機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告(完整版)

1、“8.26 ”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告一、企業(yè)詳細(xì)名稱：中國水利水電第三工程局二、企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型：國有直接主管部門：中國水利水電建設(shè)集團(tuán)公司三、事故發(fā)生單位：水電三局景洪施工局時(shí)間：地點(diǎn)：四、事故類別：機(jī)械傷害五、事故直接經(jīng)濟(jì)損失：140萬元六、事故傷亡情況：姓名性別年齡籍貫身份傷害程度安全教 育情況備注張三男48河北通縣職工死亡三級王二麻子男37陜西寶雞協(xié)議工死亡三級七、事故經(jīng)過:2007年8月25日晚，水電三局景洪施工局安排兩臺(tái)門機(jī)(1臺(tái) MQ900型門機(jī)和1臺(tái)MQ600型門機(jī))同時(shí)澆筑左岸19#壩段倉號(hào)(EL.601.5mEL.604.5m ) , 1#纜機(jī)澆筑15#壩段攔污柵墩倉號(hào)(EL.5

2、65mEL.581m ) 。 8月26日1 : 50分，1#纜機(jī)吊罐在15#壩段卸完料后，纜機(jī)大鉤提升至距限位 0.6m左右，由于1#纜機(jī)主、副塔有些 偏移，司機(jī)操作副塔向上游方向行走到欄污刪運(yùn)行軸線 DO-7位置，然后 操作小車向副塔方向行走(由右岸向左岸行駛)，此時(shí)正在澆筑 19#壩段的 MQ900B 型門機(jī)也在倉內(nèi)卸完料起升大鉤至限位8 米處將臂桿向逆時(shí)針方向回轉(zhuǎn)，在臂桿回轉(zhuǎn)到18 壩段樁號(hào)（0+121.400 ）與 MQ900B 中心線樁號(hào)（ 0+130.7 ）和快速行駛的纜機(jī)大罐發(fā)生碰撞，MQ900B 型門機(jī)臂桿折斷后將駕駛室撞落（駕駛室操作人員1 人受重傷，到醫(yī)院緊急搶救無效于4：

3、 50 分死亡），并直接砸向MQ600B 型門機(jī)人字架頂部橫梁下游處（此時(shí)MQ600B 門機(jī)在澆第一罐砼時(shí)因料罐弧門打不開，就將料罐吊到左側(cè)起料點(diǎn)正在處理料罐），致使MQ600B 門機(jī)人字架后支撐架斷裂后向上游方向嚴(yán)重傾斜，隨后MQ900B 門機(jī)臂桿順MQ600B 門機(jī)傾斜的人字架前支撐靠下游面向下滑落時(shí)將MQ600B 門機(jī)臂桿砸落。坍塌墜落的 MQ600B 型門機(jī)臂桿將地面一名拉料車駕駛員砸傷（現(xiàn)場受重傷，后送西雙版納洲醫(yī)院進(jìn)行搶救，在搶救過程中于27 日早上7： 00 死亡）。事故發(fā)生后，施工局立即啟動(dòng)了應(yīng)急救援預(yù)案，主要領(lǐng)導(dǎo)迅速趕到現(xiàn)場組織人員施救，封閉事故現(xiàn)場，并及時(shí)上報(bào)建管局、地方政

4、府及工程局。工程局接到事故報(bào)告后，立即組成由工程局工會(huì)主席為組長及各相關(guān)部門組成的事故調(diào)查小組，趕赴景洪工地進(jìn)行事故調(diào)查及善后處理工作。景洪施工局在事故發(fā)生后，也及時(shí)召開緊急會(huì)議，為配合上級主管部門對此次事故的調(diào)查及善后處理工作，成立了以施工局主要領(lǐng)導(dǎo)為首的五個(gè)工作組（見景洪電站工程 C2標(biāo)“8 26”事故善后工作處理工作進(jìn)展和 安排），并制定了各個(gè)工作小組的工作任務(wù)及職責(zé)。八、事故原因分析：根據(jù)事故調(diào)查組的現(xiàn)場調(diào)查和對當(dāng)時(shí)現(xiàn)場施工工作人員的詢問以及相關(guān)資料的測算，事故調(diào)查組分析認(rèn)為：1、25日夜班1#纜機(jī)負(fù)責(zé)續(xù)澆15#壩段攔污柵墩倉號(hào)（EL.565mEL.581m ），當(dāng)班值班隊(duì)長徐黃崗分別

5、在24#壩段和 15#壩段攔污柵安排2 個(gè)信號(hào)指揮人員指揮1# 纜機(jī)作業(yè)（24 壩段信號(hào)指揮人員邢惠敏，15 壩段攔污柵信號(hào)指揮人員洪安寧），當(dāng)纜機(jī)澆筑完第三罐時(shí)，洪安寧指揮1#纜機(jī)提升大鉤至限位裝置約0.6m 后，目送1#纜機(jī)向受料點(diǎn)行駛。1#纜機(jī)司機(jī)任宗武將副塔向上游方向行走約0.5m 后（經(jīng)從1#纜機(jī)電腦上查尋數(shù)據(jù)，通過杭機(jī)所解碼分析數(shù)據(jù)為纜機(jī)主索在攔污柵墩運(yùn)行軸線（樁號(hào)：DO 7）便操作小車向副塔方向行走，碰撞時(shí)小車速度檔位為四檔（5.3m/s ），速度較快、力量較大碰撞MQ900B 型門機(jī)臂桿。2 、 MQ900B 門機(jī)司機(jī)王留柱自接班以后，施工局調(diào)度室王啟旺通知MQ900B 門機(jī)要

6、和MQ600B 門機(jī)合澆19 壩段， MQ900B 門機(jī)負(fù)責(zé)澆19 壩段右上角，MQ600B 門機(jī)澆左下角、纜機(jī)在澆15 壩段攔污柵墩，并交代纜機(jī)與MQ900B 門機(jī)屬設(shè)備交叉作業(yè)地帶請注意安全操作。MQ900B 門機(jī)在澆筑到第二罐砼時(shí)，王留柱操作門機(jī)從19 壩段右上角（樁號(hào)： DO-2 ）向右岸方向逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，當(dāng)臂桿回轉(zhuǎn)到18 壩段樁號(hào)0+121.400 、 0+155.700 之間，與快速行駛的1#纜機(jī)相撞。（見事故現(xiàn)場分析圖）3、當(dāng)1#纜機(jī)與 MQ900B 門機(jī)發(fā)生碰撞時(shí)，1#纜機(jī)司機(jī)沒有發(fā)現(xiàn)，而是繼續(xù)向左岸行駛形成多次碰撞并拖掛MQ900B 門機(jī)向右側(cè)行走一段距離，纜機(jī)小車停靠點(diǎn)在18

7、 壩段與 19 壩段分縫處左側(cè)3 米處。（見事故現(xiàn)場分析圖）4、從事故現(xiàn)場放點(diǎn)測量的數(shù)據(jù)分析，MQ900B 門機(jī)行走輪?？奎c(diǎn)的樁號(hào)為 0+125.900 、 0+137.500 ， MQ900B 門機(jī)中心點(diǎn)樁號(hào)為0+130.7 ，而 MQ900B 門機(jī)司機(jī)操作室被臂桿碰掛到門機(jī)軌道上游位置，正好處于MQ900 門機(jī)中心線上，可以判斷出從MQ900B 門機(jī)中心點(diǎn)樁號(hào)為 0+130.7 至 18B 壩段樁號(hào)0+121.400 屬于纜機(jī)與MQ900B 門機(jī)碰撞區(qū)域。（見事故現(xiàn)場分析圖）5 、 MQ900B 門機(jī)臂桿臂架支座呈馬蹄型構(gòu)造。MQ900B 門機(jī)從 19壩段右上角（樁號(hào)：DO-2 ）向右岸方

8、向逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，當(dāng)臂桿回轉(zhuǎn)到18 壩段樁號(hào) 0+121.400 、 0+155.700 之間，與快速行駛的1#纜機(jī)相撞。兩力的沖撞形成巨大的剪切力將右側(cè)臂架支撐軸螺絲剪斷，同時(shí)將臂架支座鋼板撕裂變形，導(dǎo)致右側(cè)臂桿脫出，在掉落的過程中將右側(cè)司機(jī)操作室掛落下來，并將左側(cè)臂架支撐軸螺絲切斷脫出，臂桿翻轉(zhuǎn)90 °砸向 MQ600B 門機(jī)人字架。6 、從纜機(jī)料罐撞擊留下的撞擊傷痕部位來看，撞擊部位第一點(diǎn)為料罐下游角第二根橫梁46 公分處、第一根橫梁50 公分處、料罐喇叭口外側(cè)59 公分，三點(diǎn)撞擊高度為1.2 米。由此判定1#纜機(jī)料罐與MQ900B 門機(jī)撞擊部位應(yīng)在臂桿頭部位（1#纜機(jī)料罐上口長度

9、為3.7 米，下口為3.12米）。7、 1#纜機(jī)操作司機(jī)任宗武在26 日凌晨 1： 50 分接到 15 壩段信號(hào)員洪安寧發(fā)出指令后提升大鉤至限位裝置約0.6m 后，發(fā)現(xiàn)纜機(jī)副塔偏斜就操作副塔大車向上游移動(dòng)約50 公分，然后操作小車逐漸加檔到4 擋向左岸方向運(yùn)行，在與MQ900B 門機(jī)發(fā)生碰撞時(shí)司機(jī)未發(fā)現(xiàn)異常情況，纜機(jī)小車行車速度依然為4 擋，待發(fā)現(xiàn)MQ900B 門機(jī)臂桿障礙燈發(fā)出火花時(shí)，纜機(jī)司機(jī)才知道纜機(jī)與MQ900B 門機(jī)發(fā)生碰撞，此時(shí)才停住小車（通過杭機(jī)所對纜機(jī)電腦解碼分析數(shù)據(jù)證明，發(fā)生的碰撞事故時(shí)間為1 ：50 分 10 秒 -54 秒之間）。通過對上述事故現(xiàn)場有關(guān)情況分析，事故調(diào)查組認(rèn)

10、為：1 、 MQ900B 門機(jī)和 MQ600B 門機(jī)在 17 壩段至 18 壩已形成設(shè)備交叉作業(yè)區(qū)。依據(jù)施工局2007 年 4 月 26 日下發(fā)的纜機(jī)與門機(jī)交叉作業(yè)管理補(bǔ)充規(guī)定的通知（景施局管字2007134 號(hào)）第 2 條、第 5 條規(guī)定，纜機(jī)、門塔機(jī)司機(jī)在操作設(shè)備作業(yè)相互干擾時(shí)，要互傳信息，安全避讓的操作程序，設(shè)備間的最小距離為9 米，嚴(yán)禁兩臺(tái)設(shè)備吊罐同時(shí)入倉。1#纜機(jī)在 15# 壩段攔污柵墩卸完料提升大鉤至限位裝置約0.6m 后，司機(jī)任宗武在未接到信號(hào)員指令的情況下，憑經(jīng)驗(yàn)操作小車向副塔方向行走，屬于違章操作。同時(shí)，MQ900B 門機(jī)司機(jī)王留柱在澆完第二罐料時(shí)，也未跟纜機(jī)進(jìn)行信號(hào)溝通，違

11、章回轉(zhuǎn)臂桿向右岸逆時(shí)針方向回轉(zhuǎn)，造成碰撞事故發(fā)生，這是造成本次事故發(fā)生的直接原因。2、 8 月 25 日晚上，景洪市降陣雨，事故發(fā)生時(shí)施工區(qū)局部有薄霧，造成纜機(jī)司機(jī)視線不清楚，發(fā)生誤判斷，這是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的間接原因。九、事故責(zé)任劃分按照上述事故原因分析，現(xiàn)將事故責(zé)任劃分如下：1 、 1# 纜機(jī)司機(jī)任宗武及MQ900B 門機(jī)司機(jī)王留柱應(yīng)對本次事故負(fù)直接責(zé)任 ;2、嚴(yán)禁纜機(jī)司機(jī)及門機(jī)司機(jī)在未接到信號(hào)指揮指令擅自動(dòng)車，施工局安全環(huán)保部多次在生產(chǎn)調(diào)度會(huì)強(qiáng)調(diào)，但作為機(jī)械運(yùn)行管理的機(jī)械工區(qū)及拌和工區(qū)未引起重視，任其違章現(xiàn)象蔓延滋長，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生，因此，機(jī)械工區(qū)及拌和工區(qū)應(yīng)對本次事故負(fù)直接管理責(zé)任

12、;3 、景洪施工局雖然在安全管理上做了大量的具體有效的工作，對特種設(shè)備管理也制定相關(guān)的強(qiáng)制性規(guī)定及措施，但對本起事故仍應(yīng)負(fù)一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。十、防止同類事故再次發(fā)生措施：為了吸取事故血的教訓(xùn)，教育廣大員工，防止類似事故的重復(fù)發(fā)生特制定如下防范措施：1、對在用的各種起重設(shè)備機(jī)械進(jìn)行一次全面系統(tǒng)的專業(yè)檢查。評價(jià)行走、起升、回轉(zhuǎn)、變幅各機(jī)構(gòu)部件的磨損、變形情況及吊鉤、滑輪、鋼絲繩的磨損、固定情況、發(fā)現(xiàn)問題，該修則修，該換則換。2、檢查起重設(shè)備各種安全防護(hù)設(shè)施裝置是否齊全、靈敏、可靠，制動(dòng)裝置及其零部件是否能夠滿足安全工作要求，不能滿足的不得運(yùn)行。3、檢查起重設(shè)備供電線路和電氣配線是否符合規(guī)程規(guī)定，主要電

13、氣元件接觸器、繼電器、控制器、電磁鐵動(dòng)作是否靈敏，聯(lián)鎖系統(tǒng)是否可靠；檢查各類電氣保護(hù)裝置是否齊全、性能是否符合要求。4、對起重司機(jī)、司索、信號(hào)人員進(jìn)行一次案例教育，系統(tǒng)學(xué)習(xí)操作規(guī)程和設(shè)備交叉作業(yè)管理規(guī)定并嚴(yán)格遵守，使其不斷提高處理突發(fā)事件的能力，做好運(yùn)行設(shè)備的日常檢查保養(yǎng)維修工作。同時(shí)邀請當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門對信號(hào)員進(jìn)行信號(hào)指揮培訓(xùn)和取證。5、對設(shè)備交叉作業(yè)信號(hào)指揮盲區(qū)，增添人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)，同時(shí)對照施工局下發(fā)的纜機(jī)安全操作規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，杜絕無令開車的違章行為。十一、對事故責(zé)任人的處理意見：為了教育廣大職工，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，依據(jù)水電三局企業(yè)內(nèi)部單位、員工違紀(jì)違規(guī)行為處分暫行規(guī)定及上級有關(guān)規(guī)定，

14、經(jīng)事故調(diào)查組研究，對此次事故的有關(guān)責(zé)任人作出如下處理建議：2 、王留柱：MQ900B 門機(jī)司機(jī)，本次事故的直接責(zé)任者，鑒于其已死亡，不再追究其責(zé)任，按因工死亡處理;3 、任宗武：1# 纜機(jī)司機(jī)，本次事故的直接責(zé)任者，給予行政記大過處分，并罰款2000 元 ;3、翟景瑞：機(jī)械工區(qū)主任，工區(qū)安全第一責(zé)任人，缺乏對工區(qū)機(jī)械操作人員的安全教育，對本次事故負(fù)有一定的管理責(zé)任，給予行政記過處分，并罰款1000 元 ;4、何軍：機(jī)械工區(qū)副主任，主管纜機(jī)運(yùn)行工作，對本次事故負(fù)直接管理責(zé)任，給予行政記過處分，并罰款1500 元 ;5、李德安：拌和工區(qū)主任，工區(qū)安全第一責(zé)任人，缺乏對工區(qū)機(jī)械操作人員的安全教育，對本次事故負(fù)有一定的管理責(zé)任，給予行政記過處分，并罰款1000 元 ;6、李玉忠：拌和工區(qū)副主任，主管門機(jī)運(yùn)行工作，對本次事故負(fù)直接管理責(zé)任，給予行政記過處分，并罰款1500 元 ;7、陳家新：景洪施工局黨工委副書記，分管施工局機(jī)械設(shè)備管理及安全管理工作，安全管理履職不夠，應(yīng)對本次事故負(fù)一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予通報(bào)批評，并罰款3000 元 ;8、姚小平：景洪施工局副局長，分管施工生產(chǎn)，按照“管生產(chǎn)必須管安全”的原則，應(yīng)對本次事故負(fù)一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予通報(bào)批評，并罰款1500 元 ;