糖尿病心血管并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療策略

1、 糖尿病心血管并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療ABC策略話從頭 糖尿病綜合管理勢(shì)在必行 ABC策略糖尿病患者獲益更多整理pptSicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF .2006糖尿病正在全球逐漸蔓延開來糖尿病正在全球逐漸蔓延開來整理ppt4（年）全球糖尿病患者數(shù)量（億）/latest-diabetes-figures-paint-grim-global-picture整理pptN Engl J Med 2010;362:1090-101.160140120100806040200患病人數(shù)（百萬）148.29

2、2.4 糖尿病前期糖尿病n=46,239，20歲，14個(gè)省市自治區(qū)，OGTT篩查結(jié)果中國已成為全球糖尿病大國中國已成為全球糖尿病大國整理pptDiabetes care.1999,22(suppl)89- 96.糖尿病患者75%80%死于心血管疾病總死亡原因比例3整理pptCirculation. 2008 Jun 10;117(23):3031-8.1965年血糖可能是心血管疾病的危險(xiǎn)因素1996年Framingham研究糖尿病是心血管疾病的危險(xiǎn)因素1998年EAST-WEST研究糖尿病危險(xiǎn)性等同于冠心病1999年AHA提出糖尿病就是心血管疾病2001年NCEP-ATP_糖尿病是冠心病等危癥

3、整理ppt9Lancet,1998;352:837-53微血管事件微血管事件獲益獲益大血管事件大血管事件并無獲益并無獲益UKPDS33研究研究10年隨訪結(jié)果年隨訪結(jié)果主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)RRRP值值任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)12%0.029微血管病變微血管病變25%0.0099心肌梗死心肌梗死包括非致命性心肌梗死、包括非致命性心肌梗死、致命性心肌梗死和猝死致命性心肌梗死和猝死16%0.052全因死亡率全因死亡率6%0.44常規(guī)常規(guī)治療治療HbA1c=7.9%強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療HbA1c=7.0%整理pptn=11準(zhǔn)降糖標(biāo)準(zhǔn)降糖10隨訪時(shí)間（月）隨訪時(shí)間（月）嚴(yán)重大

4、血管事件累積發(fā)生率嚴(yán)重大血管事件累積發(fā)生率%全因死亡率全因死亡率%n=10,251治療時(shí)間：年治療時(shí)間：年New Eng J Med 2008;358(24):2560-72 N Engl J Med 2008;358:2545-59123456051015常規(guī)：常規(guī)：HbA1c=7.0%強(qiáng)化：強(qiáng)化：HbA1c=6.4%P=0.04ACCORD研究研究0662448123660強(qiáng)化降糖強(qiáng)化降糖P=0.32ADVANCE 研究研究0整理ppt整理ppt高血糖高凝狀態(tài)Low HDLsd-LDL高TG血癥高胰島素血癥高血壓高血壓肥胖糖尿病糖尿病整理ppt13 新新CVD治療模式治療模式 新的目標(biāo)新的

5、目標(biāo)J Hum Hypertens. 2008;22(2):154-7. 降低降低糖尿病患者糖尿病患者死亡率死亡率吸煙吸煙高膽固醇高膽固醇血癥血癥 器官器官損害損害高血壓高血壓 糖尿病糖尿病減少整體減少整體心血管風(fēng)險(xiǎn)心血管風(fēng)險(xiǎn)整理ppt隨訪7年心血管發(fā)病率(%)n=6918.8非糖尿病無心肌梗死病史非糖尿病有心肌梗死病史糖尿病無心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.545.020.2MIDMDM&MI01020304050N Engl J Med. 1998;339:229-34.EAST-WEST研究14整理ppt15Nephrol Dial Transplan

6、t.2007;22:31023107.糖代謝異常血脂異常高血壓內(nèi)皮功能障礙氧化應(yīng)激多種危險(xiǎn)因素相互作用加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程整理ppt心肌梗死p=0.052102030003691215研究隨訪時(shí)間：年受累患者的比例%常規(guī)組強(qiáng)化組HbA1c7%之后，兩組患者患心肌梗死的比例無顯著差異UKPDSLancet.1998;352:837-53 整理pptUKPDS研究證明：?jiǎn)渭兊难强刂撇⒉荒芡耆悄虿〔∪税l(fā)生冠心病的危險(xiǎn)。 BMJ 1998;316:8238整理pptN Engl J Med 2008;358:580-91HR= 0.54P=0.02綜合因素強(qiáng)化治療組: （24 例）常規(guī)治療組:

7、 （40 例）P = 0.02 患者死亡率（%）605040302010030%50%Steno-2整理pptCirculation. 1999;100:1134-1146 糖尿病心血管并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療ABC策略話從頭 糖尿病綜合管理勢(shì)在必行 ABC策略糖尿病患者獲益更多整理pptl年齡標(biāo)化的總糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此推算，我國9,240萬成年人有糖尿病男性5,020萬，女性4,220萬。l糖尿病前期的患病率15.5%。N Engl J Med 2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率 患病率（%） 患病率（%）整理ppt高血壓1 血脂異常2糖尿病3糖尿病人群高血

8、壓4糖尿病人群血脂異常5代謝綜合征2 1.中國高血壓防治指南20102.中華流行病學(xué)雜志.2007;28:6253.N Engl J Med.2010;362:10904.Diabetes Care.2008;31:18895.中國慢性病預(yù)防與控制.2004;12:57患病率整理pptNephrol Dial Transplant.2007;22:31023107多種危險(xiǎn)因素共同導(dǎo)致心血管事件心肌梗死卒中外周動(dòng)脈疾病死亡動(dòng)脈粥樣硬化整理ppt傳統(tǒng)CVD防治 新CVD治療模式 新的目標(biāo)和治療減少整體減少整體心血管風(fēng)險(xiǎn)心血管風(fēng)險(xiǎn)J Hum Hypertens. 2008;22(2):154-7降壓

9、降脂降糖年齡年齡性別性別吸煙吸煙高膽固醇血癥 器官損害高血壓 糖尿病單一因素的控制多種危險(xiǎn)因素的控制整理pptDIABETES CARE.2011;34:11-61 降壓降脂降糖抗血小板最大程度降低糖尿病患者最大程度降低糖尿病患者CVD風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)整理ppt糖尿病是心血管疾病獨(dú)立的糖尿病是心血管疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，糖尿病患者發(fā)生危險(xiǎn)因素，糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2-42-4倍倍。20102010版版中國中國2 2型糖尿病防治型糖尿病防治指南指南重視重視2 2型糖尿病心腦血型糖尿病心腦血管疾病防治管疾病防治并單獨(dú)章節(jié)進(jìn)行解讀并單獨(dú)章節(jié)進(jìn)行解讀2010版中國2型糖尿病防治

10、指南整理ppt20102010版版中國中國2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20102010版中國版中國2 2型糖尿病防治指南：型糖尿病防治指南：ABCABC治療決策路徑治療決策路徑 糖尿病心血管并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療ABC策略話從頭 糖尿病綜合管理勢(shì)在必行 ABC策略糖尿病患者獲益更多整理pptDIABETES CARE.2010;33:11-61 ABC綜合控制多重危險(xiǎn)因素已成為核心策略。這一策略的ABC三個(gè)方面是標(biāo)準(zhǔn)藥物治療策略。 BMJ 2000;321:40512風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比全部糖尿病相關(guān)死亡全因死亡糖尿病死亡周圍血管疾病導(dǎo)致的死亡BMJ.1994;30:81-106D

11、iabetes Care. 2001;24(Suppl. 1):S62 S6300.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林試驗(yàn)心肌梗死前期急性心肌梗死卒中/TIA前期其他高風(fēng)險(xiǎn)所有高風(fēng)險(xiǎn)所有低風(fēng)險(xiǎn)（一級(jí)預(yù)防）所有試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)降低25%29%22%32%27%10%25%BMJ 1998;317:703130.110有利于嚴(yán)格血壓達(dá)標(biāo)有利于非嚴(yán)格血壓達(dá)標(biāo)臨床終點(diǎn)事件任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)糖尿病死亡全因死亡心肌梗死卒中周圍動(dòng)脈疾病微醺管疾病JAMA.2001;285(19):2486-97Diabetes Care. 2001;24(Suppl. 1):S58 S61不同人群LDL達(dá)標(biāo)值不同BM

12、J. 2000;321:405-412European Heart Journal. 2002;23:286-293Lancet. 2005;366(9493):1267-78整理pptHbA1c7.0%Vs.常規(guī)治療微血管與大血管風(fēng)險(xiǎn)10%阿司匹林75-162mg/dVs.常規(guī)治療心血管事件15%心血管死亡36%血壓130/80mmHgVs.常規(guī)治療心血管事件51%心血管死亡32%LDL-C2.6mmol/LVs.常規(guī)治療心血管事件42%心血管死亡37%Indian J Med Res. 2010;132:584-597整理pptBMJ 2000; 321: 405412*At 7.5 to

13、 12.5 yearsp0.0001p=0.016p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001相對(duì)危險(xiǎn)下降 ( %)-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相關(guān)終點(diǎn)微血管病變 心肌梗死白內(nèi)障摘除術(shù)心衰周圍血管病變21%37%14%19%16%43%UKPDS整理pptPHS內(nèi)科醫(yī)師健康研究糖尿病亞組分析首次心梗發(fā)生率下降高達(dá)61%ETDRS糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯啃募」Ｋ牢ｋU(xiǎn)下降達(dá)28%，且對(duì)伴視網(wǎng)膜病變者安全性良好HOT高血壓最佳治療研究糖尿病亞組分析首次心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降36%，主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降15%WHS女性健康研究糖尿病亞組分析腦梗死風(fēng)險(xiǎn)下降高達(dá)5

14、8%ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300HOT.Lancet.1998;351:1755-62PHS.N Engl J Med.1989;321:129-35WHS.N Engl J Med. 2005;352:1293-304Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online November 16, 2009整理ppt阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降約1/3阿司匹林使非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4阿司匹林使血管源性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約1/6Antithrombotic Trial

15、ists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86ATC薈萃分析結(jié)論整理ppt2010中國2型糖尿病防治指南20102010版中國版中國2 2型糖尿病防治指南推薦型糖尿病防治指南推薦75-150mg/d75-150mg/d整理ppt1.1.有中高危心血管風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者 積極使用2.2.選用最佳劑型-拜阿司匹靈3.3.選用最佳劑量-100mgd4.4.長(zhǎng)期服用，切勿隨意停藥規(guī)范使用阿司匹林規(guī)范使用阿司匹林17整理pptBMJ.2000;321;412-419平均SBP（mmHg）110120130140150160170410.5410.5410.5所有糖尿病相關(guān)終點(diǎn)

16、糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)總死亡率SBP每降低10mmHg,風(fēng)險(xiǎn)降低12%SBP每降低10mmHg,風(fēng)險(xiǎn)降低17%SBP每降低10mmHg,風(fēng)險(xiǎn)降低12%HRHRHR23所醫(yī)院4801UKPDS患者的前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者預(yù)后與血壓密切相關(guān)UKPDS整理pptDiabetes Care.2011;34:297303研究干預(yù)方式時(shí)間（年） DM患者人數(shù)（總） 降壓對(duì)CV預(yù)后的獲益ADVANCESHEPMICRO-HOPEPROGRESSIDNTSyst-EurUKPDSHOTABCDINSIGHTSTOP-2ACEI+利尿劑4.3全終點(diǎn)及微血管事件利尿劑/-B4.5583 (4,736)主要心血管

17、事件、卒中、心梗利尿劑/-B vs CCB vs ACEI5.0719 (6,614)心梗ACEI4.53,577 (9,297)心梗、卒中、心血管死亡ACEI+利尿劑3.9761 (6,105)卒中CCB2.61,136 (1,715)心梗CCB2.6492 (4,695)全部心血管事件、卒中BP150/85mmHg8.41,148 (5,102)卒中DBP80vs85 vs90mmHg3.81,501 (18,790)主要心血管事件DBP75 vs 90mmHg5.3470 (480)卒中CCB vs 利尿劑4.01,302 (6,321)全因死亡11140 (11,140)整理ppt1.

18、J Hypertens.2009;27:1908-162.中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究達(dá)標(biāo)率*（%）美國中國（三甲醫(yī)院）*130/80mmHg整理ppt硝苯地平控釋片聯(lián)合治療，提高糖尿病血壓達(dá)標(biāo)率硝苯地平控釋片聯(lián)合治療，提高糖尿病血壓達(dá)標(biāo)率356例原發(fā)性高血壓患者分別給予拜新同（硝苯地平控釋片）30mg和纈沙坦80mg聯(lián)合治療或纈沙坦160mg單藥治療12周。P0.05ARB單藥ARB單藥+拜新同50403020100動(dòng)態(tài)血壓（24h）達(dá)標(biāo)率%TALENTJournal of Hypertension 2011, 29:600609整理ppt硝苯地平控釋片顯著減少糖尿病冠心病患者終點(diǎn)事件硝苯地平控釋片顯著減少糖尿