老年人健康管理記錄表

1、云南省老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表姓名： 性別： 年齡： 歲 聯(lián)系電話： 編號：-請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題。沒有(根本不/從來沒有)很少(有一點(diǎn)/偶爾)有時(有些/少數(shù)時間)經(jīng)常(相當(dāng)/多數(shù)時間)總是(非常/每天)(1)您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事）12345(2)您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動一下或做一點(diǎn)家務(wù)勞動就感到累）12345(3)您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?（指說話沒有力氣）12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?（指心情不愉快，情緒低落）12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊張

2、）12345(7)您因為生活狀態(tài)改變而感到孤獨(dú)、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體超重不輕松嗎?(感覺身體沉重)BMI指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?（不包含周圍溫度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等）12345(14)您容易患

3、感冒嗎?（指每年感冒的次數(shù)）1一年2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5幾乎每月都感冒(15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口黏口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏(對藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時)嗎?1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎? (包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩)12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?（指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況）12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃過后

4、皮膚的反應(yīng)）12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?（指臉上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚）1（腹圍<80cm，相當(dāng)于2.4尺2(腹圍80-85cm，2.4-2.55尺3(腹圍86-90cm，2.56-2.7尺4(腹圍91-105cm，2.71-3.15尺5(

5、腹圍>105cm，3.15尺(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？（指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會不舒服）12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?(大便容易粘在馬桶上)12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?（如果自我感覺不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫）12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？（可由調(diào)查員輔助觀察后填寫）12345體質(zhì)類型氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)平和質(zhì)體質(zhì)辨識1得分 2. 是3. 傾向是1得分 2. 是3. 傾向是1得分 2. 是3. 傾向是1得分 2. 是3

6、. 傾向是1得分 2. 是3. 傾向是1得分 2. 是3. 傾向是1得分 2. 是3. 傾向是1得分 2. 是3. 傾向是1得分 2. 是3. 基本是最終體質(zhì)辨識的結(jié)果中醫(yī)藥保健指導(dǎo)內(nèi)容從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動保健、穴位保健等方面給予調(diào)理 體質(zhì)為主的保健指導(dǎo)?；潭炔桓呋蛞暳λ降偷氖茉囌咛顚戵w質(zhì)量表，但不能主觀引導(dǎo)他的填表日期 年 月 日醫(yī)生簽名表2 體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表體質(zhì)類型及對應(yīng)條目條件判定結(jié)果氣虛質(zhì)（2）（3）（4）（14）陽虛質(zhì)（11）（12）（13）（29）陰虛質(zhì)（10）（21）（26）（31）痰濕質(zhì)（9）（16）（28）（32）濕熱質(zhì)（23）（25）（27）（30）血瘀質(zhì)

7、（19）（22）（24）（33）氣郁質(zhì)（5）（6）（7）（8）特稟質(zhì)（15）（17）（18）（20）各條目得分相加之和11分是各條目得分相加之和為910分傾向是各條目得分相加之和8分否平和質(zhì)（1）（2）（4）（5）（13）（其中，（2）（4）（5）（13）反向計分，即15，24，33，42，51）各條目得分相加之和17分，同時其他8種體質(zhì)得分均8分是各條目得分相加之和17分，同時其他8種體質(zhì)得分均10分基本是不滿足上述條件者否2.注意事項（1）信息采集：提醒受試者以一年內(nèi)的感受與體驗為判斷依據(jù)，而非即時感受。參照括號內(nèi)的描述向受試者解釋其不能理解的條目，但不能主觀引導(dǎo)受試者的選擇。 （2）表格

8、填寫：逐條逐項填寫，杜絕漏填。每一個問題只能選一個選項，在最符合的選項上劃 “”。如出現(xiàn)規(guī)律性選項等情況，需要核實。（3）體質(zhì)判定：偏頗體質(zhì)正向計分，平和質(zhì)有4個條目反向計分（即15，24，33，42，51）。判定平和質(zhì)時，除了達(dá)到得分條件外，同時其他8種體質(zhì)得分均10分。當(dāng)每種體質(zhì)得分相加均8分，出現(xiàn)無法判斷體質(zhì)類型等情況，則需2周后重新填寫。（4）編號的編排方法：前四位用單位簡稱的頭字母進(jìn)行編排（可增加或減少位數(shù)）“-”號后面的按本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所管理的人號數(shù)從“00001”號依次往后排。（5）健康指導(dǎo)方法，根據(jù)體質(zhì)辨識的不同結(jié)果給予相對應(yīng)的指導(dǎo)內(nèi)容，醫(yī)師在做具體指導(dǎo)的同時給管理對象一份紙質(zhì)的健康