下肢深靜脈血栓形成

1、2021/6/161 下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成 ( deep vein thrombosis） -燒傷患者燒傷患者 2021/6/162DVT定義病因學病因學診斷治療預防措施預防措施2021/6/163n深靜脈血栓形深靜脈血栓形成（成（DVT）是）是指血液在深靜指血液在深靜脈腔內不正常脈腔內不正常凝結，堵塞靜凝結，堵塞靜脈腔，導致靜脈腔，導致靜脈回流障礙，脈回流障礙，如未予及時治如未予及時治療，將造成慢療，將造成慢性深靜脈功能性深靜脈功能不全，影響生不全，影響生活和工作能力，活和工作能力，甚至殘疾。全甚至殘疾。全身主干靜脈均身主干靜脈均可發(fā)生，尤其可發(fā)生，尤其多見于下肢多見于下肢。

2、 定義：燒傷患者深靜脈血栓的發(fā)生率國內、外報道不一從09232021/6/164病因學病因學 (virchow三聯癥三聯癥) n深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流靜脈血流緩慢緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)。n燒傷患者具有發(fā)生深靜脈血栓的三個高危因素： 血流淤滯； 局部損傷； 高凝狀態(tài)(virchow三聯癥三聯癥) 2021/6/165解剖學2021/6/166靜脈血流緩慢靜脈血流緩慢 1.久病臥床原原 2.術中及術后肢體制動因因 3.久坐久蹲不動 4.下肢受寒2021/6/167靜脈壁的損傷靜脈壁的損傷n1.化學性損傷:靜脈內注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、5%氨基酸、

3、高滲葡萄糖、鹽水溶液、大劑量脂肪乳劑等均能在不同程度上刺激靜脈內膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。 n2.機械性損傷:深靜脈插管輸液、反復靜脈穿刺n3.感染性損傷:深靜脈置管留置時間較長，感染因素加劇。 2021/6/168血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)2021/6/169DVT誘因：誘因： 燒傷患者易處于高凝狀態(tài)燒傷患者易處于高凝狀態(tài) ，加之長期制動、多，加之長期制動、多次手術及頻繁使用靜脈置管等因素導致其深部次手術及頻繁使用靜脈置管等因素導致其深部靜脈、靜脈、 創(chuàng)面感染的持續(xù)存在創(chuàng)面感染的持續(xù)存在 時間：時間： 傷后傷后 3 0 d左右是創(chuàng)面焦痂溶解及治療的高峰左右是創(chuàng)面焦痂溶解及治療的高峰期，期，

4、 長時間靜脈穿刺和多次手術均可以激活機長時間靜脈穿刺和多次手術均可以激活機體內、外源性凝體內、外源性凝 血系統(tǒng)，同時燒傷患者因為懼血系統(tǒng)，同時燒傷患者因為懼怕疼痛及創(chuàng)面包扎限制了患肢的運動使血流緩怕疼痛及創(chuàng)面包扎限制了患肢的運動使血流緩慢。慢。2021/6/1610血管內膜的損傷 靜脈切開插管輸液達2周以上，高滲液體的刺激，熱力的直接作用以及燒傷后組織缺氧、酸中毒等都可造成血管內皮細胞的損傷，變形脫落，基底膜和膠原纖維暴露，使凝血因子XII活化，啟動內源性凝血系統(tǒng)。內膜的損傷，組織因子的釋放，又啟動了外源性凝血系統(tǒng)，最終導致血栓的形成。2021/6/1611血液濃縮n燒傷早期創(chuàng)面微靜脈和毛細血

5、管處于擴張狀態(tài)，大量的血漿通過創(chuàng)面丟失或積聚于組織間隙形成水腫，導致有效循環(huán)血量銳減，補液不足或不及時則加劇血液濃縮，促使紅細胞和血小板聚集，誘發(fā)血栓形成。2021/6/1612高凝狀態(tài)及微循環(huán)血流瘀滯n在正常情況下，前列環(huán)素，能抑制由血小板合成的血栓素，從而抑制血小板聚集。n大面積燒傷可以引起血小板反應性改變，具有強烈抗凝作用的蛋白質C減少，導致血液的高凝狀態(tài)。2021/6/1613DVT 診斷n癥狀癥狀n1疼痛疼痛：不明原因的小腿肌肉疼痛，如發(fā)生在髂、股靜脈，則疼痛較為嚴重。n2肢體腫脹肢體腫脹：血栓如發(fā)生在髂、股靜脈，則腫脹更為嚴重。n3發(fā)熱發(fā)熱：不明原因發(fā)熱，小腿深層靜脈血栓形成，往往

6、為低熱，而髂、股靜脈血栓形成則起病較急，全身癥狀明顯。n4心搏過速心搏過速：炎癥或血栓分解物吸收反應所致。2021/6/16142021/6/1615臨床表現n體征體征n下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢的三大主要表現。2021/6/1616癥狀與體征癥狀與體征 n體征體征nHomans直腿伸踝試驗征。nNeuhof 征壓迫腓腸試驗征2021/6/1617 針對燒傷患者創(chuàng)面滲出增多 新移植的皮片色澤蒼白創(chuàng)緣肉芽組織色白2021/6/1618分型2021/6/1619周圍型n（）周圍型也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多數癥狀較輕，臨床上主要表現為小腿疼

7、痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。主要體征為足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛及腓腸肌壓疼。2021/6/1620中心型n（）中心型也稱髂股靜脈血栓形成。左側多見，表現為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導致肺動脈栓塞，威脅病人生命。2021/6/1621混合型n（）混合型即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內均有血栓形成，可以由周圍型擴展而來，開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現。因此出現臨床表現與血栓形成的時間不一致，也可以由中央型向下擴展所致，其

8、臨床表現不易與中央型鑒別。2021/6/1622診斷 1.癥狀體征 2.多普勒超聲有助于診斷。 3.靜脈造影可確定診斷2021/6/1623漏診 深靜脈血栓早期表現不典型，當病人自訴肢體沉重乏力、不適、麻木，常考慮是燒傷創(chuàng)面引起，容易忽略血栓栓塞； 下肢血栓造成的下肢腫脹容易被燒傷創(chuàng)面引起的肢體腫脹所掩蓋，容易被忽略； 由于切削痂手術的切削痂深度不同，使病人雙側肢體周徑不同，不易發(fā)現血栓導致肢體腫脹。2021/6/1624治療非手術療法非手術療法 1.一般處理一般處理 2.抗凝抗凝 3.溶栓及經導管直接溶栓溶栓及經導管直接溶栓 4.袪聚袪聚 尿激酶尿激酶 10000u 110000u 1次次/

9、 d 、 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐5 500 ml （、 低低分子量肝素鈣分子量肝素鈣 ( 10 0 0 Ud），）， 1次次d、 腸溶性阿司匹林腸溶性阿司匹林0.25g0.25g，3 3次次d聯合治療一周，聯合治療一周， 輔以適當功能鍛煉和彈力繃帶壓輔以適當功能鍛煉和彈力繃帶壓迫等措施，迫等措施， 用藥期間嚴密監(jiān)測患者用藥期間嚴密監(jiān)測患者PTPT、 APTTAPTT、 PLTPLT等相關指標等相關指標手術療法 1.取栓取栓 2.腔內介入法下腔靜脈濾網置放術腔內介入法下腔靜脈濾網置放術 2021/6/1625一般處理n下肢深靜脈一旦血栓形成，病人應臥床休息，減少因走動使血栓脫落而發(fā)生肺栓塞

10、的機會，切忌按摩擠壓腫脹的下肢?；贾Ц呤怪^心臟平面，有利于血液回流，促使腫脹消退。臥床時間一般在2周左右，2周后，穿階梯壓差性彈力襪或用彈力繃帶包扎患肢，可加快組織消腫，減輕癥狀。 2021/6/1626下腔靜脈濾網置放術n目的是通過在下腔靜脈內放置濾網，使下肢靜脈血栓脫落后不致引起肺栓塞。2021/6/1627預防n燒傷早期體液大量丟失,靜脈塌陷,末梢輸液難以保證機體需求,應予以靜脈切開或置管以保證液體的輸入。此盡可能縮短靜脈置管時間（6D）,改用外圍靜脈穿刺輸液。n大面積燒傷前48小時內嚴格計算輸液量及種類，根據紅細胞比積及尿量的變化及時調整輸液速度，防止血液濃縮。n營養(yǎng)供給以胃腸道

11、途徑為佳，減少對靜脈刺激較強藥物的輸入,如確需時，低速不宜過快，防止靜脈炎。n常規(guī)作血凝系統(tǒng)檢查，如果出現有高凝的趨勢，立即使用小劑量肝素及口服華法令等治療。n在診療高峰期，應配備一個淺靜脈留置針管，專供抽血用，以避免因頻繁行股靜脈穿刺抽血而形成深靜脈血栓。n積極治療創(chuàng)面，促使早期愈合。2021/6/1628n鼓勵病人早期下床活動，對于不能下床活動的病人囑其鍛煉腓腸肌的主動收縮、下肢的主動，活動尤其是膝關節(jié)和踝關節(jié)的環(huán)轉活動。n下肢燒傷病人墊高患肢可防止創(chuàng)面受壓，但是此方法同時會妨礙靜脈回流，加重下肢血流緩慢的程度，應盡量避免。若需抬高患肢，亦要經常改變墊高的壓迫部位，尤其是胭窩部位，防止同一部位長時間壓迫。n對于無抗凝禁忌的高危病人可行抗凝、抗血小板聚集治療，如高齡、肥胖、長期臥床的重度燒傷病人推薦使用低分子量肝素為主的聯合治療，每日1次，每次3 400單位。n已發(fā)生靜脈栓塞應避免下肢運動過大,禁止按摩患肢,以防止血栓脫