PPT醫(yī)學(xué)課件靜脈血栓講解講義

1、美國總統(tǒng)尼克松美國總統(tǒng)尼克松1974年發(fā)年發(fā)生生VTE開國元勛：羅瑞卿開國元勛：羅瑞卿1978年死于骨科術(shù)年死于骨科術(shù)后后PTE金大中：金大中：2009年死于年死于PTE八一女籃王凡八一女籃王凡2010年死于年死于PTE 北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為 2006年死于年死于PTE 提 綱靜脈血栓栓塞癥的概述靜脈血栓栓塞癥的概述一靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三靜脈血栓栓塞的治療靜脈血栓栓塞的治療四n靜脈血栓栓塞癥相關(guān)概念v 靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（VTEVTE）：指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全

2、阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病v 肺動脈血栓栓塞癥（肺動脈血栓栓塞癥（PTE):PTE):指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是圍手術(shù)期死是圍手術(shù)期死亡重要原因之一亡重要原因之一v 深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（DVT):DVT):可發(fā)生于全身各部位靜脈，又以左下又以左下肢深靜脈為多，肢深靜脈為多，常見于大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥的概述靜脈血栓栓塞癥的概述一 （一個需要整體理解的概念）v靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（VTEVTE）v深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（DVTDVT）v肺血栓栓塞癥（肺血栓栓塞癥（PTEPTE） VTE=DVT+PTEVTE=DVT+

3、PTE DVT DVT與與PTEPTE（同一疾病在不同階段，不同部位的（同一疾病在不同階段，不同部位的臨床表現(xiàn)形式）臨床表現(xiàn)形式）靜脈血栓栓塞癥的概述靜脈血栓栓塞癥的概述一 英國每年死亡人數(shù)英國每年死亡人數(shù)VTE 乳腺癌乳腺癌+艾滋艾滋+交通事故死亡交通事故死亡 5靜脈血栓栓塞癥的概述靜脈血栓栓塞癥的概述一n各科室DVT發(fā)生率v 重大多發(fā)性創(chuàng)傷重大多發(fā)性創(chuàng)傷 40%-80%v 髖關(guān)節(jié)的手術(shù)或創(chuàng)傷髖關(guān)節(jié)的手術(shù)或創(chuàng)傷 48%-55%v ICU患者患者 10%-80%v 脊髓損傷脊髓損傷 40%-80%（67-100%）v 婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科 15%-40%v 泌尿外科泌尿外科 15%-40%v 神經(jīng)外科

4、神經(jīng)外科 15%-40%v 中風(fēng)患者中風(fēng)患者 20%-50%v 呼吸衰竭患者呼吸衰竭患者 16.4%v 老年住院患者老年住院患者 9.7%v 急性心肌梗死急性心肌梗死 22%v 急性感染性疾病急性感染性疾病 14.3%靜脈血栓栓塞癥的概述靜脈血栓栓塞癥的概述一n深靜脈血栓形成的后果v少數(shù)：自行消融或局限于發(fā)生部位v 大部分：發(fā)展為有癥狀和無癥狀的VTE，擴(kuò)展至整 個肢體深靜脈主干，影響生活和工作質(zhì)量v 少數(shù)：發(fā)展為致死性PTE靜脈血栓栓塞癥的概述靜脈血栓栓塞癥的概述一 血流緩慢血流緩慢 單一因素不足以致病單一因素不足以致病 靜脈壁損傷靜脈壁損傷 常兩個或三個因素作用導(dǎo)致血液常兩個或三個因素作用

5、導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) 最重要因素（血液高凝狀態(tài)）最重要因素（血液高凝狀態(tài)）靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二n 三個主要原因n 深靜脈血栓形成示意圖靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二n 深靜脈血栓分型靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二n 血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)）左下肢深靜脈血栓發(fā)生高于右側(cè)左下肢深靜脈血栓發(fā)生高于右側(cè)左髂總靜脈位于左髂總動脈和骶骨左髂總靜脈位于左髂總動脈和骶骨岬之間，易受左髂總動脈騎跨壓迫，岬之間，易受左髂總動脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致所致靜脈血栓栓塞原因、臨

6、床表現(xiàn)靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二n血流緩慢原因：原因：v下肢體位扭曲下肢體位扭曲v使用止血帶使用止血帶 v術(shù)后活動減少術(shù)后活動減少 v術(shù)后組織水腫術(shù)后組織水腫麻醉麻醉 制動制動 臥床臥床 手術(shù)后手術(shù)后 產(chǎn)后產(chǎn)后 心力衰竭心力衰竭 長途旅行長途旅行 妊娠期妊娠期 肥胖肥胖靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二n靜脈壁損傷原因原因v骨水泥熱反應(yīng)骨水泥熱反應(yīng)v使用電刀使用電刀v使用止血帶使用止血帶v術(shù)中體位扭曲術(shù)中體位扭曲創(chuàng)傷創(chuàng)傷燒傷燒傷下肢手術(shù)下肢手術(shù)敗血癥敗血癥靜脈曲張靜脈曲張靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二n血液高凝狀態(tài) 先天性高凝狀態(tài)先天性高凝狀態(tài)v

7、血栓抑制劑的缺乏血栓抑制劑的缺乏v 血纖維蛋白原異常血纖維蛋白原異常v 纖維蛋白溶解異常纖維蛋白溶解異常 后天高凝狀態(tài)后天高凝狀態(tài)v組織和組織和細(xì)胞的損傷：休克、創(chuàng)傷、細(xì)胞的損傷：休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等v藥物所致：長期服用雌激素導(dǎo)致血藥物所致：長期服用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療有管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療有5%產(chǎn)生肝素內(nèi)血小板抗體產(chǎn)生肝素內(nèi)血小板抗體v疾病所致：紅細(xì)胞增多癥、白血病、疾病所致：紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等癥等

8、靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二nDTV危險因素危險因素一級風(fēng)險因素一級風(fēng)險因素二級風(fēng)險因素二級風(fēng)險因素大手術(shù)大手術(shù)急性心肌梗塞急性心肌梗塞大的創(chuàng)傷大的創(chuàng)傷截癱截癱癌癥癌癥脊髓損傷脊髓損傷骨盆骨折骨盆骨折充血性心功能不全充血性心功能不全早期靜脈栓塞早期靜脈栓塞臥床臥床肥胖肥胖慢性呼吸功能不全慢性呼吸功能不全高齡高齡中心靜脈置管術(shù)中心靜脈置管術(shù)靜脈曲張靜脈曲張懷孕懷孕雌激素治療雌激素治療住院病人住院病人靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二n骨科大手術(shù)患者VTE的危險分度危險度 判斷指標(biāo)低度低度危險危險手術(shù)時間手術(shù)時間45 40歲歲 無危險因素?zé)o危險因素中度

9、中度危險危險手術(shù)時間手術(shù)時間45 4060歲歲 無危險因素?zé)o危險因素手術(shù)時間手術(shù)時間 45 40歲歲 有有危險因素危險因素 高度高度危險危險手術(shù)時間手術(shù)時間45 60歲歲 有有危險因素危險因素手術(shù)時間手術(shù)時間45 4060歲歲 有有危險因素危險因素 極極 高高 危危骨科大手術(shù)骨科大手術(shù) 重度創(chuàng)傷重度創(chuàng)傷 脊髓損傷脊髓損傷手術(shù)時間手術(shù)時間45 40歲歲 有有多項危險因素多項危險因素靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二nCaprini VTE風(fēng)險評分風(fēng)險評分靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二n靜脈血栓栓塞臨床表現(xiàn)（下肢）v 腫脹腫脹 血栓堵塞靜脈腔遠(yuǎn)端致回流受

10、阻v 疼痛疼痛 早期為靜脈炎所致，劇痛，Homans征陽性，股三角等靜脈走行區(qū)壓痛，后期為脹痛v 淺靜脈擴(kuò)張淺靜脈擴(kuò)張 代償性v 靜脈性壞疽靜脈性壞疽 當(dāng)肢體極度腫脹壓迫動脈或動脈痙攣血供障礙出現(xiàn)皮膚水泡、溫度下降或青紫（股青腫）；下肢深靜脈急性栓塞，腫脹迅速發(fā)生，張力高，出現(xiàn)全肢體的腫脹、皮膚蒼白及皮下網(wǎng)狀的小靜脈擴(kuò)張 （股白腫）靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二 nDVT結(jié)果結(jié)果靜脈血栓栓塞臨床表現(xiàn)靜脈血栓栓塞臨床表現(xiàn)二n靜脈血栓栓塞臨床表現(xiàn)（上肢）靜脈血栓栓塞臨床表現(xiàn)（上肢）v疼痛疼痛 范圍與受累血管有關(guān) 腋靜脈：患側(cè)上肢前臂和手 腋-鎖骨下靜脈：患側(cè)上肢、肩和前胸壁

11、v 腫脹腫脹v 發(fā)紺：發(fā)紺：伴患肢淺靜脈擴(kuò)張靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二n靜脈血栓栓塞臨床表現(xiàn)（上、下腔靜脈）靜脈血栓栓塞臨床表現(xiàn)（上、下腔靜脈）v下腔靜脈血栓形成：下腔靜脈血栓形成： 對稱性水腫和軀干淺靜脈擴(kuò)張對稱性水腫和軀干淺靜脈擴(kuò)張v上腔靜脈血栓形成：上腔靜脈血栓形成： 雙上肢靜脈回流障礙表現(xiàn)雙上肢靜脈回流障礙表現(xiàn)+ +頭頸部腫脹頭頸部腫脹、頸前胸壁和肩部淺靜脈擴(kuò)張、頸前胸壁和肩部淺靜脈擴(kuò)張靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二n DVTDVT并發(fā)癥：并發(fā)癥：v 肺栓塞肺栓塞v 肺動脈高壓肺動脈高壓v 深靜脈瓣膜受損深靜脈瓣膜受損v 靜脈返流靜脈

12、返流v 血栓后綜合征（血栓后綜合征（PTSPTS） 慢性疼痛慢性疼痛 (是DVT潛在遠(yuǎn)期并發(fā)癥) 腫脹腫脹 下肢潰瘍下肢潰瘍 嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療費(fèi)用靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二檢查：檢查：HomansHomans征：將征：將患者足向背側(cè)急劇彎患者足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為肉深部疼痛，為HomansHomans征陽性征陽性測量部位測量部位：髕骨上緣髕骨上緣15cm15cm髕骨下緣髕骨下緣10cm10cmn輔助檢查與測量輔助檢查與測量靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)靜脈血栓栓

13、塞原因、臨床表現(xiàn)二nDVT：輔助檢查v加壓超聲成像加壓超聲成像v彩色多普勒超聲探查彩色多普勒超聲探查v放射性核素血管掃描檢查放射性核素血管掃描檢查v螺旋螺旋CTCT靜脈造影靜脈造影v靜脈造影靜脈造影v阻抗體積描記鑒定阻抗體積描記鑒定v血漿血漿D D二聚體測定二聚體測定靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二nDVTDVT輔助檢查：血漿輔助檢查：血漿D D二聚體二聚體v 急性急性DVTDVT或或PTEPTE時時D D二聚體大于二聚體大于500ug/L500ug/L，故，故D D二聚體二聚體500ug/L500ug/L可排除診斷可排除診斷v 術(shù)后短期內(nèi)患者術(shù)后短期內(nèi)患者D D二聚體幾

14、乎呈陽性，故對二聚體幾乎呈陽性，故對DVTDVT的診斷或者的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術(shù)前鑒別診斷價值不大，但可用于術(shù)前DVTDVT高?；颊叩暮Y查高?；颊叩暮Y查v 對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D D二聚體也可大于二聚體也可大于500ug/L500ug/L，故預(yù)測價值較低，不能據(jù)此診斷，故預(yù)測價值較低，不能據(jù)此診斷DVTDVT或或PTEPTE靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二v基本預(yù)防基本預(yù)防v物理預(yù)防物理預(yù)防v藥物預(yù)防藥物預(yù)防靜脈血

15、栓栓塞癥的預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三n基本預(yù)防措施基本預(yù)防措施v 手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷v 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用v 術(shù)后抬高患肢v 鼓勵患者主動活動，盡早下床v 術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，多飲水，避免脫水v 改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三n基本預(yù)防措施基本預(yù)防措施v四肢或骨盆臨近靜脈周圍的操作應(yīng)動作輕巧，四肢或骨盆臨近靜脈周圍的操作應(yīng)動作輕巧， 避免靜脈內(nèi)膜損傷避免靜脈內(nèi)膜損傷v術(shù)后抬高患肢時，超過心臟水平，以促進(jìn)腿部術(shù)后抬高患肢時，超過心臟水平，以促進(jìn)腿部 靜脈回流排空并降低靜脈壓靜脈回流排空并降低靜脈壓v不在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕

16、，以免影響小腿不在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿 深靜脈回流深靜脈回流靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三n基本預(yù)防措施基本預(yù)防措施高危人群預(yù)防：健康教育：健康教育v 偏癱病人輸液應(yīng)選擇在健側(cè)，避免下肢輸液偏癱病人輸液應(yīng)選擇在健側(cè)，避免下肢輸液v 下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3 3倍倍v 避免注射對血管有刺激性藥物和在同一靜脈行多次穿避免注射對血管有刺激性藥物和在同一靜脈行多次穿刺刺v 穿刺部位有炎癥反應(yīng)需重新建立靜脈通道穿刺部位有炎癥反應(yīng)需重新建立靜脈通道v 盡量使用留置套管針，盡量使用留置套管針，“鋼針零容忍或僅限一針使用鋼針零容忍或僅限一針使

17、用”靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三n基本預(yù)防措施基本預(yù)防措施重視術(shù)后早期活動，指導(dǎo)正確的活動：重視術(shù)后早期活動，指導(dǎo)正確的活動：v 足背伸、屈足背伸、屈v 收縮小腿肌肉收縮小腿肌肉v 伸膝以收縮股四頭肌伸膝以收縮股四頭肌v 伸屈髖、膝關(guān)節(jié)伸屈髖、膝關(guān)節(jié)v 被動按摩肌肉被動按摩肌肉v 預(yù)防下肢靜脈血流瘀滯預(yù)防下肢靜脈血流瘀滯鍛煉體操鍛煉體操靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三n鍛煉體操鍛煉體操v 體操作用：既預(yù)防下肢體操作用：既預(yù)防下肢DVTDVT，又促進(jìn)下肢靜脈血液回流至，又促進(jìn)下肢靜脈血液回流至心臟，防止下肢靜脈淤血，減輕患肢沉重、腿部腫脹、疼心臟，防止下肢

18、靜脈淤血，減輕患肢沉重、腿部腫脹、疼痛等癥狀痛等癥狀v 鍛煉時間：在早、晚或在白天任何時候進(jìn)行，其減輕充血鍛煉時間：在早、晚或在白天任何時候進(jìn)行，其減輕充血水腫的效果非常顯著水腫的效果非常顯著靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三n物理預(yù)防物理預(yù)防 適應(yīng)癥： 藥物預(yù)防的輔助措施 存在抗凝禁忌 活動性出血或出血傾向 出血高危風(fēng)險 肝素誘發(fā)的血小板減少癥 臥床或制動時間超過72小時 年齡超過60歲 多發(fā)性創(chuàng)傷 大中型手術(shù)術(shù)后，超過45分鐘 靜脈血管損傷：靜脈炎 血液高凝狀態(tài) 惡性腫瘤 靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三梯度壓力彈力襪（梯度壓力彈力襪（GCS） 間歇充氣加

19、壓裝置（間歇充氣加壓裝置（IPC）方法：方法： 序貫加壓彈力襪序貫加壓彈力襪 間歇序貫充氣泵間歇序貫充氣泵 靜脈足泵靜脈足泵 彈力繃帶彈力繃帶 足底靜脈泵（ VFP）n物理預(yù)防梯度壓力彈力襪（GCS）作用：v 使用使用GCSGCS使血流速度加快增加至使血流速度加快增加至120%138%120%138%，GCSGCS有彈力階有彈力階差，由足底遠(yuǎn)端至股部的壓力逐漸減小，使小腿由遠(yuǎn)向近差，由足底遠(yuǎn)端至股部的壓力逐漸減小，使小腿由遠(yuǎn)向近順序受壓，增加靜脈血流量，減少血流在小腿瘀滯順序受壓，增加靜脈血流量，減少血流在小腿瘀滯v 能減輕水腫和靜脈曲張的疼痛及不適，壓迫靜脈防止靜脈能減輕水腫和靜脈曲張的疼痛

20、及不適，壓迫靜脈防止靜脈擴(kuò)張以防止血管壁損傷擴(kuò)張以防止血管壁損傷靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三n間歇充氣加壓裝置v定義：是循環(huán)性充氣和放松充氣的裝置定義：是循環(huán)性充氣和放松充氣的裝置v原理：該裝置可以從踝關(guān)節(jié)部位充氣開始，依次充氣至下肢遠(yuǎn)端（遠(yuǎn)端原理：該裝置可以從踝關(guān)節(jié)部位充氣開始，依次充氣至下肢遠(yuǎn)端（遠(yuǎn)端氣囊先充氣并形成較大的壓力，近端氣囊后充氣并形成較小的壓力）氣囊先充氣并形成較大的壓力，近端氣囊后充氣并形成較小的壓力） 深靜脈受到壓力將血液擠向近端，當(dāng)氣囊放松時血液從遠(yuǎn)端流入再深靜脈受到壓力將血液擠向近端，當(dāng)氣囊放松時血液從遠(yuǎn)端流入再次充盈，這樣就形成了脈動的血流，促

21、進(jìn)了血液循環(huán)次充盈，這樣就形成了脈動的血流，促進(jìn)了血液循環(huán)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三v 效果：效果： 快速充氣，高壓充氣，順序充氣更有利于血液回流快速充氣，高壓充氣，順序充氣更有利于血液回流 1 1、促進(jìn)下肢深靜脈的血液循環(huán)、促進(jìn)下肢深靜脈的血液循環(huán) 2 2、防止靜脈瘀滯、防止靜脈瘀滯n間歇充氣加壓裝置靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三注意事項：注意事項：v 1 1、妥善固定引流管、妥善固定引流管v 2 2、膝蓋部位應(yīng)暴露于腿套之外、膝蓋部位應(yīng)暴露于腿套之外v 3 3、避免腿套與皮膚直接接觸、避免腿套與皮膚直接接觸v 4 4、腳踝處墊棉墊，防足跟壓紅、腳

22、踝處墊棉墊，防足跟壓紅v 5 5、注意觀察傷口情況，如異常及時通知醫(yī)生、注意觀察傷口情況，如異常及時通知醫(yī)生v 6 6、使用的過程中，定期檢查皮膚有無紅腫及其他異?，F(xiàn)、使用的過程中，定期檢查皮膚有無紅腫及其他異?，F(xiàn)象象v 7 7、對于糖尿病或血管病的患者，必須每天進(jìn)行皮膚檢查、對于糖尿病或血管病的患者，必須每天進(jìn)行皮膚檢查n間歇充氣加壓裝置靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三禁忌癥禁忌癥v 1 1、充血性心力衰竭，肺水腫和下肢水腫、充血性心力衰竭，肺水腫和下肢水腫v 2 2、已產(chǎn)生下肢靜脈血栓、已產(chǎn)生下肢靜脈血栓v 3 3、下肢局部皮膚異常、下肢局部皮膚異常v 4 4、下肢缺血性

23、血管病、下肢缺血性血管病v 5 5、下肢嚴(yán)重畸形、下肢嚴(yán)重畸形n間歇充氣加壓裝置靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三n物理預(yù)防彈力繃帶彈力繃帶 術(shù)后沒有下地活動前，每日使用，下地活動期間綁于患肢上，休息時放松v 方法：從肢體遠(yuǎn)端向近心端纏繞方法：從肢體遠(yuǎn)端向近心端纏繞v 壓力：為壓力：為1520mmHg1520mmHg左右，即與靜脈血管壓力相當(dāng)左右，即與靜脈血管壓力相當(dāng)v 時間：綁時間：綁30min30min左右放松，重復(fù)進(jìn)行左右放松，重復(fù)進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三nDVT物理預(yù)防措施禁忌癥v 充血性心力衰竭，肺水腫，下肢嚴(yán)重水腫充血性心力衰竭，肺水腫

24、，下肢嚴(yán)重水腫v 下肢深靜脈血栓癥，血栓（性）靜脈炎或肺栓塞下肢深靜脈血栓癥，血栓（性）靜脈炎或肺栓塞v 下肢局部情況異常：血管病變，下肢嚴(yán)重畸形下肢局部情況異常：血管病變，下肢嚴(yán)重畸形靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三n藥物預(yù)防v 普通肝素普通肝素v 低分子肝素低分子肝素v 維生素維生素K拮抗劑拮抗劑 華法林華法林v Xa因子抑制劑因子抑制劑 間接 磺達(dá)肝葵鈉磺達(dá)肝葵鈉 直接 利伐沙班利伐沙班靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三VTE風(fēng)險出血風(fēng)險抗凝選擇平衡點(diǎn)選擇平衡點(diǎn)n藥物預(yù)防注意點(diǎn)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三n藥物預(yù)防的方案藥物預(yù)防的方

25、案靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三低分子肝素注射方法低分子肝素注射方法注射前解注射前解釋釋藥物的注射部位藥物的注射部位注射方法注射方法該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，讓病人有心理準(zhǔn)備。青紫，讓病人有心理準(zhǔn)備。注射部位注射部位臍臍左右左右兩側(cè)兩側(cè)5cm外（外（57cm）左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑皮下注射皮下注射禁止肌肉注射禁止肌肉注射可引起肌肉血腫?？梢鸺∪庋[。注射方法注射方法1 用用1 ml 注射器，細(xì)針頭注射器，細(xì)針頭2 注射時提起局部皮膚使其成皺褶垂直進(jìn)針注射時提起局部皮膚使其

26、成皺褶垂直進(jìn)針3 排氣時避免藥液從針尖溢出附于針頭表面，排氣時避免藥液從針尖溢出附于針頭表面，防止進(jìn)針后針尖攜帶的藥液隨穿刺點(diǎn)滲入皮防止進(jìn)針后針尖攜帶的藥液隨穿刺點(diǎn)滲入皮下使穿刺處血管滲血導(dǎo)致淤斑。下使穿刺處血管滲血導(dǎo)致淤斑。4 注射完畢應(yīng)適當(dāng)延長按壓時間注射完畢應(yīng)適當(dāng)延長按壓時間低分子肝素注射部位輪換卡低分子肝素注射部位輪換卡n普通肝素特點(diǎn)治療窗窄治療窗窄v 需檢測需檢測APTTAPTT并調(diào)整劑量并調(diào)整劑量v 需檢測血小板計數(shù)，可能造成肝素誘發(fā)血小板減少癥需檢測血小板計數(shù)，可能造成肝素誘發(fā)血小板減少癥v 長期應(yīng)用可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松長期應(yīng)用可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥的

27、預(yù)防指南三n維生素K拮抗劑華法林華法林v 價廉，用于DVT的長期預(yù)防v 缺點(diǎn)：治療窗窄，個體差異大 需常規(guī)檢測INR（2.02.5），3.0增加出血風(fēng)險易受藥物及食物影響易受藥物及食物影響 INR中文稱為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，是從凝血酶原時間（PT)和測定試劑的國際敏感指數(shù)（ISI)推算出來，INR=（病人PT/正常對照PT）ISI，采用INR使不同實(shí)驗室和不同試劑測定的PT具有可比性，便于統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三n藥物預(yù)防禁忌癥 絕對禁忌癥v 近期活動性出血及凝血障礙v 骨筋膜室綜合征v 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷v 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）:禁用肝素和低分子肝素v 孕婦禁用華法林靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三 相對禁忌癥相對禁忌癥v 既往顱內(nèi)出血既往顱內(nèi)出血v 既往胃腸道出血既往胃腸道出血v 急性顱內(nèi)損害或腫物急性顱內(nèi)損害或腫物v 血小板低于血小板低于100100* *10109 9/L/Lv 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者（抗凝可能類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者（抗凝可能眼內(nèi)出血）眼內(nèi)出血）DVTDVT病人治療目的病人治療目的v緩解癥狀，保存肢體緩解癥狀，保存肢體v使血栓形成后遺癥減至最少使血栓形成后遺癥減至最少v預(yù)防致死性肺栓塞發(fā)生預(yù)防致死性肺栓塞發(fā)生v降低非致死性降低非致死性PTEP