省學會張立強鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術課件

1、省學會張立強鼻內(nèi)鏡省學會張立強鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤切下鼻咽纖維血管瘤切除術除術l高度血管化l起源部位深在l解剖關系復雜l供血血管多源，復發(fā)病例頸內(nèi)動脈參與供血。l易向周圍結(jié)構廣泛擴展l鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術的可行性l患者，男，15歲，因左側(cè)進行性持續(xù)加重鼻塞2月于2004年3月29日以鼻咽占位入院。無鼻出血，無頭痛。入院查體一般情況好，左側(cè)軟腭頂部向前隆起。鼻內(nèi)鏡檢查見腺樣體肥大，左側(cè)鼻腔后端新生物，暗紅色，表面光滑，向后突入鼻咽部。l鼻竇及鼻咽部水平位CT示，鼻咽部占位病變，無骨質(zhì)破壞，左側(cè)鼻腔后端及上頜竇篩竇有均勻軟組織影填充。因患者有過敏體質(zhì)，未行強化CT檢查。 l2004年4月

2、1日全麻下行鼻內(nèi)鏡下左側(cè)鼻腔纖維血管瘤切除術。l左側(cè)下鼻甲向外骨折外移。開放左側(cè)全組篩竇。將中鼻甲向外移位，探查見腫瘤來源于左側(cè)后鼻孔上緣偏外。切除左側(cè)中鼻甲，充分暴露腫瘤根蒂部，以剝離子迅速剝離腫瘤根蒂部，以Allis鉗夾住腫瘤自鼻腔取出腫瘤。充分收斂止血后，見后鼻孔上緣骨質(zhì)裸露，開放左側(cè)上頜竇，以切割吸引器切除鼻咽部腺樣體組織。鼻咽部以枕形碘仿紗球填塞，左側(cè)鼻腔以凡士林紗條填塞。手術歷時2小時30分，術中出血約200毫升。l術后第3天抽出全部填塞紗條，鼻腔無出血。術后病理為鼻咽纖維血管瘤。2004年4月7日出院。術后5個月復查，術腔已上皮化，無腫瘤復發(fā)?；颊弑乔煌夂茫瑹o鼻腔干燥，無鼻出血

3、，無頭痛及流涕。 l鼻咽纖維血管瘤瘤體內(nèi)的血管壁僅為內(nèi)皮細胞構成，無肌肉等可收縮組織，故腫瘤一旦破裂，常可引起危及生命的大出血。l該腫瘤多起源于鼻腔后外側(cè)壁靠近蝶腭孔上緣中鼻甲后部附著處，易向周圍擴展。l腫瘤部位深在，周圍解剖關系復雜，主供動脈較恒定，內(nèi)含大量收縮不良的血管和腫瘤無包膜與周邊關系不清，手術難度較大。 l大部分鼻咽纖維血管瘤的診斷不難，但需注意臨床上有31.6的患者無鼻出血病史。l強化CT對明確腫瘤分期和選擇合適的手術方法有極為重要的參考價值。l目前臨床上多采用Fisch分期：l期，腫瘤局限于鼻腔或鼻咽，無骨質(zhì)破壞；期，腫瘤侵犯翼腭窩或鼻竇伴骨質(zhì)破壞；l期，腫瘤侵犯顳下窩、眶區(qū)、

4、海綿竇側(cè)壁的蝶鞍旁區(qū)；l期，侵犯海綿竇、視交叉或垂體窩。 l l經(jīng)腭入路：適用于期病變，目前多采用硬腭U型切口。主要優(yōu)點在于可直視下操作，便于壓迫止血，不損傷軟腭功能。該術式鼻咽、后鼻孔及鼻腔后部暴露充分，但側(cè)方視野受限。切除侵入翼腭窩的腫瘤時需將同側(cè)硬腭切口繞磨牙區(qū)延長至唇齦溝，自外側(cè)將腫瘤推向中線，操作常感不便。 l經(jīng)面中部入路：主要術式包括面中部掀翻術、鼻側(cè)切開術及上頜骨外旋等。適用于腫瘤侵犯鼻咽、眶、篩竇、蝶竇、翼腭窩、顳下窩、海綿竇內(nèi)側(cè)部分的腫瘤。l面中部掀翻術術野暴露良好，無面部皮膚切口瘢痕，可適用于絕大部分鼻咽纖維血管瘤病例。通過切除上頜竇前壁及部分后壁，可很方便地切除翼腭窩及顳

5、下窩腫瘤。對鼻腔后上方及鼻咽部暴露尤佳。l鼻側(cè)切開術對鼻腔鼻竇前上部及顱底的暴露稍優(yōu)于面中部掀翻術，切口愈合后，面部瘢痕多不明顯。l上頜骨外旋適用于腫瘤向外側(cè)及顱底擴展范圍較廣者，可最大程度暴露鼻咽、蝶竇、翼腭窩、顳下窩、海綿竇，但由于廣泛軟組織解剖及多重骨切開，可影響面部發(fā)育。 l顳下窩入路：適用于向側(cè)方擴展至顳下窩、翼腭窩或進入顱中窩及海綿竇外側(cè)部分的腫瘤。該入路保持了正常的面部輪廓，術野較前述入路表淺，并可與其他入路聯(lián)合應用切除范圍較廣的復發(fā)腫瘤。l青少年階段是上頜骨垂直段發(fā)育的關鍵時期。正常面骨的發(fā)育除了面骨骨膜的完好，還需要面部肌肉、咀嚼肌與三叉神經(jīng)、面神經(jīng)正常功能的存在。l經(jīng)腭入路

6、、鼻側(cè)切開、面中部掀翻、上頜骨外旋等均為經(jīng)面骨入路，手術中往往需從面部骨骼上解剖面部軟組織、解剖腭骨粘骨膜、鼻中隔部分切除、多部位面骨切開等。以上操作均可不同程度地影響面部發(fā)育。l鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術，不必解剖面部軟組織，保留了面部肌肉與三叉神經(jīng)面神經(jīng)的功能，不必進行面骨的切開，從微創(chuàng)和保護面骨發(fā)育的角度來看明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術式。 l韓德民等認為，局限于鼻腔、鼻咽腔、蝶竇或篩竇，部分瘤體侵及上頜竇或翼腭窩，未廣泛侵及側(cè)顱底及波及顱內(nèi)的鼻咽纖維血管瘤可經(jīng)鼻內(nèi)鏡下切除。術后復發(fā)病例需慎重。lPiero等1994年2000年對15例鼻咽纖維血管瘤進行了鼻內(nèi)鏡下切除，病例中包括期2例，期9例，期4

7、例。所有患者術前均行血管栓塞，該組病例中，鼻咽、鼻腔、蝶竇、翼腭窩、翼突、顳下窩累及的次數(shù)分別為14、13、12、9、8和3。術中出血80ml600ml，平均372ml。腫瘤切除標本最大直徑9.5cm，體積4209cm3（平均61.3 cm3）。l作者認為鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術的適應證為：期和期腫瘤可經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除，非常局限的期腫瘤可有選擇性的以鼻內(nèi)鏡進行切除。期腫瘤則不能經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除。 l暴露寬敞的術野 將下鼻甲向外骨折，以使總鼻道較為寬敞。中鼻甲膨大者，需先進行處理。開放前后組篩竇，篩竇開放后，可便于中鼻甲適當外移，以利于暴露嗅裂和后鼻孔區(qū)，可獲得較為寬敞的操作空間。如腫瘤累及翼腭窩、

8、顳下窩，需將上頜竇口充分開大，暴露上頜竇后壁，以45度或90度咬骨鉗盡量切除上頜竇后壁，以暴露翼腭窩和顳下窩內(nèi)側(cè)部的腫瘤。腫瘤局限于鼻咽部和鼻腔后端且體積較小者，切除中鼻甲后端即可暴露腫瘤，此時可免于行篩竇開放。l以剝離子沿腫瘤表面探查其來源方向，腫瘤與周圍粘連較輕時，可以剝離子將腫瘤與周圍組織輕柔分離，如粘連較重，可用切割吸引器沿腫瘤邊緣分離，切除腫瘤周圍的組織，向腫瘤蒂部漸進解剖。根蒂暴露清楚后，可用Allis鉗或圈套器抓住腫瘤根部，以剝離子迅速剝離蒂部，將腫瘤自鼻腔或口腔取出。l術中需保持止血紗條始終在內(nèi)鏡術野中，隨時出血，隨時壓迫。壓迫此處，再操作他處。分離腫瘤與周圍粘連時，可用紗條塞入二者間隙內(nèi)以紗條向內(nèi)側(cè)