龍巖市護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表及健康檢查表

1、附件1護 士 執(zhí) 業(yè) 注 冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1本表供申請首次護士執(zhí)業(yè)注冊或者重新申請護士執(zhí)業(yè)注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第7項由注冊機關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護士執(zhí)業(yè)注

2、冊申請審核表填報日期： 年 月 日1申請人情況照 片姓 名 性 別 民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號通過護士執(zhí)業(yè)資格考試時間 年考試成績畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 位學(xué) 歷畢業(yè)時間年 月 日 學(xué) 制健康狀況專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷 2擬聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃 (自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話3是否首次注冊 是 否4如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍楝F(xiàn)技術(shù)職稱現(xiàn)工作科室職務(wù)工作類別參加工作時間年 月 日工作經(jīng)歷 5申請人簽名 6擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年

3、 月 日7注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）準予注冊 護士執(zhí)業(yè)證書編號： 不準予注冊 不準予注冊理由：注冊機關(guān)蓋章 填寫日期 年 月 日附件2護士注冊健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期：年 月 日姓 名性別出生日期近照體檢單位騎縫章工作單位出 生 地民族即往病史家 族 史外科甲 狀 腺脊柱醫(yī)師簽字：淋 巴四肢肛 門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其 他內(nèi)科血 壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹 部 器 官肝脾其 他胸部X線透視醫(yī)師簽字：心 電 圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn) 氨 酶乙肝表面抗原化驗員簽字：五官科眼視力右矯 正視 力右其 它眼 疾醫(yī)師簽字：左左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾 病咽 喉其 它主檢結(jié)果 （以下部分請在符合的項目上用“”表示：）結(jié)果： 1健康或良好 2一般或較弱 3有慢性?。ㄈ缬新圆≌埨^續(xù)在下列符合的項目上用“”表示：） 1心血管病 6結(jié)核病 2腦血管病 7糖尿病 3慢性呼吸系統(tǒng)病 8神經(jīng)或精神疾病 4慢性消化系統(tǒng)病 9其它慢性病（具體）： 5慢性腎炎 體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字： 填寫日期： 年 月 日注冊機關(guān)意見注冊機關(guān)蓋章填報日期： 年 月 日注：1表中內(nèi)