質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、ICU醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（2016年8月修訂）科室： 考核日期：項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、質(zhì)量管理151.科主任了解科室全面質(zhì)量管理內(nèi)容，對(duì)質(zhì)量存在問題的改進(jìn)有計(jì)劃性。2.有質(zhì)量與安全管理小組，有工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。 3.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，每月自查、評(píng)估、分析、整改，有記錄、總結(jié)、反饋?？剖屹|(zhì)量存在問題持續(xù)改進(jìn)，相同質(zhì)量問題無重復(fù)出現(xiàn)。5.落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報(bào)的制度。有分析、總結(jié)。6.有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：（1）抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)（2）非預(yù)期24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)

2、科率（3）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（）的發(fā) 生率（22.8）（4）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率（11.9）（5）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率（7.6）（6）重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率（7）重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管 路滑脫與再插率（8）人工氣道脫出例數(shù)等。 1222881.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以上人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。2.科室落實(shí)三基理論與操作技能學(xué)習(xí)培訓(xùn),有記錄。3.醫(yī)師每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及科內(nèi)考核1次。4.對(duì)科室人員進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇技能培訓(xùn)，考核復(fù)蘇后基本生命支持的技能，有記錄。5.每季度進(jìn)行抽查考核1次。要求醫(yī)師心肺腦復(fù)蘇技能達(dá)到高級(jí)水平。1122221.落實(shí)“醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)

3、入管理制度”，積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。2.落實(shí)“醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度”，科室建立醫(yī)師檔案。3.有醫(yī)療技術(shù)資格授權(quán)、考評(píng)、復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。有科室人員考評(píng)記錄。4.無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。2二、醫(yī)療規(guī)范101.有重癥患者常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“臨床技術(shù)操作規(guī)范”，落實(shí) “診療指南”和“操作規(guī)范”，指導(dǎo)臨床工作。2.實(shí)行出、入患者“危重程度評(píng)分”，評(píng)估率達(dá)100%，患者收入、轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)符合率90%、交接流程銜接流暢，確?；颊叩玫竭B貫的醫(yī)療服務(wù) 4661.有搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄。2.有搶救設(shè)備交接班記錄及保養(yǎng)記錄。3.有呼吸機(jī)

4、和其他搶救設(shè)備使用制度和操作規(guī)程。4.搶救設(shè)備齊全無故障。5.抽查科室人員能熟練操作呼吸機(jī)和其他搶救設(shè)備。6.有設(shè)備不足時(shí)的應(yīng)急調(diào)用方案。111111三、醫(yī)療安全81.醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)院制定的投訴、糾紛、醫(yī)療事故相關(guān)制度與流程。2.制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度,建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部，并登記、討論。3.熟悉危急值或其他重要檢驗(yàn)口頭通知制度與程序。4.危急值登記本全面、準(zhǔn)確。有分析、總結(jié)。222241.了解“異常醫(yī)療信息指示報(bào)告制度”。2.異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室要及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部或總值班，必要時(shí)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。2 251.落實(shí)“危重患者管理制度”，

5、危重疑難患者進(jìn)行全科討論。2.對(duì)科室的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“病危、病重通知單”上報(bào)醫(yī)務(wù)部2351.履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄2.各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。3.患者知情同意項(xiàng)目全面。.311四、病歷質(zhì)量51.運(yùn)行病歷書寫要求嚴(yán)格按照醫(yī)院病歷書寫規(guī)范進(jìn)行書寫。2.落實(shí)病情評(píng)估制度情況，病歷書寫中落實(shí)病情評(píng)估制度，病情評(píng)估病程記錄完善。3.有創(chuàng)檢查及治療過程有評(píng)估311五、處方質(zhì)量101.用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院規(guī)范為基礎(chǔ)。2.抗生素應(yīng)用病歷中要有用藥依據(jù)?？股貞?yīng)用符合適應(yīng)癥，長(zhǎng)期用藥者有細(xì)菌培

6、養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持3.發(fā)生藥物不良反應(yīng)按“藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告制度”填寫上報(bào)，病歷中有記錄。有藥物不良反應(yīng)和安全評(píng)估處置意見。4.醫(yī)囑中書寫規(guī)范，藥物名稱、劑量、劑型書寫規(guī)范(輸血醫(yī)囑)。23236、醫(yī)療核心制度1隨機(jī)提問核心制度 15三級(jí)查房制度：抽查運(yùn)行病歷查看落實(shí)情況。1.一般患者入院48h內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查房，危重患者當(dāng)日查房。2.嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，記錄內(nèi)容規(guī)范。3.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，綜合分析病人病情并有處理意見。4.上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審核病歷并簽名。 1 1 2 14首診負(fù)責(zé)制度：1.工作人員熟悉“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”。2.對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。3.轉(zhuǎn)科

7、病歷中首診科室醫(yī)師或轉(zhuǎn)診科室醫(yī)師完成相關(guān)病歷文書內(nèi)容。4.轉(zhuǎn)科病歷中患者轉(zhuǎn)科交接單無缺陷。11 1 15死亡病例討論制度：1.在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中。2.抽查科室死亡病歷討論本及死亡病歷。內(nèi)容要求：發(fā)言人具體意見，對(duì)死亡原因分析具體。232疑難危重病例討論制度：1.由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，會(huì)診、討論及時(shí)。2.抽查科室疑難病例討論本或病歷記錄，討論記錄規(guī)范，討論內(nèi)容或項(xiàng)目無缺陷。病歷中會(huì)診討論記錄完善。113交接班制度：抽看交接班本1.危重患者有交接班記錄。2.交接班本無漏交或漏接情況，項(xiàng)目填寫齊全。3.抽查病歷：危重病人有處置并及時(shí)記錄。1112會(huì)診制度：要求急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，常