醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)課件

1、醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)廣東省第二人民廣東省第二人民(rnmn)(rnmn)醫(yī)院醫(yī)院 傅曉英傅曉英病史采集與病情解釋中的醫(yī)患溝通病史采集與病情解釋中的醫(yī)患溝通（臨床實踐中的醫(yī)患溝通）（臨床實踐中的醫(yī)患溝通）第一頁，共十三頁。醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)2內(nèi)容內(nèi)容臨床實踐中醫(yī)患溝通臨床實踐中醫(yī)患溝通(gutng)(gutng)應(yīng)涉及內(nèi)容應(yīng)涉及內(nèi)容1.1.臨床實踐為醫(yī)患溝通所做的鋪墊臨床實踐為醫(yī)患溝通所做的鋪墊第二頁，共十三頁。醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)3u無限的無限的探索探索：復(fù)雜：復(fù)雜-線性、未認(rèn)知線性、未認(rèn)知-認(rèn)知，不可能認(rèn)知，不可能-可能，無效可能，無效-有效

2、有效（醫(yī)學(xué)的不確定性、局限性和發(fā)展性）（醫(yī)學(xué)的不確定性、局限性和發(fā)展性）u無人真無人真健康健康：主觀健康：主觀健康（軀體（軀體+精神精神+社會存在均佳）社會存在均佳）+ 客觀健康客觀健康（醫(yī)學(xué)無異常發(fā)現(xiàn)）（醫(yī)學(xué)無異常發(fā)現(xiàn)）.（區(qū)分健康、亞臨床、疾?。▍^(qū)分健康、亞臨床、疾?。﹗無處不無處不病因病因：基因缺陷：基因缺陷（主效、次效、微效基因）（主效、次效、微效基因）+對變化調(diào)節(jié)對變化調(diào)節(jié)（神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫）（神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫）失當(dāng)失當(dāng)（解釋個體患病原因）（解釋個體患病原因）u發(fā)病靠發(fā)病靠誘因誘因：共性：共性（環(huán)境變化（環(huán)境變化+生活習(xí)慣生活習(xí)慣+七情六欲）七情六欲）、特性、特性（乳糖不耐癥、

3、蠶豆病）（乳糖不耐癥、蠶豆?。⒃鳊g、增齡（解釋個體發(fā)病誘因）（解釋個體發(fā)病誘因） u無界的無界的病理病理：易感基因：易感基因+調(diào)節(jié)失當(dāng)調(diào)節(jié)失當(dāng)=功能變化功能變化+形態(tài)變化形態(tài)變化+指標(biāo)變化指標(biāo)變化-臨床癥狀臨床癥狀+并發(fā)癥并發(fā)癥（疾病進(jìn)展的階段）（疾病進(jìn)展的階段）u有界的有界的診斷診斷：診斷：診斷（達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)=形態(tài)、定位、定性形態(tài)、定位、定性+功能障礙）；功能障礙）；惡化惡化（生命指征（生命指征+衰竭指標(biāo)）衰竭指標(biāo)）-死亡死亡(swng)（解釋疾病診斷依據(jù)和分期）（解釋疾病診斷依據(jù)和分期）u多病易多病易疊加疊加：存在：存在A病就是病就是B病的誘發(fā)病的誘發(fā)（營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不良-結(jié)核、糖

4、尿病結(jié)核、糖尿病-感染、類風(fēng)關(guān)感染、類風(fēng)關(guān)-骨質(zhì)疏松、增齡骨質(zhì)疏松、增齡-多?。膊☆A(yù)后的影響因素）多?。膊☆A(yù)后的影響因素）u警覺遇警覺遇拐點拐點：自然演變：自然演變（增齡（增齡+疾病規(guī)律疾病規(guī)律+干預(yù)失效干預(yù)失效）+再次打擊再次打擊（病因誘因疊加等因素加劇或（病因誘因疊加等因素加劇或干預(yù)失誤干預(yù)失誤）（病情惡化的預(yù)警）（病情惡化的預(yù)警）一、深厚的醫(yī)學(xué)功底使醫(yī)患溝通一、深厚的醫(yī)學(xué)功底使醫(yī)患溝通(gutng)(gutng)言之有據(jù)言之有據(jù)（書本書本醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)與真實真實醫(yī)學(xué)的紐帶醫(yī)學(xué)的紐帶= =科學(xué)科學(xué)與與現(xiàn)實的溝通）現(xiàn)實的溝通）誘變第三頁，共十三頁。醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)u主

5、訴內(nèi)涵：生物主訴內(nèi)涵：生物（具體（具體-固定固定-漸進(jìn)）漸進(jìn)）情緒情緒（描述與客觀呈現(xiàn)不等）（描述與客觀呈現(xiàn)不等）想象想象（多變（多變-多樣多樣-超常）超常） 模糊模糊（不會切題）（不會切題）-溝通時可反問或重復(fù)溝通時可反問或重復(fù)u體格檢查：生命體征體格檢查：生命體征（數(shù)據(jù)化）（數(shù)據(jù)化）整體整體(zhngt)觀察觀察（忽略貧血貌）（忽略貧血貌）系統(tǒng)體檢系統(tǒng)體檢（忽略腹部、甲狀腺）、（忽略腹部、甲狀腺）、特殊體檢特殊體檢（左右心）（左右心） -告知需查體告知需查體u酌情輔檢：確立酌情輔檢：確立/排除診斷、生命狀態(tài)排除診斷、生命狀態(tài)（常規(guī)、酸堿糖鹽、心肺腦）、（常規(guī)、酸堿糖鹽、心肺腦）、疾病程度疾

6、病程度（?？茩z查、影像檢查、功能檢查）（?？茩z查、影像檢查、功能檢查）-告知必要性告知必要性u診斷分層：疑似、臨床診斷分層：疑似、臨床（排他、鑒別）（排他、鑒別）、確診、確診（診斷標(biāo)準(zhǔn)、病理診斷）（診斷標(biāo)準(zhǔn)、病理診斷）；定位診斷、功能診斷；定位診斷、功能診斷-必須告知診斷的層級必須告知診斷的層級二、綜合臨床技能使醫(yī)患溝通二、綜合臨床技能使醫(yī)患溝通胸有成竹胸有成竹（臨床醫(yī)學(xué)與個體醫(yī)生（臨床醫(yī)學(xué)與個體醫(yī)生(yshng)(yshng)的紐帶的紐帶= =三基與經(jīng)驗在溝通中的作用）三基與經(jīng)驗在溝通中的作用） 患者客觀現(xiàn)狀的溝通患者客觀現(xiàn)狀的溝通-三基：病人的生命、痛苦、時間、金錢與醫(yī)療環(huán)境水平的契合三基

7、：病人的生命、痛苦、時間、金錢與醫(yī)療環(huán)境水平的契合 醫(yī)生主觀愿望醫(yī)生主觀愿望(yunwng)的溝通的溝通-經(jīng)驗：醫(yī)生的技術(shù)、精力、時間、金錢與患者認(rèn)知水平的博弈經(jīng)驗：醫(yī)生的技術(shù)、精力、時間、金錢與患者認(rèn)知水平的博弈 u搶救生命：搶救生命：RHBPTNU：氣通氣通-呼吸呼吸血通血通-心臟心臟血壓血壓-心腎腦灌注心腎腦灌注+內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境(酸堿、電解質(zhì)酸堿、電解質(zhì))血糖血糖(極低或極高極低或極高)u緩解癥狀：疼痛緩解癥狀：疼痛（陣痛（陣痛+抗焦慮）抗焦慮）胸悶胸悶（病因）（病因）、失眠、失眠（難眠、早醒、易醒）、（難眠、早醒、易醒）、反復(fù)提及的癥狀反復(fù)提及的癥狀（并非醫(yī)學(xué)在意）（并非醫(yī)學(xué)在意）u控制

8、疾?。杭膊≈斡?、疾病控制控制疾?。杭膊≈斡?、疾病控制達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)緩解緩解（勿忽略一般治療、區(qū)分病因藥物、控制病情、并發(fā)癥、特殊、介入治療）（勿忽略一般治療、區(qū)分病因藥物、控制病情、并發(fā)癥、特殊、介入治療）u防止惡化：預(yù)警誘發(fā)因素、積極發(fā)現(xiàn)疾病拐點（惡化征兆：心衰防止惡化：預(yù)警誘發(fā)因素、積極發(fā)現(xiàn)疾病拐點（惡化征兆：心衰-下肢水腫、夜間咳嗽、體力不耐、心律失常）下肢水腫、夜間咳嗽、體力不耐、心律失常）查房查房病歷病歷醫(yī)囑醫(yī)囑第四頁，共十三頁。醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)51 1、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)記錄、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)記錄(jl)(jl)見證醫(yī)患溝通的水平見證醫(yī)患溝通的水平依照現(xiàn)行核心制度要求書寫防紕漏（兒

9、科醫(yī)療糾紛）預(yù)計隱患記錄溝通診治效果建堡壘（甲亢心的猝死）醫(yī)學(xué)分析的邏輯性和連續(xù)性豎招牌（樹立(shl)學(xué)術(shù)形象）病歷是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的階梯做科研（霍普金斯醫(yī)院-HT）不動腦子復(fù)制粘貼寫不合格病歷扣分-傻老和尚撞鐘寫了乏善可陳的病歷省事(shn sh)-痞記錄流水賬寫了無助長進(jìn)的病歷無用-呆不自圓其說寫了出賣自己的病歷矛盾-拙成為負(fù)擔(dān)的病歷成為負(fù)擔(dān)的病歷第五頁，共十三頁。醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)62 2、有效的查房勝過、有效的查房勝過(shn u)(shn u)千言萬語的刻意溝千言萬語的刻意溝通通 首次查房：不要刻薄首次查房時間首次查房：不要刻薄首次查房時間、勿忽略問診程序勿忽略問診

10、程序(chngx)和細(xì)節(jié)和細(xì)節(jié)、查體事關(guān)重要查體事關(guān)重要（醫(yī)學(xué)要求和心理需求）（醫(yī)學(xué)要求和心理需求）平時查房：每次要有重點平時查房：每次要有重點+思路清思路清-問查釋饋囑問查釋饋囑（上午（上午-吃喝拉撒睡思療效吃喝拉撒睡思療效、下午下午-重點重點、小本記錄防遺忘小本記錄防遺忘、忌敷衍）忌敷衍）上級查房：查房地點有所區(qū)別上級查房：查房地點有所區(qū)別（床邊（床邊-以病人病情為中心；走廊或辦公室以病人病情為中心；走廊或辦公室-病歷、思路、醫(yī)囑、學(xué)術(shù)、指導(dǎo)下級、醫(yī)學(xué)提問）病歷、思路、醫(yī)囑、學(xué)術(shù)、指導(dǎo)下級、醫(yī)學(xué)提問）主任查房：危重病人、疑難病人、難纏病人、重點病人主任查房：危重病人、疑難病人、難纏病人、重

11、點病人（每個主任的風(fēng)格不一，學(xué)會讓主任幫你排憂解難）（每個主任的風(fēng)格不一，學(xué)會讓主任幫你排憂解難）值班查房：全科重病人要有數(shù)，睡前查看重病人、切記搪塞其他醫(yī)生的病人、處理要有記錄值班查房：全科重病人要有數(shù)，睡前查看重病人、切記搪塞其他醫(yī)生的病人、處理要有記錄 為為搶救搶救住院：突發(fā)急癥、慢病惡化、節(jié)外生枝住院：突發(fā)急癥、慢病惡化、節(jié)外生枝 為為診斷診斷住院：病情復(fù)雜、合并多病、?？圃\斷住院：病情復(fù)雜、合并多病、?？圃\斷 為為治療治療住院：首診重病、病情變化、調(diào)整方案住院：首診重病、病情變化、調(diào)整方案 為為療養(yǎng)療養(yǎng)住院：公醫(yī)、名人住院：公醫(yī)、名人(mngrn)、商人、官員、保、商人、官員、保險險

12、接接診診第六頁，共十三頁。醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)3 3、穩(wěn)妥的醫(yī)囑、穩(wěn)妥的醫(yī)囑(yzh(yzh) )是醫(yī)患溝通的隱形橋梁是醫(yī)患溝通的隱形橋梁常規(guī)的醫(yī)囑（一般醫(yī)囑、特殊醫(yī)囑）嚴(yán)格遵照醫(yī)學(xué)三基行事有診斷價值（肯定、排除、評估）盡量說服其檢查的必要性有經(jīng)濟(jì)障礙（力不及、心不愿）切不可勉強(qiáng)但要有醫(yī)學(xué)記錄有研究價值（罕見病、研究項目）行政資助或知情同意記錄患方有要求（沾光、迷信、合理）即符合(fh)醫(yī)學(xué)又要符合(fh)倫理有創(chuàng)傷性的檢查嚴(yán)格按照指征和具體醫(yī)囑程序有特殊性的檢查預(yù)計護(hù)士執(zhí)行力，必要時親自交代有副作用的治療權(quán)衡利弊且事先要有告知(o zh)，且有記錄有風(fēng)險潛質(zhì)的人事先評估醫(yī)囑必

13、要性，有交代做心理準(zhǔn)備療效不甚明顯時分析方案合理性、醫(yī)囑執(zhí)行性、心理期望性醫(yī)囑的落實醫(yī)囑的落實第七頁，共十三頁。醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)三、深諳人性特質(zhì)使醫(yī)患溝通三、深諳人性特質(zhì)使醫(yī)患溝通(gutng)(gutng)有的放矢有的放矢疾病成因和轉(zhuǎn)歸的影響因素疾病成因和轉(zhuǎn)歸的影響因素(yn s)氣候條件氣候條件-7%； 醫(yī)療條件醫(yī)療條件-8%；社會因素；社會因素-10%； 遺傳基因遺傳基因-15%； 性格行為性格行為-60%醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系確立確立的具體方式：臨場、掛號、秩序、病歷（首診和復(fù)診、住院）、完整單據(jù)的具體方式：臨場、掛號、秩序、病歷（首診和復(fù)診、住院）、完整單據(jù)需需觀察觀察

14、患者訴求背后的性格：在描述患者訴求背后的性格：在描述具體疾苦？感受體驗？異常指標(biāo)？咨詢內(nèi)容？具體疾苦？感受體驗？異常指標(biāo)？咨詢內(nèi)容？時的態(tài)度時的態(tài)度（淡定緊張夸張）（淡定緊張夸張）依據(jù)依據(jù)心理承受心理承受選擇實施的醫(yī)療措施：診斷所需選擇實施的醫(yī)療措施：診斷所需（確立、鑒別、評估（確立、鑒別、評估(pn )）、治療所需、治療所需（對癥、對因、輔助）（對癥、對因、輔助）復(fù)雜或重大病情需取得患者復(fù)雜或重大病情需取得患者諒解諒解可能不佳的醫(yī)療結(jié)局：事先預(yù)見、過程預(yù)警、結(jié)局預(yù)判可能不佳的醫(yī)療結(jié)局：事先預(yù)見、過程預(yù)警、結(jié)局預(yù)判建立良性醫(yī)患建立良性醫(yī)患互動互動的狀態(tài)：的狀態(tài)：1/3的心理效應(yīng)的心理效應(yīng)、1/

15、3患者客觀條件患者客觀條件、1/3醫(yī)療技術(shù)作用醫(yī)療技術(shù)作用醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)-把握疾?。荷镝t(yī)學(xué)因素把握疾?。荷镝t(yī)學(xué)因素-占比？爭取用疾病評估說服占比？爭取用疾病評估說服醫(yī)生的社會責(zé)任醫(yī)生的社會責(zé)任-了解人性：社會心理因素了解人性：社會心理因素-占比？說服患者理解自身條件占比？說服患者理解自身條件醫(yī)生的最大目的醫(yī)生的最大目的-達(dá)成共識：醫(yī)療結(jié)局共擔(dān)達(dá)成共識：醫(yī)療結(jié)局共擔(dān)-占比？調(diào)動雙方互動占比？調(diào)動雙方互動第八頁，共十三頁。醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)現(xiàn)代現(xiàn)代-善用信息：善用信息： 信息失權(quán)威性、自下而上的制約、信息多樣多源多結(jié)局信息失權(quán)威性、自下而上的制約、信息多樣多源多

16、結(jié)局緊急緊急(jnj)-化解僵局：死亡噩耗、負(fù)面結(jié)果、醫(yī)療意外化解僵局：死亡噩耗、負(fù)面結(jié)果、醫(yī)療意外科室科室-特殊技術(shù)：術(shù)前談話、有創(chuàng)診療、昂貴花費特殊技術(shù)：術(shù)前談話、有創(chuàng)診療、昂貴花費四、關(guān)注四、關(guān)注(gunzh)(gunzh)特殊時空變化使醫(yī)患溝通特殊時空變化使醫(yī)患溝通審時度審時度勢勢第九頁，共十三頁。醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)小結(jié)小結(jié)(xi(xioji)oji)：好的醫(yī)患溝通：好的醫(yī)患溝通= =各維度完美結(jié)合各維度完美結(jié)合= =雙贏雙贏 第十頁，共十三頁。醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)11點：了解自我心理點：了解自我心理/技術(shù)、修煉自我心理技術(shù)、修煉自我心理/技術(shù)技術(shù)-培養(yǎng)信心培養(yǎng)信心線：了解對方線：了解對方(dufng)疾病疾病/心理、理解對方條件心理、理解對方條件/心理心理-訓(xùn)練能力訓(xùn)練能力面：掌握醫(yī)療規(guī)則面：掌握醫(yī)療規(guī)則/現(xiàn)狀、調(diào)整醫(yī)療措施現(xiàn)狀、調(diào)整醫(yī)療措施/反應(yīng)反應(yīng)-把控全局把控全局體：精通專業(yè)技術(shù)體：精通專業(yè)技術(shù)/發(fā)展、熟諳社會規(guī)則發(fā)展、熟諳社會規(guī)則/人性人性-有所建樹有所建樹結(jié)語：高情商結(jié)語：高情商(qn shn)(qn shn)溝通溝通= =有效溝通有效溝通= =成就高水準(zhǔn)醫(yī)療成就高水準(zhǔn)醫(yī)療醫(yī)生(yshng)背景患者背景患者背景科學(xué)背景科學(xué)背景社會背景社會背景醫(yī)生醫(yī)生患者患者醫(yī)生醫(yī)生醫(yī)院醫(yī)院患者患者家庭家庭第十一頁，