支氣管肺泡灌洗技術(shù)

1、支氣管肺泡灌洗技術(shù)支氣管肺泡灌洗技術(shù) 舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院ICU 徐燕 2015-11-05一、歷史背景一、歷史背景l(fā) 支氣管肺泡灌洗術(shù)在支氣管肺泡灌洗術(shù)在20世紀(jì)世紀(jì)60年代隨著曲性纖維支氣管鏡的年代隨著曲性纖維支氣管鏡的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用而逐漸興起，因支氣管肺泡灌洗術(shù)能直接獲取肺小氣開(kāi)發(fā)與應(yīng)用而逐漸興起，因支氣管肺泡灌洗術(shù)能直接獲取肺小氣道和肺泡部位的細(xì)胞和非細(xì)胞成分，是探討肺局部免疫病理過(guò)程道和肺泡部位的細(xì)胞和非細(xì)胞成分，是探討肺局部免疫病理過(guò)程的一種相對(duì)比較安全有用的檢查方法，故廣泛用于肺部疾病的病的一種相對(duì)比較安全有用的檢查方法，故廣泛用于肺部疾病的病原學(xué)診斷以及治療，預(yù)后估計(jì)方面。原學(xué)診

2、斷以及治療，預(yù)后估計(jì)方面。一、歷史背景一、歷史背景l(fā) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)根據(jù)我國(guó)具體情況分別于中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)根據(jù)我國(guó)具體情況分別于1993年和年和2002年制定出有關(guān)支氣管肺泡灌洗液，細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)規(guī)范。年制定出有關(guān)支氣管肺泡灌洗液，細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)規(guī)范。二、開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的支撐條件：二、開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的支撐條件：l1、設(shè)備完善：纖維子氣管鏡、冷光源、呼吸機(jī)、心電監(jiān)測(cè)儀、設(shè)備完善：纖維子氣管鏡、冷光源、呼吸機(jī)、心電監(jiān)測(cè)儀、負(fù)壓吸引裝置、支氣管肺泡灌洗液收集裝置。負(fù)壓吸引裝置、支氣管肺泡灌洗液收集裝置。 二、開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的支撐條件：二、開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的支撐條件：l 2 2、人員培訓(xùn)成熟：我科和我院呼

3、吸科有成熟氣管鏡檢查操作技、人員培訓(xùn)成熟：我科和我院呼吸科有成熟氣管鏡檢查操作技術(shù)，近兩年完成氣管鏡檢查病歷次數(shù)達(dá)術(shù)，近兩年完成氣管鏡檢查病歷次數(shù)達(dá)100100多例；在支氣管肺泡多例；在支氣管肺泡灌洗術(shù)方面曾多次參加學(xué)習(xí)及學(xué)術(shù)交流，從灌洗術(shù)方面曾多次參加學(xué)習(xí)及學(xué)術(shù)交流，從20152015年年3 3月開(kāi)始在上月開(kāi)始在上海長(zhǎng)征醫(yī)院景炳文教授指導(dǎo)下開(kāi)始單獨(dú)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù)，海長(zhǎng)征醫(yī)院景炳文教授指導(dǎo)下開(kāi)始單獨(dú)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù)，到目前已單獨(dú)完成操作到目前已單獨(dú)完成操作8 8人次，并留取肺泡灌洗液標(biāo)本，檢出我人次，并留取肺泡灌洗液標(biāo)本，檢出我院第一例肺部曲霉菌感染病例。院第一例肺部曲霉菌感染病例。

4、 二、開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的支撐條件：二、開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的支撐條件：l3 3、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)成熟：我院肺泡灌洗液標(biāo)本統(tǒng)一送舟山醫(yī)院、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)成熟：我院肺泡灌洗液標(biāo)本統(tǒng)一送舟山醫(yī)院微生物檢測(cè)。舟山醫(yī)院微生物室對(duì)肺泡灌洗液標(biāo)本有豐富、成熟微生物檢測(cè)。舟山醫(yī)院微生物室對(duì)肺泡灌洗液標(biāo)本有豐富、成熟經(jīng)驗(yàn)。支氣管肺泡灌洗液中經(jīng)驗(yàn)。支氣管肺泡灌洗液中GMGM檢測(cè)目前舟山醫(yī)院有指定公司專業(yè)檢測(cè)目前舟山醫(yī)院有指定公司專業(yè)專職人員負(fù)責(zé)送檢及檢測(cè)。專職人員負(fù)責(zé)送檢及檢測(cè)。 三、技術(shù)需求狀況和成本效益分析：三、技術(shù)需求狀況和成本效益分析：l1 1、技術(shù)需求狀況：、技術(shù)需求狀況：l 目前我科在我院肺病科協(xié)助下完全可獨(dú)立完善

5、術(shù)前準(zhǔn)備、支目前我科在我院肺病科協(xié)助下完全可獨(dú)立完善術(shù)前準(zhǔn)備、支氣管肺泡灌洗操作以及相關(guān)并發(fā)癥處置。氣管肺泡灌洗操作以及相關(guān)并發(fā)癥處置。三、技術(shù)需求狀況和成本效益分析：三、技術(shù)需求狀況和成本效益分析：l2 2、成本效益分析：、成本效益分析：l 微生物標(biāo)本更加規(guī)范，有利于病原微生物的檢出，為臨微生物標(biāo)本更加規(guī)范，有利于病原微生物的檢出，為臨床診斷治療提供有力支持，減少患者平均費(fèi)用；床診斷治療提供有力支持，減少患者平均費(fèi)用；l 在危重患者中支氣管肺泡灌洗治療，加快痰痂溶解，有在危重患者中支氣管肺泡灌洗治療，加快痰痂溶解，有利痰液引流，同時(shí)可局部用藥，對(duì)一部分病人可縮短病程，降低利痰液引流，同時(shí)可局

6、部用藥，對(duì)一部分病人可縮短病程，降低ICUICU住院日。住院日。 四、風(fēng)險(xiǎn)性技術(shù)應(yīng)提供防范措施方案：四、風(fēng)險(xiǎn)性技術(shù)應(yīng)提供防范措施方案：l1 1、嚴(yán)格遵守適應(yīng)癥及禁忌癥，選取合適病患。、嚴(yán)格遵守適應(yīng)癥及禁忌癥，選取合適病患。l2 2、輕柔操作：由有一定操作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)、輕柔操作：由有一定操作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師進(jìn)行操作，按支氣管肺泡灌洗液，細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)規(guī)范進(jìn)行師進(jìn)行操作，按支氣管肺泡灌洗液，細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，同時(shí)配備主治醫(yī)師、主管護(hù)師各至少一名協(xié)助。操作，同時(shí)配備主治醫(yī)師、主管護(hù)師各至少一名協(xié)助。l3 3、術(shù)中適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，操作過(guò)程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化。、術(shù)

7、中適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，操作過(guò)程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化。l4 4、操作室：常規(guī)備呼吸機(jī)、除顫儀、搶救車等搶救設(shè)備。、操作室：常規(guī)備呼吸機(jī)、除顫儀、搶救車等搶救設(shè)備。臨床病例臨床病例適應(yīng)癥禁忌癥剔除剔除入選入選再次評(píng)估再次評(píng)估（血常規(guī)、凝血功能、心電圖）（血常規(guī)、凝血功能、心電圖）符合不符合剔除剔除簽署治療同意書(shū)簽署治療同意書(shū)同意不同意剔除剔除纖支鏡常規(guī)檢查纖支鏡常規(guī)檢查纖支鏡治療纖支鏡治療BACF采集采集順利不順利結(jié)束操作結(jié)束操作BACF液局部用藥液局部用藥順利不順利結(jié)束操作結(jié)束操作送檢送檢術(shù)后監(jiān)測(cè)術(shù)后監(jiān)測(cè)2小時(shí)小時(shí)五、臨床路徑：五、臨床路徑：六、適應(yīng)癥六、適應(yīng)癥 ：l1、凡能接受氣管鏡檢查患者均能承受

8、支氣管肺泡灌洗的檢查。、凡能接受氣管鏡檢查患者均能承受支氣管肺泡灌洗的檢查。l2、臨床診斷不明的支氣管及肺部疾病，臨床療效差的患者。包、臨床診斷不明的支氣管及肺部疾病，臨床療效差的患者。包括特發(fā)性肺纖維化、結(jié)節(jié)病、外源性過(guò)敏性肺泡炎、結(jié)締組織病括特發(fā)性肺纖維化、結(jié)節(jié)病、外源性過(guò)敏性肺泡炎、結(jié)締組織病伴肺纖維化、組織細(xì)胞增生癥以及嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)等。伴肺纖維化、組織細(xì)胞增生癥以及嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)等。l3、肺部腫瘤和免疫受損患者肺部感染診斷，如卡氏肺孢子蟲(chóng)肺、肺部腫瘤和免疫受損患者肺部感染診斷，如卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎、細(xì)支氣管肺泡癌。炎、細(xì)支氣管肺泡癌。l4、用于肺泡蛋白沉積癥的診斷與治療，行局部

9、和全肺灌洗。、用于肺泡蛋白沉積癥的診斷與治療，行局部和全肺灌洗。l5、用于肺部感染細(xì)菌學(xué)檢測(cè)及肺化膿癥沖洗引流治療。、用于肺部感染細(xì)菌學(xué)檢測(cè)及肺化膿癥沖洗引流治療。七、禁忌癥：七、禁忌癥： l1 1、肺功能嚴(yán)重?fù)p害，呼吸明顯困難者。、肺功能嚴(yán)重?fù)p害，呼吸明顯困難者。l2 2、嚴(yán)重心臟病、心功能不全或頻發(fā)心絞痛，明顯心律紊亂者。、嚴(yán)重心臟病、心功能不全或頻發(fā)心絞痛，明顯心律紊亂者。l3 3、嚴(yán)重高血壓者。、嚴(yán)重高血壓者。l4 4、主動(dòng)脈瘤有破裂危險(xiǎn)者。、主動(dòng)脈瘤有破裂危險(xiǎn)者。l5 5、近期有大咯血，哮喘急性發(fā)作則需暫停進(jìn)行。、近期有大咯血，哮喘急性發(fā)作則需暫停進(jìn)行。l6 6、出凝血機(jī)制異常。、出

10、凝血機(jī)制異常。八、工作方法：八、工作方法：l1 1、選取合適病人：肺部感染、病原菌不明確、臨床療效差的患、選取合適病人：肺部感染、病原菌不明確、臨床療效差的患者。者。l2 2、簽署治療同意書(shū)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療同意書(shū)。、簽署治療同意書(shū)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療同意書(shū)。l3 3、完善術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒛δ?、心電圖、呼、完善術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒛δ?、心電圖、呼吸機(jī)、心電監(jiān)測(cè)儀、負(fù)壓吸引裝置、支氣管肺泡灌洗液收集裝置、吸機(jī)、心電監(jiān)測(cè)儀、負(fù)壓吸引裝置、支氣管肺泡灌洗液收集裝置、纖支鏡。纖支鏡。八、工作方法：八、工作方法：l4 4、操作。、操作。l5 5、術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征。、術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征。l

11、6 6、支氣管肺泡灌洗液送檢。、支氣管肺泡灌洗液送檢。l7 7、觀察患者生命體征。、觀察患者生命體征。九、臨床意義：九、臨床意義： l1 1、微生物涂片檢查：、微生物涂片檢查：l支氣管肺泡灌洗液較少受到上呼吸道定植菌的影響，涂片查找病支氣管肺泡灌洗液較少受到上呼吸道定植菌的影響，涂片查找病原體的意義較大。支氣管肺泡灌洗液沉淀物進(jìn)行革蘭染色及抗酸原體的意義較大。支氣管肺泡灌洗液沉淀物進(jìn)行革蘭染色及抗酸染色，對(duì)結(jié)核分支桿菌的檢出有較大意義。支氣管肺泡灌洗液沉染色，對(duì)結(jié)核分支桿菌的檢出有較大意義。支氣管肺泡灌洗液沉淀物涂片淀物涂片GiemsaGiemsa（吉姆薩）染色、六胺銀染后可進(jìn)行卡氏肺孢子（吉

12、姆薩）染色、六胺銀染后可進(jìn)行卡氏肺孢子菌顯微鏡檢查。菌顯微鏡檢查。九、臨床意義：九、臨床意義：l2 2、微生物學(xué)培養(yǎng)：、微生物學(xué)培養(yǎng)：l嚴(yán)格無(wú)菌操作下的采取的嚴(yán)格無(wú)菌操作下的采取的BALFBALF進(jìn)行直接接種培養(yǎng)或取其沉淀物進(jìn)進(jìn)行直接接種培養(yǎng)或取其沉淀物進(jìn)行培養(yǎng)，對(duì)檢測(cè)細(xì)菌及真菌具有較大臨床意義，當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)行培養(yǎng)，對(duì)檢測(cè)細(xì)菌及真菌具有較大臨床意義，當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)105CFU/ml105CFU/ml，具有臨床診斷意義。，具有臨床診斷意義。九、臨床意義：九、臨床意義：l3 3、支氣管肺泡灌洗液中、支氣管肺泡灌洗液中GMGM檢測(cè)用于診斷疑診和臨床診斷侵襲性檢測(cè)用于診斷疑診和臨床診斷侵襲性真菌病時(shí)的敏感性為真菌病時(shí)的敏感性為50%50%，特異性為，特異性為75%75%，與以抗真菌治療療效和，與以抗真菌治療療效和影像學(xué)作為診斷影像學(xué)作為診斷IFDIFD金標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能類似。金標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能類似。 九、臨床意義：九、臨床意義：l4 4、支氣管肺泡灌洗在重癥肺炎患者中，可直接吸出膿痰，稀釋、支氣管肺泡