危重病人輸液管理

1、關(guān)于危重病人輸液管理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共44頁靜脈輸液 將大量無菌溶液或藥物直接滴入靜脈 的技術(shù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共44頁輸液管理 將患者所需的治療液體根據(jù)輸液目的 以不同的方式和速度輸入病人體內(nèi)的 計劃及其具體實施的措施。 即：種類 途徑 時間 速度現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共44頁危重病人輸液特點 定時，精確，準確，速度的有效控制，輸液量大，種類多，目的性強，液體治療對內(nèi)環(huán)境影響比較大現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共44頁輸液導(dǎo)管的選擇 外周靜脈置管（留置針 鋼針） 深靜脈置管（頸內(nèi) 鎖骨下 股內(nèi)） 經(jīng)外周靜脈中心置管（PICC） 動脈置管現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共44頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共44頁 圖現(xiàn)

2、在學(xué)習(xí)的是第七頁，共44頁外周靜脈通路的建立和護理 1 穿刺點選擇四肢的表淺靜脈，根據(jù)治療周期的長短，遵從遠心端到近心端的原則（只需3-5天的靜脈輸液或抗生素治療直接選擇前臂靜脈） 2 評估穿刺部位及靜脈充盈度，觀察判斷靜脈直徑，了解患者以往的輸液情況 3 選擇較軟對靜脈刺激相對較輕的導(dǎo)管（能滿足治療需要的小號導(dǎo)管）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共44頁套管針留置期間的護理 1 嚴格無菌操作 2 保持穿刺點無菌， 覆蓋透明敷料，保持敷料清潔干燥 3 固定牢靠，但不宜過緊，以免引起患者不適 4 針對患者情況選擇封管液的種類及用量（肝素液配置10100u/ml 5 每次輸液前及輸液后檢查穿刺部位及沿該靜脈走

3、向有無紅腫熱痛， 有無靜脈硬化，詢問患者有無不適，如果發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時拔除導(dǎo)管，留置針體內(nèi)留置時間一般不超過三天。 6 為了減少靜脈炎的發(fā)生，穿刺點局部可涂一些擴血管的藥物，如硝酸甘油貼劑，喜療妥軟膏等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共44頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共44頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共44頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共44頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共44頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共44頁中心靜脈通路的建立與護理1 嚴重創(chuàng)傷，重癥休克及急性循環(huán)功能衰竭的危重病人 2 須接受大量，快速，輸血補液的病人，根據(jù)中心靜脈壓可隨時調(diào)節(jié)輸入量和速度 3 各種大而復(fù)雜的手術(shù)病人 4 大量輸血和換血療法，靜脈輸液，給藥（輸血

4、盡量選擇外周，以免感染）5 需長期輸液或靜脈抗生素治療，TPN6 抽取靜脈血，放血或換血 7 插入肺動脈導(dǎo)管及經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管 8 經(jīng)靜脈抽吸空氣及急診血液透析（因管路粗，最易血行感染） 9 經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時起搏器現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共44頁深靜脈觀察與護理 1 固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管滑出，以及患者自行拔出 2 觀察穿刺口有無滲血現(xiàn)象，防止出血，滲血及血腫形成 3 每次輸液結(jié)束后封管防止導(dǎo)管阻塞 4 防止感染：每日換藥必須嚴格遵守?zé)o菌操作，同時觀察傷口周圍有無紅腫，觸痛和導(dǎo)管滑脫，以便及時處理（若有持續(xù)發(fā)熱，做導(dǎo)管細菌培養(yǎng)） 5 空氣栓塞是深靜脈置管的嚴重并發(fā)癥，應(yīng)積極預(yù)防，輸液前必須仔細檢

5、查空氣是否排凈，輸液過程中加強巡視，防止液體滴空，輸液完畢應(yīng)及時關(guān)閉開關(guān)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共44頁禁忌癥 1 血小板減少或其他凝血機制嚴重障礙者避免進行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部巨大血腫。 2 局部皮膚感染者應(yīng)另選擇穿刺部位。 3 血氣胸患者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共44頁危重病人輸液方式 1 普通輸液器調(diào)滴數(shù) 2 可控輸液器控制輸液速度 3 輸液泵 4 微量泵現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共44頁 圖現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共44頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共44頁輸液泵和微量泵 特點 1 給藥劑量精確 2 速度均勻 3 操作簡單 4 使用方便 5 節(jié)省人力

6、6 輸注各種藥物，胃腸外靜脈營養(yǎng)液和輸血等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共44頁用好輸液管理的要求 1 明確各類液體輸入的目的和要求 2 決定輸液的速度和先后順序 3 明確不同液體輸入對機體的影響 4 制定液體輸入過程中需要定時觀察的內(nèi)容及需要告知醫(yī)生的情況，及時調(diào)整患者的輸液計劃現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共44頁（一） 輸液治療前 （1）核對病人病歷上的診斷 決定輸液的部位 確定輸液量的大?。?）核對病人病歷上的檢驗報告 全血球計數(shù)：HCT Hb WBC PLT 電解質(zhì)：K Na CI CO2CP 腎功能：BUN Cr (3)生命體征：P BP T RR Kg (4)輸液液體的PH值 化學(xué)成分 液體

7、的滲透性 （5）檢查是否盡量使用最少量的膠布以固定靜脈導(dǎo)管針 （6）檢查敷料上是否注明注射的時間 日期 核實導(dǎo)管的長度 （7）確定患者無任何過敏的情形才能為病人輸入大量的液體 （8）不合作的患者必須在他人協(xié)助時才能執(zhí)行輸液工作 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共44頁（一） 輸液治療前（9）檢查輸液液體（三查八對） （10）確定靜脈導(dǎo)管是否通暢 （ 11）注意病人的病史和過敏史，了解肝腎等重要臟器功能，判斷醫(yī)囑用藥是否符合適應(yīng)癥，禁忌癥，是否需要調(diào)整給藥劑量或間隔，醫(yī)囑的給藥途徑是否為最佳（12）根據(jù)自身理論知識，判斷醫(yī)囑同時給與的藥物之間或其他處理之間是否存在潛在的矛盾或不良相互作用，如有疑問，應(yīng)該

8、與醫(yī)生溝通 （13） 如果是注射給藥，應(yīng)判斷藥物是否存在配伍禁忌，一般認為藥物不宜加入血液，血漿， 脂肪乳，甘露醇，碳酸氫鈉，氨基酸，右旋糖酐等溶液中 （14）嚴格執(zhí)行查對制度，按照藥物的特點進行儲藏現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共44頁輸液治療中 1 保證輸液系統(tǒng)各個連接點固定牢靠，不能漏氣或脫落，三通開關(guān)不能有血跡污染 2 如果使用靜脈點滴以維持靜脈管路通暢時，應(yīng)避免使用超過500ML的溶液 3 盡量減少更換微量泵注射器所用的時間 4 隨時觀察輸液泵所泵入得液體量是否與實際輸入的液體量相符 5 檢查輸液部位是否有滲漏，檢查注射部位是否有水腫或腫脹的情形，觀察輸液部位的肢體與對側(cè)肢體是否一樣粗細，

9、觸摸注射部位周圍的皮膚溫度，保持三通的干凈整潔，不能有血跡污染微量泵注射器上必須標注有所有泵入藥品的藥名，濃度，與之相連的三通上要注明藥名 6 每4小時統(tǒng)計患者的出入量，如有異常情況及時通知醫(yī)生處理 7 靜脈點滴注射的病人有任何的主訴時，應(yīng)立即予以檢查并查出原因 8 在注射過程中若有心慌，頭暈出汗面色蒼白，以及脈搏呼吸血壓 變化等，應(yīng)立即拔出針頭，將病人平臥于床上，立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進行必要的處理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共44頁輸液治療中9 保持室內(nèi)環(huán)境的清潔度10 注意觀察藥物的療效及副作用，根據(jù)病情及時更換藥物或改變注射的速度11 要知道你所要給予的藥物的正常劑量，毒副作用及解毒劑12

10、 若發(fā)生給錯藥物或有任何輸液反應(yīng)的征象時立即通知醫(yī)生13 當(dāng)用于靜脈注射的材料有任何的缺損時，應(yīng)立即告知設(shè)備科14 嚴格遵守給藥時間，充分理解不同給藥時間的目的（例如tid和q8h的區(qū)別），時間誤差不應(yīng)超過半小時 15 靜脈給藥按要求控制好給藥速度，靜滴時最好每半小時檢查一次滴速，確保藥物恒速輸入，若采用不同速率給藥，則應(yīng)注意負荷滴注時間現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共44頁輸液治療后1 保護靜脈管路的通暢2 觀察有無靜脈炎的發(fā)生（液體外滲可用50%糖水加B12，B6外敷）3 防止意外拔管或管路脫落4 觀察靜脈導(dǎo)管是否有回血5 根據(jù)臨床療效指標監(jiān)測療效：降壓藥，降糖藥可根據(jù)血壓 血糖來檢測療效6 可

11、根據(jù)血藥濃度監(jiān)測療效7 藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共44頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共44頁現(xiàn)代輸液管理需求 1 輸液治療復(fù)雜度不斷增加，要求輸液設(shè)備的治療功能更多樣化，能夠依照藥代動力學(xué)的特點調(diào)整給藥模式，且操作便捷安全 2 輸液監(jiān)護的重要性不斷提高要求完善的輸液監(jiān)護記錄 3 輸液治療綜合性更強，要求有更高的精確性不僅要求輸入量、速度的精確控制，更具臨床意義的是，根據(jù)綜合的液體平衡及藥物配伍情況進行精確調(diào)控 4 液體出入量總結(jié)錯誤算是護理差錯現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共44頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁，共44頁補液程序和速度 原則：先鹽后糖，先晶后膠，現(xiàn)快后慢補充容量，維持滲透壓，糾正

12、酸堿，見尿補鉀，營養(yǎng)支持，邊補邊查等。 補液程序： 1電解質(zhì)-葡萄糖-堿性液-膠體液-鉀 2輸膠體前先輸入一些晶體，使血液適當(dāng)稀釋 3輸液量多時，要各種液體交替輸入現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共44頁液體治療的監(jiān)測目的提供補液量是否適當(dāng)?shù)纳碇笜藙討B(tài)觀察補液效果，調(diào)整治療方案。一般檢查：1體重 是反映體內(nèi)水平衡狀態(tài)的良好指標2皮膚黏膜 觀察皮膚彈性，有無水腫凹陷等。生命體征和生理學(xué)指標監(jiān)測1 體溫 2 呼吸 3脈搏和血壓 重點觀察脈率 脈律和脈力4 中心靜脈壓（CVP）和肺毛細血管鍥壓(PAWP) CVP:反映右心對回心血量的泵出功能。正常值：5-10cmH2O,15-20，提示右心功能不良或血容

13、量超負荷。 PAWP：反映左心前負荷和右心后負荷。18cmHg,提示左心功能不全及容量過多，30-40ml，尿比重在1.010- 1.012之間 5 CVP 在正常范圍內(nèi)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁，共44頁肺水腫病人液體管理 為減輕肺水腫，應(yīng)合理限制液體入量，以可允許的較低循環(huán)容量來維持有效循環(huán)，保持肺臟于相對“干”的狀態(tài)，在血壓穩(wěn)定的前提下，液體出入量宜輕度負平衡，可使用利尿藥促進水腫的消退。 在早期宜補充晶體液，不宜輸注膠體液，因毛細血管通透性增加，膠體液可滲至肺間質(zhì) 對于創(chuàng)傷出血多者，最好輸新鮮血，用庫存一周以上的血時，應(yīng)加用微過濾器，以免發(fā)生微栓塞而加重ARDS現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁，共4

14、4頁休克時如何進行有效的液體復(fù)蘇 1 建立多個靜脈通路，需要時可進行中心靜脈置管或靜脈切開現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁，共44頁 2 復(fù)蘇液體的選擇： （1）平衡鹽液，是最常用的復(fù)蘇液，能 有效補充血容量，但是缺點是較大用量時容易轉(zhuǎn)移到組織間隙而增加腦水腫，肺水腫等不良后果 （2）7.5%的高滲氯化鈉，他能提高血漿晶體滲透壓，將組織間隙的液體吸入血管床，有研究證實其對血流動力學(xué)改善及預(yù)防休克后的顱內(nèi)壓升高等方面具有優(yōu)勢，但為了避免引起氯性酸中毒及低鉀血癥，提倡小劑量療法，每次輸入2ml/kg,間隔15-20分鐘可重復(fù)一次，總量65mmHg,尿量0.5ml/（kg.h）,中心靜脈或混合靜脈血癢飽和度7

15、0%現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁，共44頁中心靜脈壓 中心靜脈壓是指位于胸腔內(nèi)上下腔靜脈或右心房的壓力，以評估血容量，前負荷以及右心功能 正常值：512cmH2O現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁，共44頁CVP測量方法 1 換能器測壓 專用測壓套件 2水壓力計測壓 簡單 廉價現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁，共44頁影響中心靜脈壓測量值的因素 1 導(dǎo)管位置 2 零點位置 3 胸內(nèi)壓（腹內(nèi)壓）4 呼吸機的使用（PEEP） 5 測壓系統(tǒng)的通暢度（空氣 血凝塊） 6 病理因素CVP升高：右心及左右心室心力衰竭，房顫，肺梗死，支氣管痙攣，輸液輸血過量，縱隔壓迫，張力性氣胸及血胸，慢性肺部疾患，心臟壓塞，縮窄性心包炎，腹內(nèi)壓增高的

16、各種疾病及先天性和后天性心臟病等 CVP降低；低血容量（脫水，失血）周圍血管擴張，如神經(jīng)性或敏性休克等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁，共44頁 7 神經(jīng)體液因素 CVP升高：交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺，抗利尿激素，腎素和醛固酮等分泌增加，血管壓力增加 CVP降低：擴血管活性物質(zhì)，使血管張力減小，血容量相對不足等 8 藥物因素 CVP升高：快速輸液，血管收縮藥等 CVP降低：擴血管活性藥物 心衰患者使用強心劑 9 其他因素 CVP升高：缺氧和肺血管收縮，氣管插管和氣管切開，患者掙扎和躁動，控制呼吸時胸內(nèi)壓增加（PEEP）,腹部手術(shù)壓迫等 CVP降低：麻醉過深或椎管內(nèi)麻醉現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十二頁，共44頁CVP的意義 1 連續(xù)監(jiān)測 ，動態(tài)觀察更