗死的病史心肌梗死的病史l穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛l冠狀動脈或其他血管重建術(shù)冠狀動脈或其他血管重建術(shù)l動脈粥樣硬化源性的卒中或動脈粥樣硬化源性的卒中或TIATIA（新增）（新增）l動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾病動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾病（新增）（新增）