胰腺癌診治的問題與對策

1、 胰腺癌診治的問題與對策前 言 早期診斷困難早期診斷困難 手術(shù)切除出率低手術(shù)切除出率低 惡性程度高惡性程度高 預(yù)后差預(yù)后差攻克胰腺癌需要內(nèi)科、外科、影像、病理等學(xué)科以及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的共同努力！熱點(diǎn)問題熱點(diǎn)問題 胰腺癌的早期診斷胰腺癌的早期診斷 術(shù)前可切除性評估術(shù)前可切除性評估 合理手術(shù)切除范圍合理手術(shù)切除范圍 胰腺癌的綜合治療胰腺癌的綜合治療解決對策解決對策 確定高危人群確定高危人群 開辟綠色通道開辟綠色通道 規(guī)范手術(shù)方式規(guī)范手術(shù)方式 加強(qiáng)綜合治療加強(qiáng)綜合治療胰腺癌的早期診斷胰腺癌的早期診斷 胰腺癌診治的重中之重胰腺癌診治的重中之重 加強(qiáng)對高危人群的監(jiān)測加強(qiáng)對高危人群的監(jiān)測 聯(lián)合檢測腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合

2、檢測腫瘤標(biāo)記物 合理應(yīng)用現(xiàn)代影像技術(shù)合理應(yīng)用現(xiàn)代影像技術(shù) 加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究胰腺癌早期診斷的概念胰腺癌早期診斷的概念 早期胰腺癌是腫瘤早期胰腺癌是腫瘤2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無胰腺被無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無胰腺被 膜、胰腺后方及門靜脈浸潤膜、胰腺后方及門靜脈浸潤 早期胰腺癌發(fā)現(xiàn)率早期胰腺癌發(fā)現(xiàn)率3%* 臨床早期診斷的標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑臨床早期診斷的標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑2cm的小胰癌的小胰癌 小胰癌手術(shù)切除率為小胰癌手術(shù)切除率為90%, 術(shù)后術(shù)后5年生存率年生存率50%,局限于局限于 導(dǎo)管上皮內(nèi)的微小胰癌術(shù)后導(dǎo)管上皮內(nèi)的微小胰癌術(shù)后5年生存率可達(dá)年生存率可達(dá)100%*沈魁等，普外臨床沈魁等

3、，普外臨床 1994早期胰癌與小胰癌的區(qū)別早期胰癌與小胰癌的區(qū)別日本學(xué)者報(bào)告日本學(xué)者報(bào)告3131例例2cm2cm的胰腺癌的胰腺癌生存率（）生存率（）70.470.436.336.311.211.21年1年3年3年5年5年胰腺癌早期診斷現(xiàn)狀胰腺癌早期診斷現(xiàn)狀 目前條件下發(fā)現(xiàn)早期胰癌非常困難目前條件下發(fā)現(xiàn)早期胰癌非常困難 現(xiàn)實(shí)目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)小胰癌現(xiàn)實(shí)目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)小胰癌 北京協(xié)和醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)北京協(xié)和醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn): : 提高對胰腺癌的警惕提高對胰腺癌的警惕 縮短確診時(shí)間縮短確診時(shí)間 開辟胰腺癌診治的綠色通道開辟胰腺癌診治的綠色通道 提高手術(shù)切除率和長期存活率提高手術(shù)切除率和長期存活率早期診斷困難的人為因素早期診

4、斷困難的人為因素 西方國家西方國家 25%病人確診前病人確診前6個(gè)月有上腹部癥個(gè)月有上腹部癥 狀狀, 15%病人就診后仍有病人就診后仍有6個(gè)月以上才能確診個(gè)月以上才能確診 我院確診的病人我院確診的病人50%以上在外院誤診為胃腸或以上在外院誤診為胃腸或 肝膽疾病肝膽疾病, 時(shí)間多為時(shí)間多為3-6個(gè)月個(gè)月缺乏對胰腺癌應(yīng)有的重視缺乏對胰腺癌應(yīng)有的重視提高對早期胰腺癌的警惕提高對早期胰腺癌的警惕 早期胰癌并非多數(shù)無癥狀，只是癥狀隱蔽和無早期胰癌并非多數(shù)無癥狀，只是癥狀隱蔽和無 特異性特異性 對下列情況應(yīng)考慮到胰腺癌的可能，在排除其對下列情況應(yīng)考慮到胰腺癌的可能，在排除其 它疾病后，應(yīng)高度懷疑胰腺癌它疾

5、病后，應(yīng)高度懷疑胰腺癌 上腹不適、消化不良、腹痛、黃疸、惡心、嘔吐、上腹不適、消化不良、腹痛、黃疸、惡心、嘔吐、 消瘦、腹瀉、突發(fā)糖尿病等消瘦、腹瀉、突發(fā)糖尿病等加強(qiáng)對高危人群的監(jiān)測加強(qiáng)對高危人群的監(jiān)測 40歲以上上腹部非特異性癥狀歲以上上腹部非特異性癥狀 有胰腺癌家族史，遺傳因素占有胰腺癌家族史，遺傳因素占510 突發(fā)糖尿病，無家族史、無肥胖、胰島素抵抗突發(fā)糖尿病，無家族史、無肥胖、胰島素抵抗 慢性胰腺炎，家族性胰腺炎、鈣化性胰腺炎慢性胰腺炎，家族性胰腺炎、鈣化性胰腺炎 良性病變性胃大部切除術(shù)后良性病變性胃大部切除術(shù)后20年以上人群年以上人群 吸煙、大量飲酒、職業(yè)暴露吸煙、大量飲酒、職業(yè)暴露

6、綠色通道綠色通道胰腺癌胰腺癌高危人群高危人群 內(nèi)內(nèi) 科科外外 科科超超 聲聲檢檢 驗(yàn)驗(yàn)放放 射射病病 理理一周內(nèi)一周內(nèi)胰腺外科胰腺外科手術(shù)治療手術(shù)治療綜合治療綜合治療可切除可切除不可切除不可切除廣泛的健康宣教廣泛的健康宣教人人群群醫(yī)醫(yī)生生合理選擇影像學(xué)檢查合理選擇影像學(xué)檢查 B超：超：可用于高危人群的篩查可用于高危人群的篩查 CT：目前胰腺癌最常用的診斷方法目前胰腺癌最常用的診斷方法 內(nèi)鏡超聲（內(nèi)鏡超聲（EUS）：）：診斷小胰癌最有價(jià)值診斷小胰癌最有價(jià)值 ERCP與與MRCP：胰腺癌診斷首選的檢查方法胰腺癌診斷首選的檢查方法影像學(xué)檢查的新進(jìn)展影像學(xué)檢查的新進(jìn)展 多層螺旋多層螺旋CT發(fā)揮的作用越

7、來越廣泛發(fā)揮的作用越來越廣泛 胰管鏡和胰管內(nèi)超聲有助于早期診斷胰管鏡和胰管內(nèi)超聲有助于早期診斷 PET可用于鑒別胰腺癌和可用于鑒別胰腺癌和CP以及隨診以及隨診腫瘤標(biāo)記物檢測的價(jià)值腫瘤標(biāo)記物檢測的價(jià)值 CA199對診斷胰腺癌特異性較高對診斷胰腺癌特異性較高 腫瘤標(biāo)記物和生化檢單獨(dú)測對胰腺癌腫瘤標(biāo)記物和生化檢單獨(dú)測對胰腺癌 早期診斷價(jià)值不大早期診斷價(jià)值不大 聯(lián)合檢測對早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌有一定的幫助聯(lián)合檢測對早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌有一定的幫助K-rasK-ras基因突變和腫瘤標(biāo)記物基因突變和腫瘤標(biāo)記物 K-ras基因突變被認(rèn)為是胰腺癌臨床前期改變基因突變被認(rèn)為是胰腺癌臨床前期改變 我院對胰腺癌病人進(jìn)行我院對胰腺

8、癌病人進(jìn)行K-ras基因突變和基因突變和CA19-9 的聯(lián)合檢測，發(fā)現(xiàn)在的聯(lián)合檢測，發(fā)現(xiàn)在I期胰腺癌病人中有表達(dá)，可期胰腺癌病人中有表達(dá)，可 望診斷早期胰腺癌望診斷早期胰腺癌胰腺癌早期診斷的方向胰腺癌早期診斷的方向 尋找更加敏感、特異的血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物，使尋找更加敏感、特異的血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物，使 之與無創(chuàng)的影像學(xué)方法相結(jié)合，成為有效篩查之與無創(chuàng)的影像學(xué)方法相結(jié)合，成為有效篩查 工具工具 同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)胰腺癌的基礎(chǔ)研究，探討其發(fā)生、同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)胰腺癌的基礎(chǔ)研究，探討其發(fā)生、 發(fā)展的分子生物學(xué)機(jī)制，從中發(fā)現(xiàn)胰腺癌早期發(fā)展的分子生物學(xué)機(jī)制，從中發(fā)現(xiàn)胰腺癌早期 診斷的有益線索，并為胰腺癌的治療提供幫助診斷的

9、有益線索，并為胰腺癌的治療提供幫助術(shù)前正確判斷腫瘤的可切除性術(shù)前正確判斷腫瘤的可切除性 B超結(jié)合超結(jié)合Doppler，判斷腫瘤浸潤血管的準(zhǔn)確，判斷腫瘤浸潤血管的準(zhǔn)確 率為率為33% 螺旋螺旋CT和三維成像對胰腺癌不能切除的判斷準(zhǔn)和三維成像對胰腺癌不能切除的判斷準(zhǔn) 確性達(dá)確性達(dá)94%，對能切除的判斷準(zhǔn)確性為，對能切除的判斷準(zhǔn)確性為71% MRA可獲得類似血管造影的三維效果，尤其是可獲得類似血管造影的三維效果，尤其是 對腫瘤血管浸潤的判斷優(yōu)于對腫瘤血管浸潤的判斷優(yōu)于CT 血管造影主要用于判斷血管系統(tǒng)的受累情況，但血管造影主要用于判斷血管系統(tǒng)的受累情況，但 對胰外侵犯和肝轉(zhuǎn)移敏感性不足對胰外侵犯和肝

10、轉(zhuǎn)移敏感性不足胰腺癌的可切除性評估多層螺旋多層螺旋CTCT血管受侵分級標(biāo)準(zhǔn)（血管受侵分級標(biāo)準(zhǔn)（LoyerLoyer分級標(biāo)準(zhǔn)）分級標(biāo)準(zhǔn)） A A型：低密度腫瘤和（或）正常胰腺與鄰近血管之間有脂型：低密度腫瘤和（或）正常胰腺與鄰近血管之間有脂 肪分隔肪分隔 B B型：低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織型：低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織 C C型：低密度腫瘤與血管之間有凸面點(diǎn)狀接觸型：低密度腫瘤與血管之間有凸面點(diǎn)狀接觸 D D型：低密度腫瘤與血管有凹面接觸，或者部分包繞型：低密度腫瘤與血管有凹面接觸，或者部分包繞 E E型：低密度腫瘤完全包繞鄰近血管，但尚未造成管腔變化型：低密度腫瘤完全包繞鄰近

11、血管，但尚未造成管腔變化 F F型：低密度腫瘤阻塞血管或侵潤血管致使管腔狹窄型：低密度腫瘤阻塞血管或侵潤血管致使管腔狹窄 A-BA-B型為可切除型；型為可切除型；E-FE-F型為不可切除型；型為不可切除型；C-DC-D型為有型為有 可能切除，需視術(shù)中血管切除、靜脈移植及補(bǔ)片情可能切除，需視術(shù)中血管切除、靜脈移植及補(bǔ)片情 況而定況而定 DSA門靜脈受侵門靜脈受侵 DSA腸系膜上靜脈受侵腸系膜上靜脈受侵 DSA腹腔干、脾動(dòng)脈受累腹腔干、脾動(dòng)脈受累生存率（）生存率（）70.470.436.336.311.211.21年1年3年3年5年5年術(shù)前下列征象提示腫瘤不可切除術(shù)前下列征象提示腫瘤不可切除 有遠(yuǎn)

12、處器官廣泛轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處器官廣泛轉(zhuǎn)移 腹膜后廣泛淋巴結(jié)腫大腹膜后廣泛淋巴結(jié)腫大 腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈顯示不清腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈顯示不清 腫塊較大且包繞大血管腫塊較大且包繞大血管 血管狹窄范圍廣泛，內(nèi)膜破壞或癌栓形成、血管狹窄范圍廣泛，內(nèi)膜破壞或癌栓形成、 血管腔閉塞血管腔閉塞 有廣泛血管增生或門靜脈及其屬支海綿變征象有廣泛血管增生或門靜脈及其屬支海綿變征象生存率（）生存率（）70.470.436.336.311.211.21年1年3年3年5年5年手術(shù)治療的可行性手術(shù)治療的可行性 近十年來胰腺外科已有長足進(jìn)步近十年來胰腺外科已有長足進(jìn)步 胰腺外科技術(shù)及圍手術(shù)期處理的進(jìn)步胰腺外科

13、技術(shù)及圍手術(shù)期處理的進(jìn)步 手術(shù)切除仍是獲得長期存活的手段手術(shù)切除仍是獲得長期存活的手段 生存率在切除組大于姑息手術(shù)組生存率在切除組大于姑息手術(shù)組 專業(yè)胰腺外科隊(duì)伍的建立，提高了手術(shù)切除率專業(yè)胰腺外科隊(duì)伍的建立，提高了手術(shù)切除率 并降低了并發(fā)癥的發(fā)生率并降低了并發(fā)癥的發(fā)生率 大的醫(yī)療中心大的醫(yī)療中心Whipple手術(shù)死亡率手術(shù)死亡率3%胰腺外科醫(yī)生大有可為胰腺外科醫(yī)生大有可為Whipple手術(shù)的概況 1935年年Whipple首先報(bào)告胰十二指腸切除術(shù)首先報(bào)告胰十二指腸切除術(shù) 近十年來，近十年來，Whipple手術(shù)的死亡率下降到手術(shù)的死亡率下降到3%， 術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于30%

14、Whipple手術(shù)更多用于胰腺和壺腹周圍良惡性手術(shù)更多用于胰腺和壺腹周圍良惡性 疾病的治療疾病的治療650 CONSECUTIVE PANCREATICODUODENECTOMIES: Number %Periampullary adenocarcinoma 443 66Pancreatic 282 43Ampullary 70 11Distal bile duct 65 10Duodenal 26 4Other 207 32Chronic pancreatitis 71 11Neuroendocrine tumor 31 5Pancreatic cystadenoma 25 4Ampulla

15、ry adenoma 21 3Pancreatic cystadenocarcinoma 14 2Gastrointestinal stromal tumor 10 2Miscellaneous 35 5John Hopkins H(1990-96)PATHOLOGY I 、II期期 Fortner 0 型型 進(jìn)展期進(jìn)展期 Fortner 0 型或型或 I型型 腹腔內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移腹腔內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移 爭取一并切除爭取一并切除 廣泛浸潤轉(zhuǎn)移廣泛浸潤轉(zhuǎn)移 內(nèi)引流或介入治療內(nèi)引流或介入治療 轉(zhuǎn)變觀念：轉(zhuǎn)變觀念： 手術(shù)切除后生存率優(yōu)于姑息手術(shù)手術(shù)切除后生存率優(yōu)于姑息手術(shù)胰頭癌合理根治術(shù)的依據(jù)胰頭癌合理根治術(shù)的依

16、據(jù)擴(kuò)大的（區(qū)域性）切除擴(kuò)大的（區(qū)域性）切除縮小的（保留幽門）手術(shù)縮小的（保留幽門）手術(shù)*501例胰腺癌療效分析例胰腺癌療效分析*認(rèn)為：認(rèn)為：v 病人長期存活的關(guān)鍵是腫瘤本身病人長期存活的關(guān)鍵是腫瘤本身v 恰當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)廓清有較長的生存期恰當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)廓清有較長的生存期v 進(jìn)展期病例作過度淋巴結(jié)廓清預(yù)后不佳進(jìn)展期病例作過度淋巴結(jié)廓清預(yù)后不佳改良擴(kuò)大根治術(shù)改良擴(kuò)大根治術(shù) 肝十二指腸韌帶區(qū)軟組織和淋巴結(jié)清掃肝十二指腸韌帶區(qū)軟組織和淋巴結(jié)清掃 腹腔干周圍淋巴結(jié)清掃腹腔干周圍淋巴結(jié)清掃 第第16組淋巴結(jié)的清掃組淋巴結(jié)的清掃華西醫(yī)院，嚴(yán)律南等華西醫(yī)院，嚴(yán)律南等胰腺癌合理的切除范圍胰腺癌合理的切除范圍 手術(shù)切除

17、是提高胰腺癌生存時(shí)間的首選手術(shù)切除是提高胰腺癌生存時(shí)間的首選 傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的whipple手術(shù)無法清除肝門和后腹膜的轉(zhuǎn)移手術(shù)無法清除肝門和后腹膜的轉(zhuǎn)移 胰頭癌根治術(shù)的范圍：胰頭癌根治術(shù)的范圍：清除下腔靜脈和腹主動(dòng)脈之間的組織清除下腔靜脈和腹主動(dòng)脈之間的組織清除肝門部軟組織清除肝門部軟組織在門靜脈左側(cè)在門靜脈左側(cè)3cm出斷胰出斷胰切除胰鉤切除胰鉤將腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)的軟組織連同十二指腸系膜一并切除將腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)的軟組織連同十二指腸系膜一并切除合理的切除范圍合理的切除范圍血管壁損傷血管壁損傷1/3周徑，長度周徑，長度1/3周徑，長度周徑，長度3cm，自體或人工血管移植自體或人工血管移植胰腺癌的綜合

18、治療 單一外科治療不符合現(xiàn)代腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)單一外科治療不符合現(xiàn)代腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn) 胰腺癌術(shù)中、術(shù)后放化療日趨受人重視胰腺癌術(shù)中、術(shù)后放化療日趨受人重視 胰腺癌放化療有助于術(shù)后微癌灶的清除胰腺癌放化療有助于術(shù)后微癌灶的清除 藥物聯(lián)合化療可延長生存時(shí)間改善生活質(zhì)量藥物聯(lián)合化療可延長生存時(shí)間改善生活質(zhì)量 術(shù)后適形調(diào)強(qiáng)放療可緩解病人的疼痛術(shù)后適形調(diào)強(qiáng)放療可緩解病人的疼痛胰腺癌化療胰腺癌化療 胰腺癌對大多數(shù)化療藥物不敏感胰腺癌對大多數(shù)化療藥物不敏感 常用藥物：常用藥物：5-FU、MMC、ADM等等 新藥不斷問世：健擇、草酸鉑等新藥不斷問世：健擇、草酸鉑等 藥物配伍和給藥方式不斷改進(jìn)藥物配伍和給藥方式不斷改進(jìn)

19、延長生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量延長生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量臨床受益反應(yīng)臨床受益反應(yīng) 至少下列一項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)（持續(xù)至少下列一項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)（持續(xù)4周或以上），周或以上）， 并且無任一指標(biāo)惡化：并且無任一指標(biāo)惡化： 鎮(zhèn)痛藥用量減少鎮(zhèn)痛藥用量減少50 疼痛強(qiáng)度減輕疼痛強(qiáng)度減輕50 體力狀況改善體力狀況改善20分分 鎮(zhèn)痛藥用量、疼痛強(qiáng)度及體力狀況穩(wěn)定，體鎮(zhèn)痛藥用量、疼痛強(qiáng)度及體力狀況穩(wěn)定，體 重增加重增加7（持續(xù)（持續(xù)4周或以上），非體液潴留周或以上），非體液潴留對疼痛、體力狀況、及體重改變進(jìn)行綜合評估對疼痛、體力狀況、及體重改變進(jìn)行綜合評估聯(lián)合化療聯(lián)合化療 健擇與健擇與5-FU聯(lián)合應(yīng)用有效率可達(dá)聯(lián)合應(yīng)用有效率可

20、達(dá)1940， 臨床受益反應(yīng)可達(dá)臨床受益反應(yīng)可達(dá)50 健擇與順鉑聯(lián)合有效率為健擇與順鉑聯(lián)合有效率為31，臨床受益反，臨床受益反 應(yīng)為應(yīng)為38 還有還有5-FU或健擇與表阿霉素、絲裂霉素、泰或健擇與表阿霉素、絲裂霉素、泰 素等藥物聯(lián)合治療胰腺癌的報(bào)告素等藥物聯(lián)合治療胰腺癌的報(bào)告給藥途徑給藥途徑 區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療：腫瘤區(qū)域血管給藥，提高區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療：腫瘤區(qū)域血管給藥，提高 藥物在腫瘤中的濃度，減少肝腎的代謝消除，降藥物在腫瘤中的濃度，減少肝腎的代謝消除，降 低肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率低肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率 結(jié)果：有效率結(jié)果：有效率2247，平均生存時(shí)間，平均生存時(shí)間712月月 缺點(diǎn)：反復(fù)動(dòng)脈插管、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重

21、、全身毒性缺點(diǎn)：反復(fù)動(dòng)脈插管、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、全身毒性分組分組化療組化療組未化療組未化療組中位生存時(shí)間中位生存時(shí)間（月）（月）786419不能切除的胰腺癌的介入化療不能切除的胰腺癌的介入化療北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院胰腺癌介入診療的應(yīng)用研究胰腺癌介入診療的應(yīng)用研究單純放療單純放療 改善病人的臨床癥狀（腹痛、背痛等）改善病人的臨床癥狀（腹痛、背痛等） 延長胰腺癌病人的生存時(shí)間作用有限延長胰腺癌病人的生存時(shí)間作用有限 放療劑量通常放療劑量通常50007000CGy 改變胰血屏障對化療藥物的通透性，增加化改變胰血屏障對化療藥物的通透性，增加化 療療效療療效術(shù)前放療加化療術(shù)前放療加化療 術(shù)前放化療可縮小腫瘤體積，有利于手術(shù)切除術(shù)前放化療可縮小腫瘤體積，有利于手術(shù)切除 Kastl報(bào)告報(bào)告27例例CT評估不可切除病人進(jìn)行評估不可切除病人進(jìn)行5周放化療，周放化療，16例剖腹探查，例剖腹探查，10例切除腫瘤例切除腫瘤* 術(shù)前放化療與術(shù)中放療可以較好地控制腫瘤生術(shù)前放化療與術(shù)中放療可以較好地控制腫瘤生 長，最大限度利用聯(lián)合治療，而且副作用小長，最大限度利用聯(lián)合治療，而且副作用小術(shù)中放療術(shù)中放療 聯(lián)合術(shù)中放療在國外成為成熟的胰腺癌治療方案聯(lián)合術(shù)中放療在國外成為成熟的胰腺癌治療方案 可降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)可降低腫瘤的局部復(fù)