難治性腎病綜合征1

1、難治性腎病綜合征 深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院 腎內(nèi)科腎內(nèi)科 一、難治性腎病綜合征（RNS)定義激素依賴激素抵抗反復(fù)發(fā)作（1年3次或半年2次以上復(fù)發(fā)）不能耐受激素副作用1 1.Schulman SL. Predicting the response to cytotoxic therapy for childhood nephrotic syndrome : superiority of response to corticosteroid therapy over histopathologic patterns. The Journal of Pediatrics ,1

2、988 ,113(6) :996 - 1001.二、難治性腎病綜合征的常見原因RNS常見原因激素劑量不足激素減量過快激素維持時(shí)間不夠（一）激素治療不規(guī)范（一）激素治療不規(guī)范RNS常見原因重度浮腫患者使用口服強(qiáng)的松肝功能不好患者使用口服強(qiáng)的松藥物之間的相互作用，使體內(nèi)藥物濃度下降(如利福平)。（二）激素使用方法不當(dāng)（二）激素使用方法不當(dāng)RNS常見原因感染深靜脈血栓形成急性腎衰竭蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂繼發(fā)性甲減（三）并發(fā)癥（三）并發(fā)癥RNS常見原因?qū)е履I小球足細(xì)胞的導(dǎo)致腎小球足細(xì)胞的Nephrin蛋白異常的蛋白異常的NPHS1基因突變基因突變導(dǎo)致腎小球足細(xì)胞的導(dǎo)致腎小球足細(xì)胞的P o d o c i

3、 n蛋白異常的蛋白異常的N P H S 2 基因突變基因突變導(dǎo)致導(dǎo)致C D 2 相關(guān)蛋白異常的相關(guān)蛋白異常的CD2AP基因突變基因突變導(dǎo)致腎小球足細(xì)胞骨架蛋白導(dǎo)致腎小球足細(xì)胞骨架蛋白-輔助蛋白輔助蛋白4異常異常的的ACTIN4基因突變基因突變（四）基因突變（四）基因突變RNS常見原因重度系膜增殖性腎小球腎重度系膜增殖性腎小球腎膜增生性腎炎膜增生性腎炎膜性腎病膜性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化癥局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（五）嚴(yán)重的病理類型（五）嚴(yán)重的病理類型膜增生性腎小球腎炎（嗜銀染色）膜增生性腎小球腎炎（嗜銀染色）基底膜增厚呈基底膜增厚呈車軌狀車軌狀 膜增生性腎小球腎炎膜增生性腎小球腎炎 ( ( 染色

4、染色) )HEHE 膜性腎小球腎炎膜性腎小球腎炎(HE(HE染色染色) )Cap.Cap.壁增壁增厚厚局灶性節(jié)段性腎小球硬化局灶性節(jié)段性腎小球硬化（六）難以治療的原發(fā)疾病1.糖尿病腎病2.脂蛋白腎病3.乙肝病毒相關(guān)性腎炎4.艾滋病毒相關(guān)性腎炎5.腫瘤合并的腎病RNS常見原因三、難治性腎病綜合征的三、難治性腎病綜合征的治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)（一）一般治療：（一）一般治療：休息、高熱量、低鹽（休息、高熱量、低鹽（23g日）、適量日）、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食、適當(dāng)限水。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食、適當(dāng)限水。（二）對(duì)癥治療（二）對(duì)癥治療：利尿消腫利尿消腫、減少尿蛋白減少尿蛋白、降低血壓降低血壓、降脂和、降脂和抗凝?？鼓?。1

5、、水腫的治療近端小管利尿劑 袢利尿劑 遠(yuǎn)端小管利尿劑 集合管利尿劑乙酰唑胺 呋塞米 噻嗪類 阿米洛利美托拉宗 布美他尼 美托拉宗 氨苯喋啶 托拉塞米 螺內(nèi)酯對(duì)癥治療對(duì)癥治療（1）利尿劑的分類）利尿劑的分類(作用部位作用部位)（2）影響利尿劑療效的因素血漿蛋白濃度血容量對(duì)癥治療對(duì)癥治療（3）利尿劑的副作用低血容量血液濃縮易于形成血栓影響代謝高尿酸血癥電解質(zhì)紊亂對(duì)癥治療對(duì)癥治療（4）利尿劑的使用方法輕度水腫（液體潴留達(dá)體重的3%限制食鹽攝入（ 4g/d ）雙氫克尿噻2550mg/d 可合用保鉀利尿?qū)ΠY治療對(duì)癥治療中度水腫（液體潴留達(dá)體重的6%） 限制鈉鹽攝入（3g/d） 速尿2040mg/d 可合

6、用保鉀利尿劑對(duì)癥治療對(duì)癥治療對(duì)癥治療對(duì)癥治療重度水腫（液體潴留達(dá)體重重度水腫（液體潴留達(dá)體重10%以以上，常合并胸水、腹水）上，常合并胸水、腹水） 嚴(yán)格限制鈉鹽攝入（嚴(yán)格限制鈉鹽攝入（2g/d) 速尿速尿4060mg/d 可合用保鉀利尿劑可合用保鉀利尿劑 單純利尿劑治療無(wú)效的，可先擴(kuò)容后單純利尿劑治療無(wú)效的，可先擴(kuò)容后 再靜脈給速尿再靜脈給速尿2040mg，連用，連用710天天 利尿無(wú)效者，可單純超濾治療利尿無(wú)效者，可單純超濾治療使用人血白蛋白的指征：重度水腫，利尿劑無(wú)效重度水腫，使用利尿劑后出現(xiàn)頭暈眼花、血壓下降、心率增快等容量不足的表現(xiàn)短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、血肌酐增高等腎臟缺血的表現(xiàn) 對(duì)癥治療對(duì)

7、癥治療2、輔助藥物降低蛋白尿ACEI、ARB 降低蛋白尿4050%對(duì)癥治療對(duì)癥治療3、高脂血癥的治療 飲食治療 控制每日總熱卡攝入量，脂肪產(chǎn)生的熱量必須小于攝入總熱量的20%30%，不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸1 每日膽固醇攝入量應(yīng)150300mg 藥物治療 他汀類：降膽固醇 貝特類：降甘油三酯 。 膽酸結(jié)合劑：結(jié)合膽汁酸，促進(jìn)膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸對(duì)癥治療對(duì)癥治療4、抗凝治療膜性腎病血清白蛋白 4g/L 纖溶酶原 0.2g/L AT 0.8mg/L D-二聚體 0.3mg/L對(duì)癥治療對(duì)癥治療抗凝劑使用指征抗凝劑使用指征抗凝劑使用方法肝素：100mg/日，加入100ml鹽水緩慢靜滴低分子肝素：5000

8、u/日，皮下注射抗凝目標(biāo)： PT達(dá)到正常的23倍 KPTT達(dá)到正常的2倍對(duì)癥治療對(duì)癥治療5、抗血小板治療（下述藥物任選1樣）阿斯匹林 50100mg 1/d潘生丁 100200mg 3/d抵克力得 0.25g 1/d對(duì)癥治療對(duì)癥治療（三）主要的藥物治療1、微小病變腎病RNS清除感染灶；糾正甲減調(diào)整激素治療方案（藥物劑型、劑量、給藥途徑、和療程）激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺（CTX）或苯丁酸氮芥或環(huán)孢霉素A或驍悉或愛若華等治療。主要治療主要治療 CTX 烷基化抗細(xì)胞代謝藥物對(duì)各期細(xì)胞均有殺滅能力 作用于免疫定向干細(xì)胞作用緩慢、持久 糖皮質(zhì)激素直接作用于效應(yīng)細(xì)胞 作用快速、短暫主要治療主要治療糖皮質(zhì)激素+ C

9、TX口服口服CTX + 口服潑尼松聯(lián)合治療口服潑尼松聯(lián)合治療CTX的沖擊療法的沖擊療法+口服潑尼松聯(lián)合治療口服潑尼松聯(lián)合治療CTX的沖擊療法的沖擊療法+甲基強(qiáng)的松龍的沖擊療法甲基強(qiáng)的松龍的沖擊療法聯(lián)合治療聯(lián)合治療主要治療主要治療MP沖擊療法：沖擊療法：MP20MP2030 mg/ ( kgd) ,30 mg/ ( kgd) ,加入加入5%5%的葡萄糖液的葡萄糖液100 100 mlml中靜滴中靜滴, ,每日每日1 1次次, 3, 3次為次為1 1療程療程, ,沖擊治療后沖擊治療后48h,48h,給予強(qiáng)的松給予強(qiáng)的松1.0mg/ ( kgd)1.0mg/ ( kgd)口服口服CTX沖擊療法沖擊療

10、法CTX 0.6CTX 0.60.7/ m2 , 0.7/ m2 , 每月每月1 1次，總劑量次，總劑量 200 mg/ 200 mg/ kg ,kg ,使用過程中應(yīng)注意水化。使用過程中應(yīng)注意水化。主要治療主要治療糖皮質(zhì)激素+ CsACsA CsA 阻滯激活T 細(xì)胞的核因子去磷酸化及其核轉(zhuǎn)位阻斷細(xì)胞因子轉(zhuǎn)錄抑制IL-2、- 3、- 4 及干擾素產(chǎn)生阻斷T 細(xì)胞活化口服常規(guī)劑量CsA 常規(guī)劑量強(qiáng)的松聯(lián)合治療主要治療主要治療注意：注意：CsA有肝毒性，有肝毒性， 停藥后易反跳停藥后易反跳糖皮質(zhì)激素+MMF MMF（抑制嘌呤合成） 抑制T、B 細(xì)胞增殖及抗體產(chǎn)生 抑制ICAM 合成 抑制白細(xì)胞、尤其

11、是單核細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附 阻止炎癥細(xì)胞積聚 口服MMF 口服強(qiáng)的松主要治療主要治療糖皮質(zhì)激素愛若華愛若華抑制嘧啶合成對(duì)免疫系統(tǒng)的作用與MMF類似口服愛若華 口服強(qiáng)的松2、膜增生性腎炎CTX沖擊療法+甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法糖皮質(zhì)激素+ CsA糖皮質(zhì)激素+MMF主要治療主要治療3、膜性腎病部分輕型患者可自然緩解循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果單用激素治療膜性腎病無(wú)效。足量激素環(huán)磷酰胺治療MP苯丁酸氮芥（甲強(qiáng)龍1 g/d，沖擊3天，然后口服甲基強(qiáng)的松龍0.4 mg/kgd，27天，繼以苯丁酸氮芥0.2 g/kgd，共一個(gè)月，交替進(jìn)行3次，總療程6個(gè)月環(huán)孢霉素A部分病人對(duì)雷公藤多甙敏感各種治療無(wú)效的患者，可試用羥基氯奎。主要治療主要治療4、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥激素細(xì)胞毒類藥物，約50%70%的病人可獲緩解。霉酚酸酯的用法為1.01.5 g/d，36個(gè)月后，緩慢減量，總療程11.5年。FK506的用法為口服0.1 mg/kg d ，維持血藥谷濃度47 ng/ml，治療612月。對(duì)于治療46個(gè)月無(wú)效的病例，可快速撤掉激素與細(xì)胞毒類藥物。主要治療主要治療5、膜增生性腎炎多數(shù)膜增生性腎炎的療效不好，預(yù)后差。對(duì)于腎功能正常者可用足量激素聯(lián)合細(xì)胞毒類藥物治療3個(gè)月，若無(wú)效，則快速撤藥；緩解的病例可繼續(xù)予激素正規(guī)治療。主要治療主要治療6、原發(fā)病因的治療糖