呂國(guó)雄 老年人頭暈的診斷思路及中醫(yī)藥治療

1、中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)腦病分會(huì)中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)腦病分會(huì)老年人頭暈的診斷思路及中醫(yī)藥治療老年人頭暈的診斷思路及中醫(yī)藥治療 主講人：江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 呂國(guó)雄 呂國(guó)雄呂國(guó)雄，江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科科主任，主任中醫(yī)師，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)腦心同治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，江西省研究型醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主委，江西省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委。主要從事腦系疾病的臨床工作和研究。先后發(fā)表論文20余篇，參與及主持的課題10余個(gè)。一、概一、概 述述 頭暈是常見(jiàn)的臨床癥狀而非疾病診斷，老年人頭暈是常見(jiàn)的臨床主訴，其發(fā)作導(dǎo)致的繼發(fā)性損害大于頭暈本身不適的感覺(jué)。頭暈涉及耳鼻咽喉科、神經(jīng)內(nèi)

2、科、神經(jīng)外科、眼科、內(nèi)科和精神心理科等諸多學(xué)科，由于各臨床學(xué)科專(zhuān)業(yè)化或可能引起多學(xué)科聯(lián)系的割裂，而老年患者病情復(fù)雜，面對(duì)老年人頭暈的診治如何入手，需要了解相關(guān)頭暈疾病的分類(lèi)和臨床特點(diǎn)，明確診斷思路。頭暈與眩暈 首先對(duì)頭暈和眩暈進(jìn)行區(qū)別，頭暈廣義泛指平衡感覺(jué)改變或平衡障礙，而眩暈是指平衡系統(tǒng)(視覺(jué)、本體感覺(jué)、前庭系統(tǒng))功能障礙導(dǎo)致空間定向障礙，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)。頭暈包括眩暈、失平衡頭昏、精神狀態(tài)不穩(wěn)和暈厥前期。二、初步分類(lèi) 眩暈分為中樞性眩暈和外周性眩暈兩大類(lèi)。在非急診科室，通過(guò)眩暈特點(diǎn)進(jìn)行定位診斷。外周性眩暈是真性眩暈，自主神經(jīng)癥狀明顯，眼球震顫為水平旋轉(zhuǎn)性、與眩暈程度一致，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征，前庭

3、功能試驗(yàn)結(jié)果減弱或消失；中樞性眩暈為假性或真性眩暈，自主神經(jīng)癥狀不明顯，眼球震顫為單一水平性、旋轉(zhuǎn)性或垂直性，眩暈緩解期仍可持續(xù)存在，伴有腦干、小腦及頂顳葉損害體征。中樞性腦腦干感染干感染小小腦腦感染感染藥藥物源性物源性多多發(fā)發(fā)性硬化性硬化腫腫瘤瘤VBI偏偏頭頭痛痛焦焦慮慮眩暈周?chē)?此外，通過(guò)頭暈持續(xù)時(shí)間與疾病關(guān)系進(jìn)行初步判斷，良性陣發(fā)性位置性眩暈持續(xù)時(shí)間為數(shù)秒，持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘到半小時(shí)的患者可能為短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛性眩暈或梅尼埃病。持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，需要警惕迷路病變或腦干、小腦病變。 在癥狀鑒別方面，患者的描述最具有特點(diǎn)，耳源性眩暈的患者表現(xiàn)為睜眼時(shí)感受外周物體圍繞自身旋轉(zhuǎn)，閉眼感

4、覺(jué)自身旋轉(zhuǎn)，同時(shí)伴有惡心、嘔吐，面色發(fā)白，出汗等自主神經(jīng)癥狀，有些患者伴有大、小便感。 在急診中，老年人頭暈的急診分流尤其重要，如果將耳源性眩暈的患者轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科，患者錯(cuò)失及時(shí)康復(fù)的機(jī)會(huì)，如果將中樞性頭暈的患者留在耳鼻咽喉科或其他相關(guān)科室，患者錯(cuò)失及時(shí)挽救生命的機(jī)會(huì)。 頭暈患者根據(jù)有無(wú)耳聾癥狀可分為頭暈伴聽(tīng)力正常和頭暈伴聽(tīng)力異常。頭暈伴聽(tīng)力正常包括：(1)多數(shù)非耳源性頭暈疾病，如體位性低血壓、頸源性頭暈等；(2)耳源性頭暈疾病中的前庭神經(jīng)炎和良性陣發(fā)性位置性眩暈。 頭暈伴聽(tīng)力異常包括： (1)伴有傳導(dǎo)性耳聾的頭暈疾病，如耳硬化癥、迷路瘺管； (2)伴有感音神經(jīng)性耳聾的頭暈疾病，如梅尼埃病和橋小

5、腦角區(qū)占位。 多數(shù)老年人常伴有聽(tīng)覺(jué)退行性變導(dǎo)致的老年性耳聾，表現(xiàn)為雙耳對(duì)稱(chēng)性高頻下降型為特點(diǎn)的感音神經(jīng)性耳聾，在分析聽(tīng)力學(xué)檢查結(jié)果判斷老年人頭暈定位時(shí)值得注意。頭暈頭暈/眩暈癥候眩暈癥候意識(shí)喪失意識(shí)喪失頭暈頭暈狹義狹義周?chē)匝炛車(chē)匝炐脑葱孕脑葱?血管抑制性血管抑制性,反射性反射性,腦源性腦源性PCI,偏頭痛偏頭痛眩暈眩暈眩暈伴中樞受累癥候眩暈伴中樞受累癥候暈厥暈厥癲癇癲癇老年人老年人中青年人中青年人原發(fā)原發(fā),繼發(fā)繼發(fā)顱內(nèi)病變顱內(nèi)病變偏頭痛頭暈偏頭痛頭暈,高血病高血病,精神性頭暈精神性頭暈同中青年同中青年,老年失衡老年失衡,低血壓低血壓,藥物性藥物性,營(yíng)養(yǎng)性營(yíng)養(yǎng)性,變性病變性病,系統(tǒng)性疾病

6、系統(tǒng)性疾病如貧血如貧血,甲低甲低PCI,VBA-TIA,偏頭痛眩暈偏頭痛眩暈,路路易體癡呆易體癡呆.腦卒中腦卒中,腦占位腦占位,炎性炎性,脫髓鞘脫髓鞘良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈耳鳴耳鳴,耳內(nèi)脹滿感耳內(nèi)脹滿感長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間:24小時(shí)小時(shí),周周,月月短時(shí)間短時(shí)間:數(shù)分鐘至數(shù)分鐘至24h與特定體位無(wú)關(guān)與特定體位無(wú)關(guān)有聽(tīng)力減退有聽(tīng)力減退特定體位誘發(fā)特定體位誘發(fā)無(wú)聽(tīng)力減退無(wú)聽(tīng)力減退有感染有感染梅尼埃病梅尼埃病迷路炎迷路炎,中耳炎中耳炎無(wú)感染無(wú)感染有有/無(wú)上感無(wú)上感前庭神經(jīng)元炎前庭神經(jīng)元炎四四.頭暈頭暈/眩暈的診斷流程眩暈的診斷流程三、頭暈相關(guān)檢查 由于老年人頭暈患者基礎(chǔ)病多，涉及心、腦血管，

7、病情復(fù)雜、變化快，因此強(qiáng)調(diào)影像學(xué)檢查在老年人頭暈診治中的臨床作用。頭顱磁共振可協(xié)助判斷血管性病變、占位性病變和顱底畸形。一般認(rèn)為，頭顱磁共振正常的老年人頭暈為良性頭暈，頭顱磁共振異常的老年人頭暈為潛在危險(xiǎn)或惡性頭暈。頭暈的輔助檢查包括聽(tīng)力學(xué)、前庭功能、眼底、心電圖、腦電圖、影像學(xué)檢查等。 骨科骨科檢查檢查眼科眼科檢查檢查耳科耳科檢查檢查 神神經(jīng)經(jīng)科科檢查檢查心理科心理科內(nèi)內(nèi)科科檢查檢查頭顱頭顱MRIMRI、CTCT、腦電圖腦電圖、TCDTCD、腦腦血管超血管超聲聲、血管血管評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)-DSA-DSA、CTACTA、誘發(fā)電誘發(fā)電位、眼震位、眼震電圖電圖乳突、顳骨巖部CT、內(nèi)耳迷路MRI及其水成像、

8、聽(tīng)力檢查、前庭檢查、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位等眼底檢查復(fù)視檢查顱底及頸椎X平片、MRI心理評(píng)價(jià)四、相關(guān)疾病診斷要點(diǎn) 頭暈患者根據(jù)有無(wú)隨頭位變化出現(xiàn)眩暈表現(xiàn)，分為非位置性眩暈和位置性眩暈。良性陣發(fā)性位置性眩暈是位置性眩暈中的一種，其診治依靠位置誘發(fā)眼震試驗(yàn)中眼震的特點(diǎn)和變化，其中Dix-hallpike主要是針對(duì)后半規(guī)管和前半規(guī)管，roll test試驗(yàn)針對(duì)水平半規(guī)管。良性陣發(fā)性位置性眩暈可出現(xiàn)在單側(cè)、雙側(cè)，單部位、多部位。 隨著疾病認(rèn)識(shí)和學(xué)術(shù)推廣，良性陣發(fā)性位置性眩暈被臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)和診治，近年來(lái)出現(xiàn)泛化的趨勢(shì)，將頸椎病、短暫性腦缺血發(fā)作、梅尼埃病，甚至顱腦顱底病變引起的中樞性位置性眩暈誤診為良性陣發(fā)性位置

9、性眩暈值得臨床關(guān)注。 能夠引起位置性眩暈的非良性陣發(fā)性位置性眩暈疾病還包括頸椎病、第四腦室腫瘤、顱底先天畸形及顱腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等需要鑒別。在臨床中一些老年人頭暈并非以單一疾病出現(xiàn)，一些非位置性眩暈的患者如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等，在其病程中可能合并良性陣發(fā)性位置性眩暈或頸椎病增加了頭暈診斷和鑒別診斷的難度。 對(duì)于耳源性頭暈而言，良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎可見(jiàn)于老年人并依次分別占外周性眩暈的前3位。其中，梅尼埃病的診斷特點(diǎn)為癥狀診斷和排除診斷，當(dāng)患者為首次頭暈發(fā)作或四聯(lián)癥狀不典型時(shí)擬診為梅尼埃病，當(dāng)再次頭暈發(fā)作伴有其他三聯(lián)典型癥狀并排除其他疾病可確診梅尼埃病。對(duì)于老年人而言，年

10、輕時(shí)的梅尼埃病病史和反復(fù)發(fā)作史可以幫助診斷。 頸性眩暈的概念一直存在臨床爭(zhēng)議，一般認(rèn)為是和頸椎及有關(guān)軟組織發(fā)生器質(zhì)性或功能性變化所引起的頭暈，亦稱(chēng)Barre-Lieou綜合征。其臨床特點(diǎn)為以頭頸部位置性頭暈為特點(diǎn)，頭頸部轉(zhuǎn)動(dòng)或側(cè)屈到特定位置時(shí)發(fā)作，位置回復(fù)后癥狀消失。主要需和良性陣發(fā)性位置性眩暈相鑒別診斷。頸椎X線的正、側(cè)、斜位和張口位可對(duì)頸源性頭暈進(jìn)行初步判斷，磁共振檢查和進(jìn)一步治療需要骨科專(zhuān)科醫(yī)生。 對(duì)于血管性頭暈而言，熱點(diǎn)是關(guān)于后循環(huán)缺血的共識(shí)。后循環(huán)缺血共識(shí)包括其病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，機(jī)制為栓塞；頭暈、眩暈是后循環(huán)缺血的常見(jiàn)表現(xiàn)，頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要病因。無(wú)論在急診和門(mén)診，對(duì)

11、老年患者需要重視后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)，要點(diǎn)為6項(xiàng)，即頭暈、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)和跌倒發(fā)作。此外偏頭痛性眩暈、盜血綜合征和前庭陣發(fā)癥也認(rèn)為是和血管因素相關(guān)性頭暈，需要專(zhuān)科醫(yī)生診斷和治療。 精神源性頭暈中慢性主觀性頭暈得到臨床關(guān)注，其主要表現(xiàn)為原發(fā)軀體癥狀呈持續(xù)性，非眩暈性頭暈或主觀平衡失調(diào)超過(guò)3個(gè)月；其次要表現(xiàn)為空間運(yùn)動(dòng)不適和視覺(jué)眩暈。慢性主觀性頭暈診斷強(qiáng)調(diào)問(wèn)診和篩查，可通過(guò)眩暈問(wèn)卷、眩暈床邊檢查、前庭檢查進(jìn)行診斷，量表進(jìn)行篩查和評(píng)估，運(yùn)用抗焦慮、抗抑郁藥物有效。 藥物性頭暈應(yīng)得到臨床重視。老年人具有患病多、用藥雜的特點(diǎn)，在針對(duì)老年性頭暈詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)對(duì)患者藥物史進(jìn)行排查。一些藥物

12、本身可引起頭暈，包括氨基糖甙類(lèi)抗生素、利尿劑、苯巴比妥、苯妥英鈉等，此外藥物性頭暈包括在頭暈治療過(guò)程中的用藥不當(dāng)，如梅尼埃病包括刺激期、麻痹期、中樞代償期、康復(fù)期，如果在梅尼埃病中樞代償期或康復(fù)期長(zhǎng)期使用頭暈治療的前庭抑制劑，可導(dǎo)致代償和康復(fù)延遲，患者表現(xiàn)長(zhǎng)期頭暈并且藥物治療無(wú)效。 老年人頭暈的心源性疾病包括心房顫動(dòng)、阿斯綜合征發(fā)作、體位性低血壓等，腦源性疾病包括多發(fā)性硬化、腦梗死、腦萎縮和腦腫瘤等，雖然在頭暈分類(lèi)中占較少比例，但不能忽視，詳細(xì)的病史、仔細(xì)的查體、相應(yīng)的輔助檢查可明確診斷。五、中醫(yī)的病因病機(jī) 朱丹溪在丹溪心法中說(shuō)“頭眩挾氣并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥。無(wú)痰則不作眩，痰因火動(dòng)；以有痰濕者” 。頭眩的發(fā)生是肝氣上亢并其化為肝火，火灼津液成痰；再可因脾胃運(yùn)化失常，食宿在脾胃，未能化生成精微而生痰濁。痰濕日久不化?；鸪绅?。成痰瘀互結(jié)。六、中醫(yī)藥治療 在神經(jīng)內(nèi)科中，頭暈病多以肝陽(yáng)上亢證及痰濁上蒙證多見(jiàn)。老年人多肝腎虧虛，脾胃虛弱，用藥多要顧及脾腎兩臟。其次，要注重化痰除瘀。肝陽(yáng)上亢證多以天麻鉤藤飲加法半夏、白術(shù)、丹參；痰濁上蒙證以溫膽湯合半夏白術(shù)天麻湯加減。伴有瘀者，加浙貝母，桃仁、紅花、益母草等。辨證為氣血兩虛的以歸脾湯加減，肝腎兩虛的以六味地黃丸加減?？诜谐伤幊Ｓ醚瀸幤ㄌ禎裥?/p>