JBJS：脊柱手術(shù)最新進(jìn)展

1、JBJS:脊柱手術(shù)最新進(jìn)展原文標(biāo)題：WhatsNewinSpineSurgery原文作者：KeithH.Bridwell,MD,PaulA.Anderson,MD,ScottD.Boden,MD,HanJoKim,MD,AlexanderVaccaro,MD,PhD,andJeffreyC.Wang,MD原文由處：JBoneJointSurgAm.2015;97:1022-30頸椎治療最新進(jìn)展顯微內(nèi)鏡椎管減壓術(shù)頸椎后路顯微內(nèi)鏡減壓術(shù)是一種采用管狀牽開器和內(nèi)鏡治療頸椎病的微創(chuàng)手術(shù)。相對于傳統(tǒng)術(shù)式其最大的優(yōu)勢是對術(shù)區(qū)周圍肌肉的損傷較少。此項技術(shù)有一個陡峭的學(xué)習(xí)曲線，需經(jīng)過反復(fù)的訓(xùn)練才能熟練掌握。具

2、適應(yīng)癥類似于傳統(tǒng)的后路椎間孔切開術(shù)，包括：后外側(cè)椎間盤突生、椎間孔狹窄等。術(shù)后一年療效等同于標(biāo)準(zhǔn)椎間孔切開術(shù)和前路椎間盤摘除椎間融合術(shù)。1%-4%的病例需要行硬脊膜切開術(shù)，相比后路椎間孔切開術(shù)略高。該術(shù)式的臨床優(yōu)勢尚不明顯，需行更進(jìn)一步的研究，以決定微創(chuàng)椎間孔切開術(shù)的臨床地位?；颊邼M意度內(nèi)科醫(yī)師和護(hù)理人員對患者滿意度的影響越來越重要，而不再局限于外科醫(yī)師。脊髓麻醉的病人更易生現(xiàn)異常的情感波動，從而導(dǎo)致更低的患者滿意度。有趣的是，患者的預(yù)后情況竟與患者滿意度無關(guān)。患者滿意度低可能有吸煙、教育程度低、年紀(jì)輕等因素，其他特殊因素，如患者對現(xiàn)狀的認(rèn)知、情感共鳴以及對團(tuán)隊工作的認(rèn)可。AO脊髓型脊髓病學(xué)習(xí)

3、班北美AO脊柱協(xié)會進(jìn)行了一項多機(jī)構(gòu)的，涵蓋264名脊髓型頸椎病患者在內(nèi)的療效觀察研究。除此之外，還有366名國際病人也納入了此次研究。其中2/3的患者采用前側(cè)入路，1/3的患者采用后側(cè)入路治療頸椎病。在調(diào)整好基線的偏差后，兩組患者療效均有所改善，但無明顯差異。在北美，影響預(yù)后的因素包括：年齡、損傷的嚴(yán)重性、吸煙程度、步態(tài)異常、心理疾病及脊髓損傷的平面。國際研究表明，亞洲和拉丁美洲的患者通常較北美患者年輕，且亞洲患者更容易由現(xiàn)后縱韌帶的鈣化。除北美外的其他地區(qū)，心理因素不會影響疾病的預(yù)后。導(dǎo)致并發(fā)癥的危險因素包括：老年人群、肥胖、糖尿病和胃腸道疾病。融合頸椎研究協(xié)會進(jìn)行了一項系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧，以期

4、得由最好的判斷椎體融合的影像學(xué)征象。首選的篩查方法為：分別測量頸椎屈伸位時兩椎體棘突尖距離。假如兩者的距離差小于1mm,則表明椎體已融合。更進(jìn)一步評估，需結(jié)合CT掃描。并發(fā)癥吞咽困難是頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)最常見的長期并發(fā)癥。用曲安奈德或甲潑尼龍浸泡膠原海綿，再將其放置于咽后間隙可以明顯減少吞咽困難。雖然研究難以評估其安全性，但尚無食管穿孔或影響椎體融合的病例報道。其他一些減輕術(shù)后吞咽困難的方法有：術(shù)前進(jìn)行食管氣管牽拉訓(xùn)練、術(shù)中減少牽拉時間、避免使用骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）、采用邊緣更光滑低平的鋼板、降低氣管套管氣囊的壓力等。意料之中的是，術(shù)后吞咽困難與異常的心理因素有關(guān)。國家外科質(zhì)量改進(jìn)項

5、目（NSQIP）是一項可以用來鑒定特殊并發(fā)癥和潛在危險因素的質(zhì)量改進(jìn)計劃。該計劃的研究數(shù)據(jù)表明：頸椎前路的術(shù)區(qū)感染風(fēng)險明顯低于后側(cè)入路。術(shù)區(qū)感染的危險因素包括：患者BMI指數(shù)大于35、手術(shù)時間超過3小時、長期使用糖皮質(zhì)激素。切口內(nèi)局部使用萬古霉素可降低63%-89%傷口感染的可能。然而實驗設(shè)計摻雜多種影響因素在內(nèi)，故不足以確定此方法的真實療效。畸形可通過測量C2和C7在矢狀位椎體軸線距離，來判斷頭相對于胸廓的前后移位程度。該距離較大時可導(dǎo)致頸部疼痛和斜方肌牽拉性痙攣。同時也會增加相鄰節(jié)段椎體退變、椎板成形術(shù)后疼痛加重等風(fēng)險。最新的脊柱生物材料2001年最重組骨誘導(dǎo)蛋白隨著越來越多的研究表明，并

6、發(fā)癥的發(fā)生率沒有初被報道時那么高。2014年對于重組人形態(tài)發(fā)生蛋白(rhBMP-2)局部和系統(tǒng)不良反應(yīng)的關(guān)注持續(xù)升溫。最近的北美脊柱協(xié)會指南對于rhBMP-2的使用仍持有強(qiáng)烈的保守立場。但最新的神經(jīng)外科雜志：脊柱的指南中支持將rhBMP-2作為替代物單獨(dú)用于骼骨移植，或與鈣磷酸填充劑聯(lián)合使用，或用于局部的骨移植。rhBMP-2的成本效果分析和成本效用分析結(jié)果至今仍不一致，這個結(jié)果會隨著不同臨床環(huán)境的改變而改變。因為嚴(yán)重的副作用非常罕見，例如癌癥，作者引用了更多“大數(shù)據(jù)”以更清楚地闡述這個問題。2013年耶魯大學(xué)公布了開放訪問數(shù)據(jù)的研究，其單獨(dú)評估了臨床試驗數(shù)據(jù)，在rhBMP-2是否會增加癌癥風(fēng)

7、險的問題上未能得到一致的答案。一項醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫研究表明，rhBMP-2會稍微降低患癌癥的風(fēng)險。最近一項使用MarketScan數(shù)據(jù)庫分析2006年至2010年共52000例患者的研究表明：使用BMP-2的患者癌癥風(fēng)險略低，多節(jié)段融合患者并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險輕度增加15.8%相比14.9%)，但感染和傷口裂開的幾率降低。一項納入8個隨機(jī)對照實驗的Meta分析顯示，使用rhBMP-2會減少骨折不愈合的風(fēng)險、手術(shù)時間、由血量及再次手術(shù)的風(fēng)險。一項研究評估KaiserPermanente數(shù)據(jù)庫內(nèi)9000例椎體融合的患者后，得由rhBMP-2會降低再手術(shù)率的結(jié)論。另一項研究分析了MarketScan數(shù)據(jù)庫

8、內(nèi)61000例（2002-2009年間）頸椎融合的患者，其中1677例術(shù)中應(yīng)用了rhBMP-2,結(jié)果表明應(yīng)用rhBMP-2會增加并發(fā)癥發(fā)生率和二次手術(shù)率。一些外科醫(yī)師報道，在頸椎多節(jié)段融合術(shù)中使用比原始報道更少劑量的rhBMP-2會取得更好的療效。脊柱融合器Infuse在脊柱畸形治療這一領(lǐng)域的應(yīng)用極大提高了椎體融合的成功率。報道稱rhBMP-2應(yīng)用于10%-38%的兒童脊椎融合術(shù)中。在這個患者群體中，rhBMP-2的應(yīng)用并沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生率。一項前瞻性多中心試驗將rhBMP-2應(yīng)用于成人脊柱畸形，多元分析后結(jié)果表明并發(fā)癥發(fā)生率未增加。其他骨移植代替物一項對國家數(shù)據(jù)庫將近14000例脊柱融合

9、病例的研究結(jié)果表明：骼骨植骨僅應(yīng)用于其中6%的患者，但會使術(shù)后輸血的幾率增加1.5倍，平均增加22分鐘的手術(shù)時間和0.2天的住院時間；而骨髓礦化膠原基質(zhì)治療后，外側(cè)椎體融合的療效比局部骨移植差。硅酸鹽代磷酸鈣治療經(jīng)椎間孔椎間融合的療效比rhBMP-2差。估計有15%的脊柱融合采用細(xì)胞基模型，并被證明安全，但能證明這些微小操作有效的數(shù)據(jù)極少。椎間盤退變的生物治療生物治療的進(jìn)展使得阻止或延緩椎間盤退變成為可能。眾多學(xué)者在注射間充質(zhì)干細(xì)胞和富血小板血漿至人體或動物椎間盤方面進(jìn)行著不懈的努力，但這些細(xì)胞是直接參與間盤重建還是間接提供刺激生長因素仍不得而知。過去一年里，大多數(shù)研究一直是在體外進(jìn)行概念的驗

10、證，很難轉(zhuǎn)化為人體研究，這使得該研究領(lǐng)域充滿價值的同時又充滿挑戰(zhàn)。脊柱畸形手術(shù)的最新進(jìn)展2014年9月10日至13日阿拉斯加安克雷奇舉行的第49屆脊柱側(cè)凸研究協(xié)會年會中，共有129個講臺和103張海報,青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎美國國立衛(wèi)生研究院進(jìn)行了一項前瞻性隨機(jī)對照研究，探索特發(fā)性脊柱側(cè)彎的青少年佩戴支具的作用。研究表明：脊柱側(cè)彎角度大于50的患者佩戴支具后其生活質(zhì)量也很差。另外，許多患者無論是否佩戴支具，具預(yù)后似乎都沒有明顯的進(jìn)展，但該研究強(qiáng)調(diào)支具的有效性，并聲稱療效不佳的患者是因為骨骼尚未成熟或Cobb角較大。對于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者彎曲的腰椎，遠(yuǎn)端融合平面制定在L3還是L4仍存在熱議。

11、大量研究表明：選擇不同下端融合椎的患者5年隨訪療效相當(dāng)。有趣的是，7年隨訪不同下端融合椎的患者后，發(fā)現(xiàn)尾端平面的退變也相當(dāng)。越來越多的研究開始側(cè)重于特發(fā)性脊柱側(cè)彎融合術(shù)后相鄰節(jié)段椎體的改變。具體地講，胸椎后凸畸形術(shù)后會致使頸椎更加后凸，但其長期意義并不明確。磁共振成像（MRI）作為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸術(shù)前篩查工具的效用在繼續(xù)受到質(zhì)疑。超過1100名患者的一項研究表明：曲度A80或成人脊柱畸形歐洲脊柱學(xué)組比較了成年脊柱畸形和其他慢性疾病的疾病負(fù)擔(dān)，發(fā)現(xiàn)脊柱畸形比其他慢性疾病的致殘率有過之而無不及。國際脊柱學(xué)組的后續(xù)研究表明：成人脊柱畸形的病人隨訪兩年后其療效優(yōu)于非手術(shù)的控制。懷著巨大的興趣，學(xué)者

12、們對此患者群體里BMP的應(yīng)用情況進(jìn)行了再次調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：BMP的應(yīng)用使得并發(fā)癥的總體發(fā)生率、手術(shù)返修率降低，且在3.5年的隨訪中沒有增加癌癥風(fēng)險；甚至在這組人群中，更高劑量（40mg）也沒有增加新的癌癥發(fā)生率或之前癌癥的復(fù)發(fā)率。國家癌癥研究所也未報道總體癌癥患病率增多的情況。一項研究建議重新評估使用BMP的經(jīng)濟(jì)效益，聲稱他們的研究結(jié)果表明使用BMP可能會使再手術(shù)的發(fā)生率降低25%o神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)彎感染仍是神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)彎手術(shù)治療需面臨的一大重要問題。止匕外，一項SRS發(fā)病率和死亡率數(shù)據(jù)庫研究透露，這些病例有著最高的死亡率和感染率。早發(fā)性脊柱側(cè)彎椎體牽引治療早發(fā)性脊柱側(cè)彎經(jīng)兩年隨訪的初步數(shù)

13、據(jù)已有報道。此研究中共有11例患者，用束帶將畸形從44矯正到13.50其中兩名患者將再次行手術(shù)松解束帶，以避免過度糾正。似乎需要更大規(guī)模的研究來判斷哪些患者是此操作最好的備選人。先天性脊柱側(cè)彎比較先天性脊柱側(cè)彎患者進(jìn)行早期融合（平均5.7歲）和后期融合（13.8歲）的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，盡管術(shù)前側(cè)彎嚴(yán)重程度無差異，早期融合在平均15年的隨訪中有較高的翻修率。密切觀察后這些發(fā)現(xiàn)對先天性脊柱側(cè)凸早期手術(shù)干預(yù)的療效提由了質(zhì)疑?；A(chǔ)科學(xué)一項老鼠模型研究得由的強(qiáng)大數(shù)據(jù)質(zhì)疑當(dāng)術(shù)區(qū)局部抗生素使用后系統(tǒng)性靜脈抗生素治療的必要性。研究中對總共60只小鼠予以多種抗生素靜脈注射或術(shù)區(qū)局部應(yīng)用抗生素粉末，并在術(shù)區(qū)置入金黃色葡萄

14、球菌和GORE-TEX移植物。一周后，取由GORETEX移植物，并進(jìn)行培養(yǎng)。所有接受靜脈注射抗生素的老鼠金黃色葡萄球菌培養(yǎng)陽性，所有接受局部萬古霉素粉末治療的老鼠培養(yǎng)結(jié)果呈陰性。脊髓損傷治療的最新進(jìn)展包括神經(jīng)保護(hù)和神經(jīng)再生在內(nèi)的多種藥物治療脊髓損傷的臨床試驗正在處于進(jìn)行中的不同階段。與此同時，近年來脊柱外科醫(yī)生對用類固醇治療急性脊髓損傷的熱情似乎在逐漸消退。急性脊髓損傷平均動脈壓和手術(shù)時間的控制最近也被頻繁報道。一項對頸椎研究協(xié)會內(nèi)84名外科成員糖皮質(zhì)激素應(yīng)用情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：其中47.4%的醫(yī)師會應(yīng)用于完全性脊髓損傷的患者；56.4%會應(yīng)用于不完全脊髓損傷患者；46.2%應(yīng)用于完全性胸腰椎損傷

15、；55.1%應(yīng)用于不完全損傷患者。這相對于2006年研究報道的89%外科醫(yī)師會應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有了明顯的減少。潛在的并發(fā)癥是糖皮質(zhì)激素逐漸受冷落的主要原因。使用糖皮質(zhì)激素的醫(yī)師中，26%認(rèn)為其可以加速神經(jīng)恢復(fù)，19.2%表示他們堅持機(jī)構(gòu)協(xié)議，25.6%不認(rèn)為糖皮質(zhì)激素是有益的，但是礙于法醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的規(guī)定。完成利魯嚏對急性脊髓損傷治療的一期研究后，緊接著在2013年10月份開始了第二、三期后續(xù)研究。這項研究將利魯嚏與安慰劑比較，評價其在第一個12小時內(nèi)對急性脊髓損傷治療優(yōu)越性和損傷后十三天的療效，并進(jìn)行美國脊髓損傷學(xué)會運(yùn)動功能評分。這項研究將納入351名急性C4-C8脊髓損傷的患者。邁阿密治愈麻痹計

16、劃目前正在進(jìn)行一項經(jīng)美國FDA審核通過的涉及五名脊髓損傷患者的臨床試驗。2012年11月份開始第一期自體Schwann細(xì)胞治療亞急性脊髓損傷的評估，目前已有3名患者參加本試驗。納入條件：T3至T11完全性脊髓損傷的患者。前兩名患者接受5,000,000個劑量的細(xì)胞，第三名患者給予10,000,000個細(xì)胞治療，均無治療相關(guān)的不良事件發(fā)生。此安全試驗正在積極招募5位新的志愿者加入。FDA同時也通過了一項成人間充質(zhì)干細(xì)胞的試驗課題。在一項隨機(jī)前瞻性雙盲研究中，結(jié)合雪旺細(xì)胞的嗅鞘細(xì)胞或單獨(dú)的嗅鞘細(xì)胞被用來治療慢性脊髓損傷。共5名患者采用雪旺細(xì)胞、嗅鞘細(xì)胞或兩者結(jié)合治療。6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者均有

17、功能測試改善，其中4名有電生理測試改善，但需要一個更大規(guī)模的研究來進(jìn)一步評估這個小試驗的結(jié)果。二甲胺四環(huán)素治療急性脊髓損傷的研究目前正在招募三期臨床試驗志愿者。第二期隨機(jī)試驗安全性已得到證明，且被證明可以改善療效。在第三階段試驗中，將在傷后12個小時內(nèi)開始每天兩次靜脈注射二甲胺四環(huán)素（800毫克初始劑量，七天內(nèi)逐漸減量至400毫克）。此試驗從2013年6月開始招收志愿者，擬定于2018年6月完成。最近有研究評估了脊髓損傷患者術(shù)前平均動脈壓的治療。在這研究中，將在轉(zhuǎn)移至醫(yī)院之前、整個轉(zhuǎn)運(yùn)過程中至在醫(yī)院治療結(jié)束全程監(jiān)測血壓。據(jù)報道，轉(zhuǎn)移前51%的監(jiān)測時間內(nèi)血壓2004年至2013年間，RickHa

18、nsen國家脊髓損傷登記處進(jìn)行了一項涵蓋949名脊髓損傷患者的研究，其對手術(shù)時間和術(shù)后神經(jīng)狀態(tài)進(jìn)行了評估。研究結(jié)果表明：AISA級的患者手術(shù)時間選擇不影響預(yù)后，而B、C、D級的患者在傷后24小時內(nèi)行手術(shù)治療可將其運(yùn)動功能評分提高近7分。這表明，對于不完全脊髓損傷的患者，盡早行手術(shù)減壓有利于功能的恢復(fù)。腰椎手術(shù)治療的進(jìn)展一些新研究表明腰椎的治療已取得重要進(jìn)展。切口內(nèi)應(yīng)用抗生素最近一項研究中，五名患者的脊柱融合術(shù)中取由造骨細(xì)胞，并放到細(xì)胞培養(yǎng)基中培養(yǎng)，以檢驗傷口內(nèi)應(yīng)用萬古霉素的療效。這些造骨細(xì)胞放在3、6、12mg/cm2三種不同濃度的萬古霉素培養(yǎng)基中。3至6天后，5名患者的骨細(xì)胞均由現(xiàn)移位。當(dāng)增加萬古霉素濃度后，僅有一個樣本由現(xiàn)了造骨細(xì)胞的移位。萬古霉素最低劑量組平均細(xì)胞的生存能力為100%,第二高劑量萬古霉素只有97%,而最高劑量萬古霉素組僅為84%o結(jié)果存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異（p能骼關(guān)節(jié)退變最近一項研究對無癥狀人群能骼關(guān)節(jié)退變的患病率進(jìn)行調(diào)查。該研究者查看了500例除腰背部或骨盆區(qū)疼痛外其他原因行腹部、骨盆CT平掃的影像資料，從中選由373名患者，共計746例能骼關(guān)節(jié)。所有病例中，至少有一側(cè)由現(xiàn)能骼關(guān)節(jié)