保險理賠管理概要

1、保險理賠管理概要保險理賠管理保險理賠管理 保險理賠的含義 保險理賠的原則 保險理賠的程序 保險理賠案例分析1. 保險理賠的含義保險理賠的含義什么是保險理賠？什么是保險理賠？保險理賠是指保險人在保險標的發(fā)生風險事保險理賠是指保險人在保險標的發(fā)生風險事故后，對被保險人提出的索賠請求進行處理故后，對被保險人提出的索賠請求進行處理的行為。保險理賠涉及保險合同雙方的權利的行為。保險理賠涉及保險合同雙方的權利與義務的實現(xiàn)，是保險經營中的一項重要內與義務的實現(xiàn)，是保險經營中的一項重要內容。容。1.1 保險保險理賠的意義理賠的意義投保人投保的主要目的是為了在發(fā)生保險事故的時候得到保險賠償。因此，保險理賠的意義

2、在于以下幾個方面：u 保險理賠能使保險的基本職能得到實現(xiàn)，即理賠是保險人依據(jù)保險合同履行保險責任、被保險人享受保險權益的實現(xiàn)形式u 保險理賠能及時恢復被保險人的生產，安定其生活，促進社會生產順利進行與社會生活的安定，提高保險的社會效益u 保險理賠可以發(fā)現(xiàn)和檢驗展業(yè)承保工作的質量1.2.1保險保險理賠的實務理賠的實務 保險理賠工作主要由理賠人員來做。保險理賠人員作為專門從事保險理賠工作的人員分為兩種類型：保險公司的專職核賠人員與保險代理人。他們主要負責：u確定造成損失的真正原因u確定損失是否屬于保險責任u確定損失程度和損失金額u確定賠償金額1.2.2 保險保險理賠的方式理賠的方式保險公司在出險后

3、依據(jù)保險合同約定向保戶理賠有兩種方式：賠償和給付。 賠償與財產保險對應，指保險公司根據(jù)保險財產出險時的受損情況，在保險額的基礎上對被保險人的損失進行的賠償。保險賠償是補償性質的。 給付與人身保險對應，在出險時，保險公司只能在保單約定的額度內對被保險人或受益人給付保險金。即人身保險是以給付性質的。1.2.3 保險保險理賠的時效理賠的時效 保險索賠須在索賠時效內提出，超過時效，被保險人或受益人不向保險人提出索賠，不提供必要單證和不領取保險金，視為放棄權利。險種不同，時效也不同。 索賠時效應當從被保險人或受益人知道保險事故發(fā)生之日算起。保險事故發(fā)生后，投保人、保險人或受益人首先要立即止險報案，然后提

4、出索賠請求。 保險人理賠審核時間一般不應超過30日。達成賠償或給付保險金協(xié)議后10日內，保險公司要履行賠償或給付保險金義務。核定不屬于保險責任的，應當自核定之日起3日內發(fā)出拒賠通知書并說明理由。2. 保險保險理賠的原則理賠的原則u重合同，守信用的原則。保險合同所規(guī)定的權利和義務關系，受法律保護，因此，保險公司必須重合同、守信用，正確維護保戶的權益u堅持實事求是的原則。在處理賠案過程中，要實事求是地進行處理，根據(jù)具體情況，正確確定保險責任、給付標準、給付金額。實事求是的原則還體現(xiàn)在通融賠付方面u主動、迅速、準確、合理的原則通融賠付通融賠付 所謂通融賠付，是指按照保險合同條款的規(guī)定，本不應由保險人

5、賠付的經濟損失，由于一些其他原因的影響，保險人給予全部或部分賠償或給付。 保險人在通融賠付時應掌握的要求有：第一，有利于保險業(yè)務的穩(wěn)定與發(fā)展；第二，有利于維護保險公司的信譽和在市場競爭中的地位；第三，有利于社會的安定團結。主動、迅速、準確、合理的原則主動、迅速、準確、合理的原則“主動、迅速”，即要求保險人在處理賠案時積極主動，不拖延并及時深入事故現(xiàn)場進行查勘，及時理算損失金額，對屬于保險責任范圍內的災害事故所造成的損失，應迅速賠付?！皽蚀_、合理”，即要求保險人在審理賠付時，分清責任，合理定損，準確履行賠償義務。3.保險保險理賠的程序理賠的程序u接受損失通知書u審核保險責任u進行損失調查u賠償給

6、付保險金u損余處理即代位求償3.1接受損失通知書接受損失通知書 保險事故發(fā)生后，被保險人或受益人應將事故發(fā)生的時間、地點、原因及其他有關情況以最快的方式通知保險人，并提出索賠請求。這是被保險人必須履行的義務。 被保險人發(fā)出損失通知的方式可以是口頭的，也可以用函電等其他形式，但隨后應及時補發(fā)正式書面通知，并提供必需的索賠單證。如損失涉及第三者責任，被保險人還需出具權益轉讓書給保險人，由保險人代為行使向第三者責任方追償?shù)臋嘁妗?接受損失通知書意味著保險人受理案件。3.2 審核保險責任審核保險責任保險人收到損失通知單后，應立即審核該索賠案件是否屬于保險人的責任，其審核的內容可包括以下幾方面：u保險單

7、是否仍有效力u損失是否有所承保的風險引起u損失的財產是否為保險財產u損失是否發(fā)生在保單所載明的地點u 損失是否發(fā)生在保單的有效期內u請求賠償?shù)娜耸欠裼袡嗵岢鲑r償u索賠是否有欺詐3.3進行損失調查進行損失調查保險人審核保險責任后，應派人到出險現(xiàn)場進行實際勘察，了解事故情況，以便分析損失原因，確定損失程度。u分析損失原因。在保險事故中造成損失的原因通常是錯綜復雜的。只有對損失的原因進行具體分析才能確定其是否屬于保險人承保的責任范圍。u確定損失程度。保險人要根據(jù)被保險人提出的損失清單逐項加以查證來確定損失程度。u認定求償權利。保險合同中規(guī)定的被保險人的義務是保險人承擔賠償責任的前提條件。若被保險人違

8、背這些事項，保險人可以此為由不予賠償。3.4賠償給付保險金賠償給付保險金 保險事故發(fā)生后經調查屬實并估算賠償金額后，保險人應立即履行賠償給付的責任。u 對于人壽保險合同只要保險人認定壽險保單有效，受益人身份合法，保險事故的確發(fā)生，便可在約定的保險金額內給付保險金。u 對于財產保險合同，保險人應依據(jù)保險單類別、損失程度、標的價值、保險利益、保險金額、補償原則等理算賠償金額后，方可賠付。 賠償?shù)姆绞酵ǔＲ载泿艦槎?，在財產保險中，保險人也可與被保險人約定其他方式，如恢復原狀、修理、重置等。3.5損余處理及代位求償損余處理及代位求償u一般來說，在財產保險中，受損的財產有一定的殘值。如果保險人按全部損失

9、賠償，其殘值應歸保險人所有，或是從賠償金額中扣除殘值部分；如果按部分損失賠償，保險人可將損余財產折價給被保險人以沖抵賠償金額。u如果保險事故是由第三者的過失或非法行為引起的，第三者對被保險人的損失須負賠償責任。保險人可按保險合同的約定或法律的規(guī)定，先行賠付被保險人。然后，被保險人應當將追償權轉讓給保險人，并協(xié)助保險人向第三者責任方追償。如果被保險人已從第三者責任方獲得賠償，保險人只承擔不足部分的賠償責任。4.保險理賠案例分析保險理賠案例分析案情介紹案情介紹 1995年11月，廣西柳州市了一制衣廠，與某保險公司簽定了一份企業(yè)財產保險綜合保險合同，第二年7月柳州突降爆雨，而該企業(yè)的位置正處在柳東港

10、口不遠處，7月19日21時柳州洪峰水位92.43米，洪峰流量3.38萬立方米每秒，為本世紀以來的最大洪水，為百年一遇，同年7月17日制衣廠所在的地縣防汛指揮部，下達了進入防汛緊急狀態(tài)的通告，通告稱：預計7月19日柳江水位將達到歷史最高水位，經上級政府批準，實施應急轉移方案。該方案要求所有非防汛人員轉移，其財產也一律就近轉移到安全地區(qū)。保險公司根據(jù)上述方案，對制衣廠發(fā)出了隱患整改通知書。4.保險理賠案例分析保險理賠案例分析案情介紹案情介紹 該通知書規(guī)定了該制衣廠必須應盡快轉移財產，并強調如果不按整改意見辦理，保險公司將依保險法的規(guī)定解除保險合同，并對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔賠償責任。保險公

11、司在將整改通知書送達制衣廠的當天，派人對制衣廠需要轉移的設備、原料及存貨進行了清點、登記，制衣廠隨后雇車將這些財產轉運到了安全地區(qū)。后來，由于制衣公司轉移及時并未遭受損失。汛期過后，制衣廠隨即向保險公司索賠在其轉移財產過程中所發(fā)生的費用13萬元，保險公司則認為這筆財產轉移費用不屬于保險責任范圍內的損失，所以保險公司不應該予以賠償，雙方協(xié)商未果，制衣廠向人民法院提起訴訟。4.保險理賠案例分析保險理賠案例分析理賠焦點理賠焦點 制衣廠認為：制衣廠是在保險公司下達整改通知書后才轉移的，而轉移的財產是在保險公司投保的保險標的，此次轉移不是因為制衣廠的原因，是因為洪水的原因而轉移的，在保險責任中明確列明，因洪水原因導致保險標的受損在保險賠償范圍之內，所以保險公司應對此次轉移財產所發(fā)生的費用付有賠償責任。 保險公司認為：其向制衣廠下達的隱患整改通知書，這是貫徹執(zhí)行柳州政府所下達的應急轉移方案這一規(guī)定，這既是保險公司行使保護國家財產安全的權利，也是制衣廠盡量保護國家財產安全的義務，所以針對制衣廠在轉移財產中所發(fā)生的費用，保險公司不予賠償。4.保險理賠案例分析保險