糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用課件

1、糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在 呼 吸 系 統(tǒng) 中 的 應(yīng) 用第一頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素的藥理作用 糖皮質(zhì)激素治療原則 全身(qun shn)糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的主要應(yīng)用第二頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素的藥理作用 糖皮質(zhì)激素治療原則(yunz) 全身糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的主要應(yīng)用第三頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用感染(gnrn)或非感染因素激活(j hu)趨化因子刺激 PMN 炎 癥 介 質(zhì) （急性(jxng)）血管通透性增強(qiáng)局部組織充血水腫炎細(xì)胞侵潤單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)（慢性）炎 癥 介 質(zhì) 膠原

2、物質(zhì)增多纖維組織增生 組胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-、IL-1、4、13 NCFLCFECF TNF-、IL-16IL-8、生長因子 阻斷趨化因子、阻斷刺激降低黏附、穩(wěn)定溶酶體膜、阻斷釋放阻斷合成抑制釋放降低活性抑制擴(kuò)張、降低通透性、抑制成纖維細(xì)胞和膠原成分抗炎作用第四頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用抑制吞噬細(xì)胞的吞噬活動(dòng)，降低巨噬細(xì)胞對抗原或異物的處理能力抑制 T 淋巴細(xì)胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子的釋放抑制各種介質(zhì)，減輕(jinqng)免疫-變態(tài)反應(yīng)所致的損傷可抑制抗體的合成或促進(jìn)抗體的溶解可抑制補(bǔ)體生成，降低其粘附性，從而抑制抗體和補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)免疫抑

3、制作用(zuyng)第五頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用高濃度時(shí)有顯著的抗毒素作用，可保護(hù)機(jī)體受細(xì)菌(xjn)內(nèi)毒素的攻擊，但它不能中和內(nèi)毒素，對外毒素?zé)o保護(hù)作用減少內(nèi)源性致熱原的釋放，降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對致熱原的敏感性有人認(rèn)為它對痙攣的血管有解痙作用，改善微循環(huán)，且對心臟有直接增加收縮力的作用抗病毒和抗休克作用(zuyng)對某些細(xì)胞的凋亡(dio wn)作用 第六頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用脂質(zhì)雙分子(fnz)層膽固醇膜蛋白氧自由基甲強(qiáng)龍插入細(xì)胞膜以及對抗自由基的保護(hù)(boh)作用即刻作用(zuyng)是必須的脂質(zhì)過氧化的抑制作用第七頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激

4、素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素的藥理作用 糖皮質(zhì)激素治療原則 全身糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的主要(zhyo)應(yīng)用第八頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用免疫抑制自身(zshn)免疫性疾病抗炎、抗毒、抗氧化腎上腺功能(gngnng)不足癥狀(zhngzhung)治療替代治療Addison 病人皮質(zhì)激素依賴的病人遭遇應(yīng)急疾病治療第九頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用皮質(zhì)激素的選擇(xunz)劑 量治療(zhlio)的療程每天藥物使用(shyng)的時(shí)間及頻率是否要應(yīng)用疾病本身、生命本身保護(hù)重要臟器：心肝腦腎肺眼療效評估避免不良反應(yīng)第十頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)

5、用具有(jyu)較短的生物半衰期沒有(mi yu)鹽皮質(zhì)激素的作用對HPA軸的抑制作用最小選擇(xunz)哪一種皮質(zhì)激素?+ 甲強(qiáng)龍是合適的選擇第十一頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用選擇(xunz)什么起始劑量 ? 劑 量 強(qiáng)的松 50kg 甲強(qiáng)龍 強(qiáng)的松mg 美卓樂mg 低劑量(jling)： 0.5mgkg-1d-1 5 12.5 4 10 中劑量： 0.51.0mgkg-1d-1 50 75 40 60高（大）劑量：1.0mgkg-1d-1 60 400 48 320 沖擊劑量： 7.530.0 mg kg-1d-1 500 1200 衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床(ln chu

6、n)應(yīng)用指導(dǎo)原則- 2011第十二頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用短期治療概念(ginin)的定義療程(liochng)數(shù)天或不到 1 個(gè)月. 最佳(zu ji)劑量 +/- 1 mg /kg/天. 8 AM 一次服用.可以突然撤藥如果感染，+ 抗生素或者抗病毒治療選擇怎樣的療程 ?第十三頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用不要(byo)太晚短期(dun q)治療: 3 L 不要(byo)太低不要太長第十四頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用長期(chngq)治療加用鈣劑和二磷酸鹽預(yù)防(yfng)骨質(zhì)疏松大于個(gè)月. 停藥 : 每10天減少(jinsho)10 %的劑

7、量隔天使用以減少 ADRs一天使用 / 一天不用32 mg / 天 = 64 mg 每兩天將劑量減少到最小有效劑量第十五頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用 系指短時(shí)間內(nèi)靜脈注射(jn mi zh sh)大劑量皮質(zhì)激素進(jìn)行治療 一般用甲基強(qiáng)的松龍 1000 mg 溶于 5葡萄糖液 250 500 ml中靜脈滴注，qd，用 3 5次。沖擊療法甲基強(qiáng)的松龍是唯一可用于沖擊(chngj)治療的糖皮質(zhì)激素第十六頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用為什么甲強(qiáng)龍是唯一可用于沖擊治療(zhlio)的激素類藥物激素受體結(jié)合速率高于其它激素類 510倍起效時(shí)間(shjin)快于各類激素藥物約 1

8、.52倍HPA抑制作用弱水溶性強(qiáng)，能達(dá)到血漿高濃度，以快速控制癥狀生物半衰期短，無藥物蓄積無鹽皮質(zhì)激素作用，安全性好第十七頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素的沖擊(chngj)治療 指征：危及生命(shngmng)的肺臟免疫性炎癥或損傷重癥彌漫性肺泡出血或血管炎重癥危及生命的哮喘，常規(guī)治療無效重癥迅速進(jìn)展的間質(zhì)性肺炎重癥SARS 方法：甲強(qiáng)龍500-1000mg/d，連續(xù)三天第十八頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素的藥理作用 糖皮質(zhì)激素治療原則 全身糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)(h x x tn)疾病中的主要應(yīng)用哮喘慢性阻塞性肺病 -COPD急性呼吸窘迫

9、綜合癥 - ARDS彌漫性間質(zhì)性肺疾病變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病 ABPA肺結(jié)節(jié)病肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎肺孢子菌肺炎第十九頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用中華醫(yī)學(xué)會(huì)哮喘防治指南指出：地塞米松(d si m sn)由于血漿和組織中半衰期較長，對HPA軸抑制時(shí)間長，故應(yīng)盡量避免使用哮 喘第二十頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用哮喘(xiochun)輕中度急性發(fā)作可口服糖皮質(zhì)激素，美卓樂 1632mg/d，57 天，癥狀緩解后逐漸減量至停用。嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈及時(shí)給予甲強(qiáng)龍40160mg/d，無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者可在短期內(nèi)停藥，有糖皮質(zhì)激素依賴傾向者可適當(dāng)延長給藥時(shí)間，控制

10、哮喘癥狀后逐漸減量。不推薦長期使用地塞米松。對未控制和急性加重的難治性哮喘患者，可先給予較大劑量的糖皮質(zhì)激素控制癥狀，再逐漸減少劑量，用最低劑量維持治療。此外，應(yīng)同時(shí)給予大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素，以減少口服糖皮質(zhì)激素維持劑量。第二十一頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用甲強(qiáng)龍劑量對肺功能(gngnng)的改善作用P14d 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)明顯增加病死率?？梢姡瑢τ谕砥?ARDS 患者不宜常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。2009 中華醫(yī)學(xué)(yxu)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)(yxu)分會(huì)第二十八頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療 ARDS在發(fā)生危及生命的低氧血癥且其他治

11、療措施無效的情況下，可以考慮甲強(qiáng)龍 1 mg/kg/d治療。糖皮質(zhì)激素治療期間，每日評估 PaO2/FiO2、肺順應(yīng)性。若治療 3 天后(tin hu)仍無改善，則考慮糖皮質(zhì)激素治療無效；若有改善，可繼續(xù)使用。目前仍未知最佳持續(xù)時(shí)間，但 7 天治療時(shí)間足以提高氧合。對需持續(xù)糖皮質(zhì)激素治療者應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)和獲益評估。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前需排除全身性感染，或保證感染已得到有效治療；治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測潛在感染。衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用(yngyng)指導(dǎo)原則- 2011第二十九頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用彌漫性間質(zhì)性肺疾病(jbng)7種類型的IIP對糖皮質(zhì)激素治療的療效(lioxio)

12、反應(yīng)和預(yù)后差別很大。目前認(rèn)為對糖皮質(zhì)激素治療效(lioxio)果較好的IIP類型有COP及NSIP等，而大部分IPF對糖皮質(zhì)激素治療效果不理想彌漫性肺病(fibng)的分類Diffuse Parenchymal Lung Disease其他原因的DPLD（LAM）肉芽腫性DPLDIIP已知原因的DPLDIPFIPF以外的IIPDIPRB-ILDAIPCOPNSIPLIP第三十頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用IPF：典型 IPF 糖皮質(zhì)激素治療基本無效，不主張使用對 IPF 炎性滲出早期（胸部CT顯示磨玻璃樣病變）患者可考慮糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑（如硫唑嘌呤）治療IPF 急性加重期

13、應(yīng)予以積極的糖皮質(zhì)激素治療已明確大劑量糖皮質(zhì)激素（0.5 1 mgkg-1d-1）治療不能改善生存率而且伴有較高的病死率對部分 IPF 可考慮較低劑量糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍/美卓樂 0.61 mg/kg/d ）聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤，治療48周評估療效，若無效或病情惡化, 應(yīng)停止治療，若有效(yuxio)，逐漸減至維持劑量7.510 mg/d，治療至少維持6個(gè)月1年。上述劑量與療程尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)(zhdo)原則- 2011第三十一頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用NSIP: 病理學(xué)將 NSIP 分為細(xì)胞型、混合型及纖維化型細(xì)胞型及混合型

14、NSIP 對糖皮質(zhì)激素治療效果滿意，而纖維化型療效較差部分患者可能需要糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療建議起始劑量為甲強(qiáng)龍/美卓樂 0.61 mg/kg/d ，412周左右對病情和療效進(jìn)行評估，逐漸減量至維持劑量，一般療程 612個(gè)月。如治療效果不佳，應(yīng)停藥或改用其他藥物(yow)治療。目前對于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用(yngyng)指導(dǎo)原則- 2011第三十二頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用COP: 大部分 COP 患者對糖皮質(zhì)激素治療效果良好少數(shù) COP 可急性發(fā)病，可在癥狀出現(xiàn)后短期內(nèi)因急性呼吸衰竭而死亡，這部分患者對糖

15、皮質(zhì)激素治療效果差建議起始劑量為甲強(qiáng)龍/美卓樂 0.61 mg/kg/d，412 周左右對病情(bngqng)和療效進(jìn)行評估，逐漸減量至維持劑量，一般療程 612個(gè)月。嚴(yán)重病例或復(fù)發(fā)患者可能需要較高劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用免疫抑制制目前對于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床(ln chun)應(yīng)用指導(dǎo)原則- 2011第三十三頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用AIP： 大部分 AIP 患者糖皮質(zhì)激素治療效果差對早期 AIP 糖皮質(zhì)激素沖擊治療可能有效如糖皮質(zhì)激素沖擊無效可考慮聯(lián)合使用免疫抑制劑。關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療的劑量與療程目前尚無充足的循證醫(yī)

16、學(xué)證據(jù)DIP:由于 DIP 有明顯的肺功能損傷及病情進(jìn)展較快，一般可能需要糖皮質(zhì)激素治療，部分患者可能需要聯(lián)合免疫抑制制目前對于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚不清楚，尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議治療方案：起始(q sh)劑量為甲強(qiáng)龍/美卓樂 1648 mg/d，逐漸減量至維持劑量第三十四頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用RBILD： 糖皮質(zhì)激素治療效果尚不清楚，無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 有報(bào)道認(rèn)為戒煙后病情無改善或病情繼續(xù)惡化者可選用糖皮質(zhì)激素治療，部分患者病情改善LIP: 對于糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)存在個(gè)體差異，部分患者療效(lioxio)較好，但有些患者療效(lioxio)欠佳，可在數(shù)月

17、內(nèi)死于疾病進(jìn)展或肺部感染等目前尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議起始劑量為美卓樂0.61 mg/kg/d，逐漸減量至維持劑量衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物(yow)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則- 2011第三十五頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用變態(tài)反應(yīng)(bin ti fn yng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）首選口服糖皮質(zhì)激素治療：急性期美卓樂0.4 mg/kg/d，2 周后改為 0.4 mg/kg 隔日口服，一般療程 3 個(gè)月左右，急性期癥狀嚴(yán)重者最初 2 周甲強(qiáng)龍劑量可提高至 4060 mg/d，療程亦可視病情適當(dāng)延長。減量應(yīng)根據(jù)癥狀、胸部影像檢查和總 IgE 水平酌定慢性糖皮質(zhì)激素依賴期和肺纖維化期患者

18、可能需要長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，提倡(tchng)隔日服藥以減少藥物不良反應(yīng)吸入型糖皮質(zhì)激素可改善哮喘癥狀，但不影響肺部浸潤的吸收第三十六頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用肺結(jié)節(jié)病糖皮質(zhì)激素治療適應(yīng)證：明顯呼吸道癥狀（如咳嗽、氣短、胸痛(xin tn)）或病情進(jìn)展的、期患者胸部影像學(xué)進(jìn)行性惡化或伴進(jìn)行性肺功能損害者侵及肺外主要臟器（心、腦、眼、腎）或持續(xù)性高鈣血癥無癥狀的期患者不需要糖皮質(zhì)激素治療無癥狀的期或期患者，如果僅存在肺功能輕度異常而且病情穩(wěn)定者不主張過于積極地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，可保持動(dòng)態(tài)隨訪，有明顯適應(yīng)證時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用。第三十七頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用首選口

19、服糖皮質(zhì)激素治療：參考初始劑量為美卓樂 1632mg/d （或0.5 mg/kg/d ）。治療4周后評估療效，如有效，則逐漸減量至維持劑量。療程 624 個(gè)月，一般至少 1 年。如停藥后病情復(fù)發(fā)，再次糖皮質(zhì)激素治療仍然有效，并在必要時(shí)加用免疫抑制劑。吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o明顯獲益，但對于有氣道黏膜受累的患者(hunzh)可能有一定療效。衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)(zhdo)原則- 2011第三十八頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用 肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的有利因素：非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張，降低其血管壁與細(xì)胞膜通透性，減少滲出和炎性細(xì)胞浸潤

20、糖皮質(zhì)激素可以穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜，保護(hù)線粒體，減輕充血、滲出和水腫，減輕機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌的變態(tài)反應(yīng)(bin ti fn yng)所致的免疫損傷，同時(shí)能緩解支氣管痙攣，改善肺通氣糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的不利因素：抑制細(xì)胞免疫功能，使結(jié)核分枝桿菌得以活躍增殖，導(dǎo)致病變加重衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)(zhdo)原則- 2011第三十九頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮質(zhì)激素不作為常規(guī)治療，只在全身化療、積極抽積液后，高熱等結(jié)核中毒癥狀無緩解，危及患者重要臟器功能時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素一般美卓樂 1624mg/d，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減 12

21、 次，總療程不超過 6 周。血行播散性肺結(jié)核：當(dāng)肺內(nèi)炎癥滲出導(dǎo)致伴有低氧血癥及高熱時(shí)，化療藥物配伍糖皮質(zhì)激素有利于消除肺部炎癥滲出，改善肺換氣功能，緩解低氧狀態(tài)、高熱等中毒癥狀，保護(hù)重要臟器功能一般為美卓樂 24mg/d，總療程不超過 8 周，病情好轉(zhuǎn)(hozhun)后逐漸減量第四十頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用急性重癥患者（呼吸空氣時(shí) PaO2 70 mmHg）：SMZ-TMP 給藥前 1530 分鐘開始使用糖皮質(zhì)激素可口服美卓樂 32mg，2次/d，連用5天，隨后 32mg/d，連用5 天，然后 16 mg/d 連用 11 天或等效劑量(jling)靜脈給予糖皮質(zhì)激素制劑肺孢子(boz