下肢深靜脈血栓形成

1、2021/6/161 下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成 ( deep vein thrombosis） -燒傷患者燒傷患者 2021/6/162DVT定義病因?qū)W病因?qū)W診斷治療預(yù)防措施預(yù)防措施2021/6/163n深靜脈血栓形深靜脈血栓形成（成（DVT）是）是指血液在深靜指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞靜凝結(jié)，堵塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，脈回流障礙，如未予及時(shí)治如未予及時(shí)治療，將造成慢療，將造成慢性深靜脈功能性深靜脈功能不全，影響生不全，影響生活和工作能力，活和工作能力，甚至殘疾。全甚至殘疾。全身主干靜脈均身主干靜脈均可發(fā)生，尤其可發(fā)生，尤其多見(jiàn)于下肢多見(jiàn)于下肢。

2、 定義：燒傷患者深靜脈血栓的發(fā)生率國(guó)內(nèi)、外報(bào)道不一從09232021/6/164病因?qū)W病因?qū)W (virchow三聯(lián)癥三聯(lián)癥) n深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流靜脈血流緩慢緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)。n燒傷患者具有發(fā)生深靜脈血栓的三個(gè)高危因素： 血流淤滯； 局部損傷； 高凝狀態(tài)(virchow三聯(lián)癥三聯(lián)癥) 2021/6/165解剖學(xué)2021/6/166靜脈血流緩慢靜脈血流緩慢 1.久病臥床原原 2.術(shù)中及術(shù)后肢體制動(dòng)因因 3.久坐久蹲不動(dòng) 4.下肢受寒2021/6/167靜脈壁的損傷靜脈壁的損傷n1.化學(xué)性損傷:靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、5%氨基酸、

3、高滲葡萄糖、鹽水溶液、大劑量脂肪乳劑等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。 n2.機(jī)械性損傷:深靜脈插管輸液、反復(fù)靜脈穿刺n3.感染性損傷:深靜脈置管留置時(shí)間較長(zhǎng)，感染因素加劇。 2021/6/168血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)2021/6/169DVT誘因：誘因： 燒傷患者易處于高凝狀態(tài)燒傷患者易處于高凝狀態(tài) ，加之長(zhǎng)期制動(dòng)、多，加之長(zhǎng)期制動(dòng)、多次手術(shù)及頻繁使用靜脈置管等因素導(dǎo)致其深部次手術(shù)及頻繁使用靜脈置管等因素導(dǎo)致其深部靜脈、靜脈、 創(chuàng)面感染的持續(xù)存在創(chuàng)面感染的持續(xù)存在 時(shí)間：時(shí)間： 傷后傷后 3 0 d左右是創(chuàng)面焦痂溶解及治療的高峰左右是創(chuàng)面焦痂溶解及治療的高峰期，期，

4、 長(zhǎng)時(shí)間靜脈穿刺和多次手術(shù)均可以激活機(jī)長(zhǎng)時(shí)間靜脈穿刺和多次手術(shù)均可以激活機(jī)體內(nèi)、外源性凝體內(nèi)、外源性凝 血系統(tǒng)，同時(shí)燒傷患者因?yàn)閼盅到y(tǒng)，同時(shí)燒傷患者因?yàn)閼峙绿弁醇皠?chuàng)面包扎限制了患肢的運(yùn)動(dòng)使血流緩怕疼痛及創(chuàng)面包扎限制了患肢的運(yùn)動(dòng)使血流緩慢。慢。2021/6/1610血管內(nèi)膜的損傷 靜脈切開(kāi)插管輸液達(dá)2周以上，高滲液體的刺激，熱力的直接作用以及燒傷后組織缺氧、酸中毒等都可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，變形脫落，基底膜和膠原纖維暴露，使凝血因子X(jué)II活化，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。內(nèi)膜的損傷，組織因子的釋放，又啟動(dòng)了外源性凝血系統(tǒng)，最終導(dǎo)致血栓的形成。2021/6/1611血液濃縮n燒傷早期創(chuàng)面微靜脈和毛細(xì)血

5、管處于擴(kuò)張狀態(tài)，大量的血漿通過(guò)創(chuàng)面丟失或積聚于組織間隙形成水腫，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，補(bǔ)液不足或不及時(shí)則加劇血液濃縮，促使紅細(xì)胞和血小板聚集，誘發(fā)血栓形成。2021/6/1612高凝狀態(tài)及微循環(huán)血流瘀滯n在正常情況下，前列環(huán)素，能抑制由血小板合成的血栓素，從而抑制血小板聚集。n大面積燒傷可以引起血小板反應(yīng)性改變，具有強(qiáng)烈抗凝作用的蛋白質(zhì)C減少，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)。2021/6/1613DVT 診斷n癥狀癥狀n1疼痛疼痛：不明原因的小腿肌肉疼痛，如發(fā)生在髂、股靜脈，則疼痛較為嚴(yán)重。n2肢體腫脹肢體腫脹：血栓如發(fā)生在髂、股靜脈，則腫脹更為嚴(yán)重。n3發(fā)熱發(fā)熱：不明原因發(fā)熱，小腿深層靜脈血栓形成，往往

6、為低熱，而髂、股靜脈血栓形成則起病較急，全身癥狀明顯。n4心搏過(guò)速心搏過(guò)速：炎癥或血栓分解物吸收反應(yīng)所致。2021/6/16142021/6/1615臨床表現(xiàn)n體征體征n下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢的三大主要表現(xiàn)。2021/6/1616癥狀與體征癥狀與體征 n體征體征nHomans直腿伸踝試驗(yàn)征。nNeuhof 征壓迫腓腸試驗(yàn)征2021/6/1617 針對(duì)燒傷患者創(chuàng)面滲出增多 新移植的皮片色澤蒼白創(chuàng)緣肉芽組織色白2021/6/1618分型2021/6/1619周圍型n（）周圍型也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼

7、痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。主要體征為足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛及腓腸肌壓疼。2021/6/1620中心型n（）中心型也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見(jiàn)，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，威脅病人生命。2021/6/1621混合型n（）混合型即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成，可以由周圍型擴(kuò)展而來(lái)，開(kāi)始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。因此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成的時(shí)間不一致，也可以由中央型向下擴(kuò)展所致，其

8、臨床表現(xiàn)不易與中央型鑒別。2021/6/1622診斷 1.癥狀體征 2.多普勒超聲有助于診斷。 3.靜脈造影可確定診斷2021/6/1623漏診 深靜脈血栓早期表現(xiàn)不典型，當(dāng)病人自訴肢體沉重乏力、不適、麻木，?？紤]是燒傷創(chuàng)面引起，容易忽略血栓栓塞； 下肢血栓造成的下肢腫脹容易被燒傷創(chuàng)面引起的肢體腫脹所掩蓋，容易被忽略； 由于切削痂手術(shù)的切削痂深度不同，使病人雙側(cè)肢體周徑不同，不易發(fā)現(xiàn)血栓導(dǎo)致肢體腫脹。2021/6/1624治療非手術(shù)療法非手術(shù)療法 1.一般處理一般處理 2.抗凝抗凝 3.溶栓及經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓溶栓及經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓 4.袪聚袪聚 尿激酶尿激酶 10000u 110000u 1次次/

9、 d 、 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐5 500 ml （、 低低分子量肝素鈣分子量肝素鈣 ( 10 0 0 Ud），）， 1次次d、 腸溶性阿司匹林腸溶性阿司匹林0.25g0.25g，3 3次次d聯(lián)合治療一周，聯(lián)合治療一周， 輔以適當(dāng)功能鍛煉和彈力繃帶壓輔以適當(dāng)功能鍛煉和彈力繃帶壓迫等措施，迫等措施， 用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者PTPT、 APTTAPTT、 PLTPLT等相關(guān)指標(biāo)等相關(guān)指標(biāo)手術(shù)療法 1.取栓取栓 2.腔內(nèi)介入法下腔靜脈濾網(wǎng)置放術(shù)腔內(nèi)介入法下腔靜脈濾網(wǎng)置放術(shù) 2021/6/1625一般處理n下肢深靜脈一旦血栓形成，病人應(yīng)臥床休息，減少因走動(dòng)使血栓脫落而發(fā)生肺栓塞

10、的機(jī)會(huì)，切忌按摩擠壓腫脹的下肢。患肢抬高使之超過(guò)心臟平面，有利于血液回流，促使腫脹消退。臥床時(shí)間一般在2周左右，2周后，穿階梯壓差性彈力襪或用彈力繃帶包扎患肢，可加快組織消腫，減輕癥狀。 2021/6/1626下腔靜脈濾網(wǎng)置放術(shù)n目的是通過(guò)在下腔靜脈內(nèi)放置濾網(wǎng)，使下肢靜脈血栓脫落后不致引起肺栓塞。2021/6/1627預(yù)防n燒傷早期體液大量丟失,靜脈塌陷,末梢輸液難以保證機(jī)體需求,應(yīng)予以靜脈切開(kāi)或置管以保證液體的輸入。此盡可能縮短靜脈置管時(shí)間（6D）,改用外圍靜脈穿刺輸液。n大面積燒傷前48小時(shí)內(nèi)嚴(yán)格計(jì)算輸液量及種類，根據(jù)紅細(xì)胞比積及尿量的變化及時(shí)調(diào)整輸液速度，防止血液濃縮。n營(yíng)養(yǎng)供給以胃腸道

11、途徑為佳，減少對(duì)靜脈刺激較強(qiáng)藥物的輸入,如確需時(shí)，低速不宜過(guò)快，防止靜脈炎。n常規(guī)作血凝系統(tǒng)檢查，如果出現(xiàn)有高凝的趨勢(shì)，立即使用小劑量肝素及口服華法令等治療。n在診療高峰期，應(yīng)配備一個(gè)淺靜脈留置針管，專供抽血用，以避免因頻繁行股靜脈穿刺抽血而形成深靜脈血栓。n積極治療創(chuàng)面，促使早期愈合。2021/6/1628n鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，對(duì)于不能下床活動(dòng)的病人囑其鍛煉腓腸肌的主動(dòng)收縮、下肢的主動(dòng)，活動(dòng)尤其是膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)。n下肢燒傷病人墊高患肢可防止創(chuàng)面受壓，但是此方法同時(shí)會(huì)妨礙靜脈回流，加重下肢血流緩慢的程度，應(yīng)盡量避免。若需抬高患肢，亦要經(jīng)常改變墊高的壓迫部位，尤其是胭窩部位，防止同一部位長(zhǎng)時(shí)間壓迫。n對(duì)于無(wú)抗凝禁忌的高危病人可行抗凝、抗血小板聚集治療，如高齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床的重度燒傷病人推薦使用低分子量肝素為主的聯(lián)合治療，每日1次，每次3 400單位。n已發(fā)生靜脈栓塞應(yīng)避免下肢運(yùn)動(dòng)過(guò)大,禁止按摩患肢,以防止血栓脫