冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病Coronary Atherosclerotic Heart Disease預習目標檢測題預習目標檢測題o典型心絞痛患者含服硝酸甘油后疼痛緩解時典型心絞痛患者含服硝酸甘油后疼痛緩解時間多在間多在nA 幾秒鐘內(nèi)幾秒鐘內(nèi) nB 15分鐘分鐘 nC 1015分鐘分鐘 nD 20分鐘左右分鐘左右 nE 30分鐘以上分鐘以上 o心絞痛發(fā)作時首要的護理措施是心絞痛發(fā)作時首要的護理措施是nA 立即描記心電圖立即描記心電圖 nB 觀察疼痛性質(zhì)觀察疼痛性質(zhì) nC 給予吸氧給予吸氧 nD 讓病人坐下或臥床休息讓病人坐下或臥床休息nE 建立靜脈通路建立靜脈通路 o心絞

2、痛發(fā)作是的心電圖表現(xiàn)是心絞痛發(fā)作是的心電圖表現(xiàn)是nA ST段壓低段壓低0.1mv nB ST段抬高段抬高0.05mv nC 寬而深的寬而深的Q波波 nD QRS-T波群完全消失波群完全消失 nE 出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異的出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異的f波波 o對冠狀動脈狹窄性病變的診斷具有確診價值對冠狀動脈狹窄性病變的診斷具有確診價值的檢查是的檢查是nA 心電圖心電圖 nB 超聲心動圖超聲心動圖 nC 胸部胸部X線線 nD 冠狀動脈造影冠狀動脈造影 nE 血清心肌酶血清心肌酶 o急性心肌梗塞患者突然出現(xiàn)明顯呼吸困難，急性心肌梗塞患者突然出現(xiàn)明顯呼吸困難，兩肺滿布濕羅音，心率兩肺滿布濕羅音，心率100

3、次次/分，律齊，分，律齊，此時應首先考慮的診斷是：此時應首先考慮的診斷是：nA 肺部感染肺部感染 nB 肺梗塞肺梗塞 nC 急性左心衰急性左心衰 nD 心臟破裂心臟破裂 nE 室壁瘤形成室壁瘤形成 o下列心肌梗塞的治療方法中，能夠使閉塞的下列心肌梗塞的治療方法中，能夠使閉塞的冠狀動脈再通的治療是冠狀動脈再通的治療是nA 嗎啡皮下注射嗎啡皮下注射 nB 利多卡因靜脈注射利多卡因靜脈注射 nC 尿激酶靜脈注射尿激酶靜脈注射 nD 硝酸甘油含服硝酸甘油含服 nE 安裝起搏器安裝起搏器 課時教學目標課時教學目標o了解冠心病的概念、病因和類型了解冠心病的概念、病因和類型o熟悉心絞痛、心肌梗死的概念、病因

4、病機、熟悉心絞痛、心肌梗死的概念、病因病機、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷治療要點臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷治療要點o掌握心絞痛、心肌梗死的護理掌握心絞痛、心肌梗死的護理概述概述o冠狀動脈冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。菏侵腹跔顒用}粥樣硬化使血管腔阻塞導致心肌缺血缺氧而粥樣硬化使血管腔阻塞導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病引起的心臟病o冠心?。喊ü谛牟。喊–AHD和冠狀動脈功能性改和冠狀動脈功能性改變導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病變導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病o發(fā)病情況：本病在歐美國家占心血管疾病死發(fā)病情況：本病在歐美國家占心血管疾病死亡率的首位，多發(fā)生于亡率的首位，多發(fā)生于

5、40歲以后，男多于歲以后，男多于女，腦力勞動者多見女，腦力勞動者多見動脈硬化動脈硬化o動脈硬化：是指動脈以發(fā)生非炎癥性、退行動脈硬化：是指動脈以發(fā)生非炎癥性、退行性和增生性病變?yōu)楣餐攸c的一組疾病性和增生性病變?yōu)楣餐攸c的一組疾病o動脈粥樣硬化（動脈粥樣硬化（atherosclerosis AS）：）：是動脈硬化中常見而最重要的一種是動脈硬化中常見而最重要的一種動脈粥樣硬化的病因動脈粥樣硬化的病因o高年齡：多見于高年齡：多見于40歲以上，歲以上，49歲以后進展歲以后進展較快。目前認為本病根植于青年、發(fā)展于中較快。目前認為本病根植于青年、發(fā)展于中年、發(fā)病于老年年、發(fā)病于老年o高血脂：血液中總膽固

6、醇、甘油三酯、高血脂：血液中總膽固醇、甘油三酯、LDL、VLDL的增高和的增高和HDL的降低，易患本病的降低，易患本病o高血壓：資料顯示，高血壓病人患本病是正高血壓：資料顯示，高血壓病人患本病是正常血壓者的常血壓者的4倍，冠狀動脈硬化病人倍，冠狀動脈硬化病人6070%有高血壓有高血壓o高血糖：糖尿病病人中本病發(fā)病率較無糖高血糖：糖尿病病人中本病發(fā)病率較無糖尿病者高尿病者高2倍倍o高體重：超標準體重的肥胖者易患本病高體重：超標準體重的肥胖者易患本病o其他：性別、吸煙、飲食、職業(yè)、遺傳、其他：性別、吸煙、飲食、職業(yè)、遺傳、A型性格等易患本病型性格等易患本病冠心病的臨床分型冠心病的臨床分型o隱匿型冠

7、心病隱匿型冠心病o心絞痛型冠心病心絞痛型冠心病o心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病o缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病o猝死型冠心病猝死型冠心病 心絞痛心絞痛angina pectoris一、心絞痛的概念一、心絞痛的概念o是一種由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇是一種由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血缺氧，臨床上以發(fā)作性胸痛或的、暫時的缺血缺氧，臨床上以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征二、心絞痛的臨床表現(xiàn)二、心絞痛的臨床表現(xiàn)o1.癥狀：以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，特點為：癥狀：以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，特點為：n部位：主要在胸骨上、中段之后，

8、可波及心前部位：主要在胸骨上、中段之后，可波及心前區(qū)、常伴有放射區(qū)、常伴有放射n性質(zhì)：為壓榨性疼痛，可伴有瀕死感性質(zhì)：為壓榨性疼痛，可伴有瀕死感n誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙煙n持續(xù)時間：短，一般在停止原來活動后或舌下持續(xù)時間：短，一般在停止原來活動后或舌下含服硝酸甘油后含服硝酸甘油后15分鐘內(nèi)緩解分鐘內(nèi)緩解二、心絞痛的臨床表現(xiàn)二、心絞痛的臨床表現(xiàn)o2.體征體征n發(fā)作時出現(xiàn)面色蒼白、表情焦慮、皮膚發(fā)冷或發(fā)作時出現(xiàn)面色蒼白、表情焦慮、皮膚發(fā)冷或出汗、血壓升高、心率增快。出汗、血壓升高、心率增快。三、臨床分型三、臨床分型o分型的目的：有利于判斷

9、病情、選擇治療、分型的目的：有利于判斷病情、選擇治療、估計預后估計預后o我國參照我國參照WHO“缺血性心臟病的命名及診缺血性心臟病的命名及診斷標準斷標準”，分為，分為n勞累性心絞痛勞累性心絞痛n自發(fā)性心絞痛自發(fā)性心絞痛n混合性心絞痛混合性心絞痛1.勞累性心絞痛勞累性心絞痛o特點：心絞痛由體力勞動或情緒激動等增加特點：心絞痛由體力勞動或情緒激動等增加心肌需氧量的因素所誘發(fā)，休息或舌下含服心肌需氧量的因素所誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速消失硝酸甘油后可迅速消失o又可分為：又可分為：n穩(wěn)定型心絞痛：指穩(wěn)定型心絞痛：指1-3個月內(nèi)發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)個月內(nèi)發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作的誘因、疼痛的程度、性質(zhì)、

10、持續(xù)時間、緩解作的誘因、疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時間、緩解方式大致相同。最常見方式大致相同。最常見n初發(fā)型心絞痛初發(fā)型心絞痛n惡化型心絞痛惡化型心絞痛2.自發(fā)性心絞痛自發(fā)性心絞痛 o其特點為：疼痛的發(fā)作與勞累、情緒激動等增加心其特點為：疼痛的發(fā)作與勞累、情緒激動等增加心肌耗氧量的因素無關(guān)；常在休息時發(fā)作；疼痛程度肌耗氧量的因素無關(guān)；常在休息時發(fā)作；疼痛程度較重，時限較長，含服硝酸甘油不易緩解。較重，時限較長，含服硝酸甘油不易緩解。o其機制可能是與冠狀動脈大分支痙攣有關(guān)其機制可能是與冠狀動脈大分支痙攣有關(guān)o又可分為：又可分為： n臥位型心絞痛：休息或熟睡時發(fā)生臥位型心絞痛：休息或熟睡時發(fā)生n變異型

11、心絞痛：發(fā)作時變異型心絞痛：發(fā)作時ST段抬高段抬高n急性冠狀動脈功能不全：又稱中間綜合癥急性冠狀動脈功能不全：又稱中間綜合癥n梗死后心絞痛梗死后心絞痛四、輔助檢查四、輔助檢查 oECG：n心絞痛發(fā)作時，可出現(xiàn)心絞痛發(fā)作時，可出現(xiàn)ST段壓低、段壓低、T波低平波低平或倒置；變異性心絞痛或倒置；變異性心絞痛ST段抬高。段抬高。n運動負荷試驗心電圖：若出現(xiàn)運動負荷試驗心電圖：若出現(xiàn)ST段水平型或段水平型或下斜型壓低下斜型壓低0.1mv，持續(xù)持續(xù)0.08秒為陽性；秒為陽性；n動態(tài)心電圖：可提高檢出率動態(tài)心電圖：可提高檢出率 o冠狀動脈造影：本檢查具有確診價值冠狀動脈造影：本檢查具有確診價值 ，管，管腔面

12、積縮小腔面積縮小70-75%以上會嚴重影響血以上會嚴重影響血供，供，50-70%有一定意義有一定意義五、診斷要點五、診斷要點o根據(jù)心絞痛的典型發(fā)作史；心電圖?？擅鞔_根據(jù)心絞痛的典型發(fā)作史；心電圖?？擅鞔_診斷；必要時可作冠狀動脈造影診斷；必要時可作冠狀動脈造影 o對已確診的心絞痛患者需進一步做出臨床分對已確診的心絞痛患者需進一步做出臨床分型型 六、治療要點六、治療要點 o終止發(fā)作：終止發(fā)作：1.立即停止活動。立即停止活動。2、舌下含：、舌下含： 硝酸甘油硝酸甘油，12分鐘即能緩解；分鐘即能緩解； 硝酸異山梨醇硝酸異山梨醇，5分鐘有效；分鐘有效； 3、口腔噴霧劑：、口腔噴霧劑：硝酸異山梨醇酯硝酸異

13、山梨醇酯，數(shù)秒可奏效。，數(shù)秒可奏效。 副作用：頭昏、面紅、心悸、偶有血壓下降，首次用藥副作用：頭昏、面紅、心悸、偶有血壓下降，首次用藥應平臥片刻，必要時吸氧，青光眼忌用。應平臥片刻，必要時吸氧，青光眼忌用。 六、治療要點六、治療要點o預防發(fā)作：可選用下列預防發(fā)作：可選用下列4類藥物類藥物 n避免誘因，治療危險因素避免誘因，治療危險因素n藥物：藥物：o硝酸酯類：硝酸甘油、消心痛硝酸酯類：硝酸甘油、消心痛o-受體阻滯劑：如心得安、倍他樂克等受體阻滯劑：如心得安、倍他樂克等o鈣離子通道阻滯劑：維拉帕米鈣離子通道阻滯劑：維拉帕米o抑制血小板聚集的藥物：如阿司匹林、潘生丁抑制血小板聚集的藥物：如阿司匹林

14、、潘生丁 n其他：介入治療；外科治療其他：介入治療；外科治療八、護理八、護理 o主要護理診斷主要護理診斷 n疼痛：胸痛：疼痛：胸痛：n與心肌缺血有關(guān)與心肌缺血有關(guān) n活動無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)活動無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān) n焦慮：與頻繁發(fā)作心前區(qū)疼痛有關(guān)焦慮：與頻繁發(fā)作心前區(qū)疼痛有關(guān) n知識缺乏：缺乏有關(guān)冠狀動脈造影或知識缺乏：缺乏有關(guān)冠狀動脈造影或PTCA的的知識有關(guān)知識有關(guān) n潛在并發(fā)癥：心肌梗塞潛在并發(fā)癥：心肌梗塞護理措施護理措施 o休息休息 ：發(fā)作時應立即停止活動，臥床休息：發(fā)作時應立即停止活動，臥床休息o硝酸酯類藥物的護理硝酸酯類藥物的護理 ：副作用有面部潮紅、：副作用

15、有面部潮紅、頭部脹痛、頭昏、心動過速、心悸等頭部脹痛、頭昏、心動過速、心悸等o避免誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒避免誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙冷、吸煙o病情觀察病情觀察o心理護理心理護理o給氧給氧作業(yè)及思考題作業(yè)及思考題o名詞解釋：心絞痛名詞解釋：心絞痛 勞累型心絞痛勞累型心絞痛 o簡述心絞痛的臨床表現(xiàn)特點簡述心絞痛的臨床表現(xiàn)特點急性心肌梗塞急性心肌梗塞Acute Myocardial InfarctionAMI一、概念一、概念o是指因冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相是指因冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久的缺血而導致心肌壞死應心肌嚴重而持久的缺血而導致心肌壞

16、死 ，屬于冠心病的嚴重類型屬于冠心病的嚴重類型二、病因病機二、病因病機o1.基本病因：是冠狀動脈粥樣硬化造成管腔基本病因：是冠狀動脈粥樣硬化造成管腔嚴重狹窄（超過嚴重狹窄（超過75%）二、病因病機二、病因病機o2.病機：在冠脈嚴重狹窄的基礎(chǔ)上，若出現(xiàn)病機：在冠脈嚴重狹窄的基礎(chǔ)上，若出現(xiàn)下列情況使心肌嚴重而持久地急性缺血達下列情況使心肌嚴重而持久地急性缺血達1小時以上，即可發(fā)生心肌梗塞小時以上，即可發(fā)生心肌梗塞n粥樣斑塊增大、破潰、出血、血栓形成等使管粥樣斑塊增大、破潰、出血、血栓形成等使管腔完全閉塞腔完全閉塞n心律失常、休克、脫水等使冠狀動脈血流量銳心律失常、休克、脫水等使冠狀動脈血流量銳減減

17、n重體力活動、情緒激動等是心肌耗氧量劇增重體力活動、情緒激動等是心肌耗氧量劇增三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) o先兆癥狀：可在心肌梗塞數(shù)日或數(shù)周前出現(xiàn)，先兆癥狀：可在心肌梗塞數(shù)日或數(shù)周前出現(xiàn)，主要有：主要有：n既往無心絞痛者新近出現(xiàn)心絞痛既往無心絞痛者新近出現(xiàn)心絞痛n原有的心絞痛加重：表現(xiàn)在發(fā)作頻繁、程度加原有的心絞痛加重：表現(xiàn)在發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時間延長、硝酸甘油療效差、誘因不重、持續(xù)時間延長、硝酸甘油療效差、誘因不明顯等明顯等 （一）主要癥狀（一）主要癥狀o1.疼痛：是最早和最突出的癥狀，其特點疼痛：是最早和最突出的癥狀，其特點是：是：n無明顯的誘因，常于休息時發(fā)生無明顯的誘因，常于休息時

18、發(fā)生n部位和性質(zhì)與心絞痛相似部位和性質(zhì)與心絞痛相似n疼痛程度重，病人難于忍受而煩躁不安、大汗、疼痛程度重，病人難于忍受而煩躁不安、大汗、有瀕死感有瀕死感n持續(xù)時間長持續(xù)時間長,可達數(shù)小時或數(shù)天，休息或含服硝可達數(shù)小時或數(shù)天，休息或含服硝酸甘油無法緩解酸甘油無法緩解 o2.全身癥狀：發(fā)熱，全身癥狀：發(fā)熱，WBC增高、增高、ESR增快增快等等 （一）主要癥狀（一）主要癥狀o3.心律失常：其特點為心律失常：其特點為n是心肌梗塞極為常見的癥狀，多發(fā)生在起病的是心肌梗塞極為常見的癥狀，多發(fā)生在起病的12周內(nèi)而以周內(nèi)而以24h內(nèi)最易出現(xiàn)內(nèi)最易出現(xiàn)n可表現(xiàn)為各種心律失常，但以室性心律失常尤可表現(xiàn)為各種心律失

19、常，但以室性心律失常尤其是室早最常見。其是室早最常見。n頻發(fā)（頻發(fā)（5次次/分）、多源性、成對或分）、多源性、成對或R on T現(xiàn)現(xiàn)象的室早，常易誘發(fā)心室顫動象的室早，常易誘發(fā)心室顫動 n前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導阻滯梗塞易發(fā)生房室傳導阻滯（一）主要癥狀（一）主要癥狀o4.心衰：心衰：n因心肌壞死導致心臟輸出量下降所致。主要為因心肌壞死導致心臟輸出量下降所致。主要為急性左心衰急性左心衰 ，隨后也可發(fā)生右心衰，隨后也可發(fā)生右心衰o5.休克休克n主要為心源性休克，因心肌廣泛壞死，排血量主要為心源性休克，因心肌廣泛壞死，排血量急

20、劇下降所致急劇下降所致 o6.胃腸道癥狀：胃腸道癥狀：n疼痛劇烈時可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等表現(xiàn)疼痛劇烈時可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等表現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥o乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 ：因乳頭肌缺血壞：因乳頭肌缺血壞死所致，引起瓣膜脫垂和關(guān)閉不全死所致，引起瓣膜脫垂和關(guān)閉不全o心臟破裂：少見，但為最嚴重的并發(fā)癥，心臟破裂：少見，但為最嚴重的并發(fā)癥，常致病人死亡常致病人死亡o心室壁瘤的形成心室壁瘤的形成 ：可引起心衰、心律失常、：可引起心衰、心律失常、栓塞等栓塞等o栓塞：為附壁血栓形成并脫落所致栓塞：為附壁血栓形成并脫落所致o心臟梗死后綜合征：梗死后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)心臟梗死后綜合征：梗死后數(shù)周或

21、數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)：心包炎、胸膜炎，肺炎等出現(xiàn)：心包炎、胸膜炎，肺炎等有關(guān)檢查有關(guān)檢查 oECG：n急性期可出現(xiàn)病理性急性期可出現(xiàn)病理性Q波，波，ST段呈弓背向上型抬段呈弓背向上型抬高，高，T波倒置，或呈冠狀波倒置，或呈冠狀“T”n 定位：定位：V1V3為前間壁為前間壁 、 V1 V5廣泛前壁、廣泛前壁、aVF下壁、下壁、aVL高側(cè)壁高側(cè)壁o血清酶學檢查：血清酶學檢查：CPK、AST、LDH增高，其增高，其中中CPK-MB、LDH1的特異性更高，心肌肌的特異性更高，心肌肌鈣蛋白鈣蛋白I或或T的出現(xiàn)或增高是反映心肌梗塞更的出現(xiàn)或增高是反映心肌梗塞更具敏感性和特異性的指標。具敏感性和特異性的指標。 o其他

22、：放射性核素檢查、超聲心動圖檢查其他：放射性核素檢查、超聲心動圖檢查 診斷要點診斷要點 o依據(jù)：典型臨床表現(xiàn)、特征性依據(jù)：典型臨床表現(xiàn)、特征性ECG、血清血清心肌酶學檢查?？勺鞒鲈\斷心肌酶學檢查?？勺鞒鲈\斷 治療要點治療要點 o般治療和監(jiān)護：休息，吸氧，持續(xù)心電圖、般治療和監(jiān)護：休息，吸氧，持續(xù)心電圖、血壓、呼吸監(jiān)護（血壓、呼吸監(jiān)護（CCU） o解除疼痛：解除疼痛：n劇烈疼痛常使患者極度不安、煩躁，從而加重劇烈疼痛常使患者極度不安、煩躁，從而加重心肌負擔，并易發(fā)生休克、嚴重心律失常、甚心肌負擔，并易發(fā)生休克、嚴重心律失常、甚至心臟破裂，故應盡快解除至心臟破裂，故應盡快解除n藥物：哌替定、嗎啡；

23、硝酸甘油或消心痛；嚴藥物：哌替定、嗎啡；硝酸甘油或消心痛；嚴重者可行亞冬眠治療重者可行亞冬眠治療1.溶解血栓治療溶解血栓治療 o作用機制：使用纖溶酶激活劑，在起病的作用機制：使用纖溶酶激活劑，在起病的36小時內(nèi)使用，可使血栓溶解、冠脈再小時內(nèi)使用，可使血栓溶解、冠脈再通。通。o常用藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶常用藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑（酶原激活劑（rt-PA）o禁忌癥：有出血、出血傾向和出血史者，禁忌癥：有出血、出血傾向和出血史者，嚴重肝腎功能不全者、活動性潰瘍病者、嚴重肝腎功能不全者、活動性潰瘍病者、血壓過高者、新近手術(shù)和傷口未愈合者血壓過高者、新近手術(shù)和傷口未愈合者 2.消除心律失常消除心律失常 o室早或室速：使用利多卡因室早或室速：使用利多卡因 o發(fā)生室顫時：立即采用非同步直流電復律發(fā)生室顫時：立即采用非同步直流電復律 o緩慢心律失常者：可用阿托品緩慢心律失常者：可用阿托品 o發(fā)生嚴重的房室傳導阻滯時：可安裝臨時起發(fā)生嚴重的房室傳導阻滯時：可安裝臨時起搏器搏器 3.控制休克控制休克o采用升壓藥和血管擴張劑采用升壓藥和血管擴張劑o補充血容量補充血容量o糾正酸中毒糾正酸中毒心衰的治療心衰的治療 o以鎮(zhèn)痛和利尿為主：可選用哌替啶和速尿以鎮(zhèn)痛和利尿為主：可選用哌替啶和速尿 o血管擴張劑的應用：