連續(xù)性血液濾過詳解ppt課件

1、延續(xù)性血液凈化延續(xù)性血液凈化 Continuous Blood Purification2來源及開展史31966年新透析膜：高超濾率、對流去除溶質(zhì)1976年Burton提出血濾的概念1977年Kramer在德國運(yùn)用CAVH很快廣泛用于危重病人的ARF治療開展了CVVH(泵驅(qū)動)CVVHD及CVVHDF技術(shù)簡單有效去除水及溶質(zhì)血液動力學(xué)穩(wěn)定對高代謝患者去除毒素的有限性動脈通路的并發(fā)癥結(jié)合對流與彌散4分 類 C繼續(xù)性 AV/VV驅(qū)動力 UF/HF/HD/HDF溶質(zhì)去除特征5來源及開展史1977Continuous arteriovenous hemofiltrationCAVH1983Contin

2、uous venovenous hemofiltrationCVVHArteriovenous slow continuous ultrafiltra-tionAVSCUFvenovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF1984Continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD1986Continuous venovenous hemodialysisCVVHD6來源及開展史7Prisma8目前CRRT常用的治療方式SCUF 緩慢延續(xù)超濾緩慢延續(xù)超濾Slow Continuous UltraFiltrationC

3、VVH 延續(xù)靜靜脈血液濾過延續(xù)靜靜脈血液濾過Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD 延續(xù)靜靜脈血液透析延續(xù)靜靜脈血液透析Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF 延續(xù)靜靜脈血液透析濾過延續(xù)靜靜脈血液透析濾過Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationSCUF 首要治療目的: 平安去除液體 UF超濾率范圍最高可達(dá) 2 L/Hr 不需求透析液 不需求置換液 經(jīng)過超濾去除大量液體 血流速 = 10 -180 ml/min910SCUF緩慢延續(xù)性超濾11CVVH 延續(xù)性靜脈靜脈血

4、液濾過血液濾過：指血液經(jīng)過濾過器時(shí)，大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)經(jīng)過膜被除去，然后補(bǔ)充類似體積的液體和血漿等有用成分稱置換液，從而到達(dá)排出體內(nèi)廢物和過多水分的目的。12CVVH 首要治療目的: 經(jīng)過對流去除溶質(zhì)和平安去除液體 超濾率范圍 12-20 L/24 hours (500 ml/hr) 需求置換液 推進(jìn)對流效應(yīng) 不需求透析液 溶質(zhì)中大分子的去除取決于置換液流速13CVVH 方式圖14CVVHD 首要治療目的 利用分散作用去除溶質(zhì) 平安管理液體容量 需求透析液 超濾率范圍 2-7 L/24 hours (300 ml/hr) 透析液流速 = 15-45 ml/min (1-3 L

5、/hr) 血流速 = 10 -180 ml/min 不需求置換液 溶質(zhì)小分子的去除取決于血流速和透析液流速15CVVHD延續(xù)性靜脈靜脈血液透析16CVVHDF 首要治療目的 利用分散和對流作用去除溶質(zhì) 平安管理液體容量 結(jié)合CVVH和CVVHD治療 超濾率范圍12-20L/24hr 需求透析液 需求置換液 血流速 = 10 -180ml/min 透析液流速 = 15-45 ml/min17CVVHDF延續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過18其他方式 血漿置換，高容量血液濾過HVHF19其他方式 延續(xù)性高通量透析CHFD20吸附器其他方式 延續(xù)性血漿濾過吸附CPFA血流血漿血漿血流濾過器21濾過器2濾過器

6、1其他方式 雙重濾過血流血漿血流棄液22其他方式 血液灌流血流血流活性碳23血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附24血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附25血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流

7、血漿置換雙重濾過血液吸附26血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附27血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附28血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附29CBP與血液透析、腹

8、膜透析比較血液透析腹膜透析CRRT血液動力學(xué)穩(wěn)定性+水的清除+代謝性酸中毒的糾正+腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持+溶質(zhì)清除率小分子+ 大分子+血管通路的并發(fā)癥+對抗凝的需要+復(fù)雜性+30CRRT的特點(diǎn) 血流動力學(xué)穩(wěn)定 CRRT延續(xù)、緩慢、等滲地去除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)理液體平衡，可以去除更多的液體量，更符合生理情況，能較好地維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。 CRRT在ICU重癥ARF患者的治療中有良好的平安性和耐受性。31CRRT的特點(diǎn) 溶質(zhì)去除率高 CRRT堅(jiān)持更加符合生理學(xué)的情況，緩慢、延續(xù)性去除溶質(zhì)，在整個(gè)治療中，CRRT去除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所到達(dá)的效果。 CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在

9、穩(wěn)定的程度，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值，且尿毒癥毒素平均濃度較高。32CRRT的特點(diǎn) 營養(yǎng)支持 IHD對氮質(zhì)血癥和容量平衡的控制不夠稱心，限制了營養(yǎng)支持治療，重癥患者存在明顯的負(fù)氮平衡，熱能攝入缺乏 CRRT不僅為營養(yǎng)支持預(yù)備了“空間，同時(shí)控制了代謝產(chǎn)物的程度、代謝性酸中毒和血磷，為營養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保證。33CRRT的特點(diǎn) 去除炎性介質(zhì) 近年來研討證明，CRRT可以去除炎性介質(zhì)IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-等 ，給治療MODS帶來了新觀念 大多數(shù)學(xué)者以為高容量血液濾過，添加治療劑量，可大大提高炎性介質(zhì)的去除率概 念353637 臨床上普通將

10、單次治療繼續(xù)時(shí)間 5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。研討證明，碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn) 級證據(jù)。 乳酸鹽配方：僅適用于肝功能正常患者。正常肝臟代謝乳酸的才干為100 mmol/h，故在高流量血液濾過時(shí)仍能夠?qū)е赂呷樗嵫Y，干擾乳酸監(jiān)測對患者組織灌注的評價(jià) 級證據(jù)。 檸檬酸鹽溶液：可作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的RRT治療級證據(jù) 58引薦意見引薦意見2重癥患者重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。的置換液首選碳酸氫鹽配方。B級級置換液輸注方式 前置換 后置換 前后置換59CVVH 的管路安裝后稀釋 CVVH 的管路安裝前稀釋 CVVH 的管路安裝前后稀釋 前稀釋方式濾器

11、壽命較長，而凈化血液的效率較低級證據(jù)。然而，有研討提示，采取前稀釋或后稀釋方式輸注置換液，對肌酐和尿素氮的去除率無顯著差別 級證據(jù)。另一項(xiàng)隨機(jī)對照交叉實(shí)驗(yàn)提示，體外管路血栓發(fā)生率在前、后稀釋方式無顯著差別級。6364碳酸氫鈉應(yīng)在運(yùn)用前參與，或單獨(dú)參與，以免與鈣、鎂構(gòu)成沉淀65置換液離子濃度mEp/L標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際Na140146Cl101117HCO34528K3.8Ca6.43.6Mg1.51.58SO41.51.5866置換液補(bǔ)充途徑 前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入 后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入 前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率低，置換液運(yùn)用量大濾器的選

12、擇 未修飾纖維素膜 修飾纖維素膜 合成膜67引薦意見3高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)去除。C級68血液濾過器 多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜69血液濾過器 濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確經(jīng)過中、小分子物質(zhì)，高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較小4060ml70血液濾過器 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜71血液濾過器的構(gòu)造血液入口血液出口透析液入口透析液入口透析液和濾透析液和濾出液出口出液出口空心纖維外面 濾出液空心纖維里面 血液橫斷面空心纖維膜定期改換濾器 合成膜的吸附作用是CRRT去除細(xì)胞因子的機(jī)制之一，但濾器的吸附作用在一定時(shí)間內(nèi)可到達(dá)飽和。 治療

13、過程中濾器中可發(fā)生微血栓構(gòu)成而降低效率。72Vriese ASD， JASN 2019；10：84615例膿毒血癥病人，例膿毒血癥病人，AN69膜膜CVVH闡明：闡明：2hr2hr內(nèi)去除作用明顯，內(nèi)去除作用明顯，2hr 2hr 后去除作用減弱；后去除作用減弱；6hr6hr后無去除作用，濃度逐后無去除作用，濃度逐漸升高；漸升高；12hr 12hr 改換濾器，改換濾器，治療治療2424小時(shí)后沒見到明顯的小時(shí)后沒見到明顯的毒素濃度降低。毒素濃度降低。RRT的抗凝問題 如無出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者行CRRT時(shí)，可采用全身抗凝；對高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，如存在活動性出血、血小板2、APTT60s或24 h內(nèi)曾發(fā)生出

14、血者在接受RRT治療時(shí)，應(yīng)首先思索部分抗凝。如無相關(guān)技術(shù)和條件時(shí)可采取無抗凝劑方法。7475普通肝素 全身抗凝： 首劑：20005000 U 維持量：500-2000IU/H 監(jiān)測：APTT維持在正常值的11.4倍引薦意見引薦意見5無活動性出血且基線凝血目的根本正?；颊叩臒o活動性出血且基線凝血目的根本正?；颊叩腞RT,可采用普通肝可采用普通肝素全身抗凝，并根據(jù)素全身抗凝，并根據(jù)APTT或或ACT調(diào)整劑量調(diào)整劑量 E級級普通肝素 部分抗凝：普通以10001666IU/h濾器前繼續(xù)輸注，并在濾器后按1mg :100IU魚精蛋白：肝素比例繼續(xù)輸注魚精蛋白，使濾器前ACT250s和患者外周血ACT18

15、0s 級證據(jù) 76低分子肝素 低分子肝素抗凝：抗a活性0.25-0.35IU/ml 低分子量肝素的濾器壽命與平安性都沒有顯著差別，但費(fèi)用較高級證據(jù) 低分子量肝素也可誘發(fā)HIT，因此對普通肝素誘發(fā)的HIT，同樣不能運(yùn)用低分子肝素級證據(jù)。 低分子量肝素與普通肝素的療效無差別77前列腺素 PGI2和PGE1 前列腺素也可抗凝，但留意血液動力學(xué)78檸檬酸鈉 用于部分抗凝 方法：將其輸注入體外管路動脈端，在血液回流到體內(nèi)前參與鈣離子, 為充分拮抗其抗凝活性，應(yīng)使濾器后血液的離子鈣濃度堅(jiān)持在0.25 0.4mmol/L 級證據(jù)。 文獻(xiàn)報(bào)道，檸檬酸鈉部分抗凝可降低危及生命大出血的發(fā)生率級證據(jù)。79引薦意見6

16、高出血風(fēng)險(xiǎn)患者RRT可采用檸檬酸鈉部分抗凝并留意監(jiān)測離子鈣濃度。A級其他抗凝劑 磺達(dá)肝素、達(dá)那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等 主要用于HIT患者的抗凝。80無抗凝劑的RRT 高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)展無抗凝劑CRRT應(yīng)留意肝素生理鹽水預(yù)沖管路、置換液前稀釋和高血流量200300mL/min，以減少凝血能夠。81引薦意見引薦意見7高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的CRRT建議部分抗凝，如無部分抗凝條件可建議部分抗凝，如無部分抗凝條件可采用非抗凝戰(zhàn)略。采用非抗凝戰(zhàn)略。D級級CRRT治療決策治療決策 一是重癥患者并發(fā)腎功能損害 二是非腎臟疾病或腎功損害的重病癥態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免

17、疫調(diào)理等。兩大類82急性腎功能衰竭非梗阻性少尿非梗阻性少尿(UO200mL/12h)(UO200mL/12h)、無尿、無尿(UO50mL/12h)(UO50mL/12h)、重度代謝性酸中、重度代謝性酸中毒毒(pH7.1)(pH30mmol/L)(BUN30mmol/L)、藥物運(yùn)用過量且可被透析去、藥物運(yùn)用過量且可被透析去除、高鉀血癥除、高鉀血癥(K+6.5mmol/L)(K+6.5mmol/L)或血鉀迅速升高、疑心與尿毒癥有關(guān)的或血鉀迅速升高、疑心與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病、嚴(yán)重的鈉離子紊亂心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病、嚴(yán)重的鈉離子紊亂( (血血Na+160mmol

18、/LNa+160mmol/L或或115mmol/L)39.5 )39.5 )、病理性凝血妨礙需求大、病理性凝血妨礙需求大量血制品。量血制品。符合上述規(guī)范中任何符合上述規(guī)范中任何1 1項(xiàng)，即可開場項(xiàng)，即可開場CRRTCRRT，而符合，而符合2 2項(xiàng)時(shí)必需開場項(xiàng)時(shí)必需開場CRRTCRRT上述建議沒有確切的循證醫(yī)學(xué)根據(jù)。多數(shù)文獻(xiàn)以為早期行上述建議沒有確切的循證醫(yī)學(xué)根據(jù)。多數(shù)文獻(xiàn)以為早期行RRTRRT治療能夠治療能夠是有益的，但是有益的，但“早期的規(guī)范并不一致。早期的規(guī)范并不一致。 RIFLE分級規(guī)范誕生后，贊同采用該規(guī)范定義ARF的越來越多，有能夠從中為早期RRT提供可用的方案 引薦意見8：急性腎功

19、能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。D級84表表10 急性腎損傷急性腎損傷AKI的的RIFLE分級規(guī)范分級規(guī)范 GFR或或Sct尿量尿量危險(xiǎn)危險(xiǎn) Sct增加增加1.5倍或倍或GFR下降下降25% 50% 75%或或Sct335umol/L或或Sct升高升高44.2umol/L 4周周 終末期腎病終末期腎病 持續(xù)腎功能完全丟失持續(xù)腎功能完全丟失3個(gè)月個(gè)月 方式選擇 ICU病房采取的RRT方式主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等延續(xù)方式和IHD等延續(xù)方式。 引薦意見9：重癥患者合并ARF的腎替代治療方式引薦CRRT。D級86治療劑量 目前對治療劑量的研討主要是針對CVVH、CVVHDF和IHD。 CVVH治療劑量：引薦意見10：重癥患者合并ARF時(shí)，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h 。B級 CVVHDF治療劑量：不同方式進(jìn)展比較治療劑量，不恰當(dāng)；同一方式比較劑量對存活率無差別。 IHD治療劑量：無適宜劑量引薦87全身感染 治療指征：全身感染患者采用高治療劑量的血液濾過對改善預(yù)后是有益的。 方式：一切證據(jù)均提示HVHF有效 劑量：引薦意見11：HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。D級88重癥急性胰腺炎早期 時(shí)機(jī)與指征：引薦意見12：適宜