雙向格林術(shù)課件

1、雙向格林術(shù)雙向雙向Glenn術(shù)術(shù)第一頁，共十五頁。雙向格林術(shù)雙向格林手術(shù)（Bidirectional Glenn procedure，F(xiàn)ontan procedure）是復(fù)雜性先天性心臟病的姑息手術(shù)治療方式(fngsh)。雙向格林手術(shù)是將上腔靜脈切斷，縫閉近心端，遠心端與右肺動脈行端側(cè)吻合。其優(yōu)點是減輕右心室前負荷，也不產(chǎn)生肺血管病變。雙向格林手術(shù)一般用于右心發(fā)育不全類疾病，如三尖瓣閉鎖等，它成功的前提是肺血管發(fā)育較好，肺循環(huán)阻力較低，不然中心靜脈就不能提供肺循環(huán)的前向動力。第二頁，共十五頁。雙向格林術(shù)雙向格林術(shù) 對右心功能不全但仍具備一定功 能的復(fù)雜先天性心臟病患者，采用雙 向格林(Glen

2、n)手術(shù)，即雙向腔靜脈-肺動脈轉(zhuǎn)流術(shù),該手術(shù)既可作為發(fā)紺型 先天性心臟病的姑息性治療手段(shudun)，還 可作為存在高危因素不適合改良 Fontan手術(shù)患者的終結(jié)性治療。雙向格林術(shù)適應(yīng)癥雙向格林術(shù)適應(yīng)癥第三頁，共十五頁。雙向格林術(shù)雙向Glenn分流手術(shù)和經(jīng)典Glenn分流手 術(shù)的區(qū)別，僅僅在于(ziy)雙向Glenn分流手術(shù) 是將上腔靜脈橫斷后，將近心端的上腔靜 脈血同時流向左右肺動脈。 Glenn手術(shù)在血流動力學(xué)上也只是部分矯 正了先心病的心內(nèi)畸形，因而只能算做一 種姑息性手術(shù)。第四頁，共十五頁。雙向格林術(shù)標準的Glenn分流手術(shù)是經(jīng)右后外側(cè)切口 、第四肋間進胸，在膈神經(jīng)后方縱行切開 縱

3、隔胸膜(xingm)（從胸廓入口處至右下肺靜脈上 方）將上腔靜脈從左右頭臂靜脈到右心房 一段充分游離，從肺動脈分叉至右肺門， 肺動脈發(fā)出第一根分支至右上肺葉之肺動 脈游離，將右肺動脈的遠端用橡皮帶勒緊 阻斷510分鐘，觀察心律和血氣的改變 。如果SaO2降至50%-60%可以用長壓藥 提高血壓來改善血氧。將右肺動脈橫斷， 近端縫閉，遠段與上腔靜脈結(jié)扎，使上腔 靜脈的血完全進入右肺動脈。下腔靜脈則 經(jīng)正常徑路進行左肺動脈。 雙向格林術(shù)的方法雙向格林術(shù)的方法(fngf)第五頁，共十五頁。雙向格林術(shù)輔助輔助(fzh)檢查檢查心臟心臟(xnzng)彩超彩超：先天性心臟病 、二尖瓣閉鎖 、室間隔缺損、

4、房間隔缺損 、肺動脈瓣狹窄。心臟心臟CT：先天性心臟病、室間隔缺損、PDA。第六頁，共十五頁。雙向格林術(shù)第七頁，共十五頁。雙向格林術(shù)護理護理(hl)重點重點1.輔助通氣護理 雙向Glenn術(shù)后 早期均應(yīng)用呼吸機輔助呼吸，采用較 小潮氣量810 ml/kg和較高呼吸頻 率2030次/min，維持輕度過度(gud)通 氣，使二氧化碳分壓(PaCO2)在較低 水平3035 mmHg，盡量不用呼氣 末正壓通氣(PEEP)防止回心血量減 少，導(dǎo)致血壓下降。保持SaO2 80%，氧分壓(PO2)80 mm Hg。防 止缺氧引起肺血管阻力增高。輔助呼 吸期間嚴密觀察患兒胸廓起伏及唇 色、甲床顏色、血氧飽和度

5、，定時血 氣分析，及時根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸 機參數(shù)。通氣時間一般較短(68 h)，當(dāng)血壓平穩(wěn)、末梢溫暖、尿量正 常后，盡早撤離呼吸機。如患兒有特 殊變化可適當(dāng)延長呼吸機輔助時間。 2.末梢血氧飽和度的第八頁，共十五頁。雙向格林術(shù)監(jiān)測(jin c) 監(jiān)護室 護士要定時監(jiān)測(jin c)末梢血氧飽和度并記 錄。由于此手術(shù)是姑息手術(shù)，術(shù)后 SaO2不可能達到正常水平，一般維持 在80%95%。若SaO2突然降低，考 慮血管阻塞的可能應(yīng)及時調(diào)整呼吸機 通氣量，緊急拍X線片，查找原因。 本組患者術(shù)后末梢SaO2在90%95% 之間，PO280 mm Hg，口唇紅 潤，無發(fā)紺。 3. 體位要求 為降低或不

6、增高右房 壓力及有利于血流回流肺，術(shù)后常規(guī) 采取半坐臥位，上半身抬高30 60。 4. 嚴密觀察肺水腫 因雙向Glenn 術(shù)后增加了肺血流量，術(shù)后要及時拍 攝X線胸片以觀察肺內(nèi)有無滲出性改 變。如果患兒出現(xiàn)頭面部浮腫，肺內(nèi) 滲出較多時，則應(yīng)用白蛋白等膠體液 及利尿藥，以減輕肺間質(zhì)水腫。控制 輸液速度及輸液量第九頁，共十五頁。雙向格林術(shù)每小時記錄一次 出入量，保持液體平衡。血管活性藥 物及液體盡量不從上腔靜脈輸入。 5. 抗凝治療 一個半心室矯治術(shù) 后，上腔靜脈內(nèi)的血流直接灌流進入(jnr) 肺內(nèi)，故為防止術(shù)后吻合口狹窄，同 時為防止血管阻塞，術(shù)后慎重應(yīng)用止 血藥物。如無明顯出血，術(shù)后拔除引 流

7、管后應(yīng)用小劑量肝素或口服小劑量 腸溶阿司匹林抗凝，并維持6個月。 護士應(yīng)嚴格遵醫(yī)囑用藥，抗凝治療期 間注意觀察患兒有無出血傾向，穿刺 點部位應(yīng)延長按壓時間。 6. 循環(huán)的維護 患者均留置上腔靜 脈插管監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，術(shù)后 中心靜脈壓保持在1012 mm Hg。 測量CVP的方法要準確，每次測壓前 均需調(diào)整到零點，零點以腋中線為 準，若體位發(fā)生變化，應(yīng)重新調(diào)整零 點。患兒躁動、咳嗽等，均可影響 CVP。測量CVP的管道不能第十頁，共十五頁。雙向格林術(shù)輸血或血 漿，以免管腔內(nèi)壁黏附血液成分導(dǎo)致 管腔堵塞，影響測定數(shù)值。若血壓(xuy)和 CVP同時降低，則提示血容量不足， 為提升及維持血

8、壓，需要輸血漿，白 蛋白，原則上不輸紅細胞，防止血紅 蛋白過高或血液粘滯度高使血流緩 慢，以致轉(zhuǎn)流血管堵塞。血紅蛋白保 持在120140 g/L為宜。 7. 有效鎮(zhèn)靜 患兒躁動會使耗氧量 增加導(dǎo)致缺氧和肺血管阻力增高。術(shù) 后鎮(zhèn)靜方法：采用萬可松0.1 mg/kg 聯(lián)合力月西或者地西泮按0.1 mg/kg 靜脈注射或10%的水合氯醛0.30.5 ml/kg直腸給藥。護士操作時動作輕 柔，保持周圍環(huán)境安靜。由于氣管插 管等因素的影響，患兒易出現(xiàn)哭鬧、 躁動, 醫(yī)從性差等情況, 此時應(yīng)及時與 其溝通,多鼓勵患兒, 講有趣的故事, 分 散注意力, 解除患兒的不安全感。第十一頁，共十五頁。雙向格林術(shù)使其

9、 處于安靜狀態(tài)。 8. 早期并發(fā)癥的觀察與預(yù)防 術(shù)后 早期并發(fā)癥有心包及胸腔積液、乳糜 胸、心律(xn l)失常和一過性上腔靜脈綜合 征，晚期并發(fā)癥有栓塞、肺動脈瘺。 術(shù)后對患兒持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測 心率、心律(xn l)變化；密切觀察胸腔引流 管的情況，間斷擠壓確保引流管通 暢，注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色及 量，引流液量增加或變成乳白色并 出現(xiàn)分層現(xiàn)象，可能為胸腔積液或乳 糜胸，應(yīng)及時報告醫(yī)生積極處理。第十二頁，共十五頁。雙向格林術(shù)術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥上腔靜脈梗阻綜合癥:可能原因為吻合口梗阻、遠端肺動脈扭曲、肺血管阻力顯著升高。表現(xiàn)為顏面部浮腫(fzhng)、上半身腫脹伴皮膚青紫，上、下肢尊在明顯色差。低氧血癥：原因1、術(shù)前未發(fā)現(xiàn)肺動靜脈瘺2、靜脈側(cè)支。第十三頁，共十五頁。雙向格林術(shù)第十四頁，共十五頁。雙向格林術(shù)內(nèi)容(nirng)總結(jié)雙向Glenn術(shù)。標準的Glenn分流手術(shù)是經(jīng)右后外側(cè)切口 、第四肋間進胸，在膈神經(jīng)后方縱行切開 縱隔胸膜（從胸廓入口處至右下肺靜脈(jng