第五章住院病案管理

1、第第5講講 住院病案管理住院病案管理蘇靜蘇靜醫(yī)學信息管理教研室醫(yī)學信息管理教研室 第一節(jié)第一節(jié) 住院病人的信息采集住院病人的信息采集 住院病案信息采集是信息加工、統(tǒng)計住院病案信息采集是信息加工、統(tǒng)計分析、提供利用的基礎工作。是住院分析、提供利用的基礎工作。是住院病案形成的初始環(huán)節(jié)。病案形成的初始環(huán)節(jié)。 住院病人的信息包括病人醫(yī)療信息、住院病人的信息包括病人醫(yī)療信息、個人自然屬性和社會學屬性的各類信個人自然屬性和社會學屬性的各類信息數(shù)據(jù)息數(shù)據(jù)一、住院病人的信息一、住院病人的信息（一）、住院病人的信息包括（一）、住院病人的信息包括1、病人基本信息、病人基本信息 2、醫(yī)療信息、醫(yī)療信息3、相關資料、

2、相關資料（1）醫(yī)療統(tǒng)計信息：如確診日期，住院天數(shù)）醫(yī)療統(tǒng)計信息：如確診日期，住院天數(shù)、轉歸、診斷符合情況等。、轉歸、診斷符合情況等。（2）病人的文件和記錄：告知同意書、有關）病人的文件和記錄：告知同意書、有關信件、隨診記錄。信件、隨診記錄。（3）醫(yī)療費用及其他：醫(yī)療付款方式、醫(yī)療）醫(yī)療費用及其他：醫(yī)療付款方式、醫(yī)療費用、輸血情況等。費用、輸血情況等。(二二)住院病人信息采集工作的意義住院病人信息采集工作的意義 住院病案信息采集是信息加工、統(tǒng)計分析、提住院病案信息采集是信息加工、統(tǒng)計分析、提供利用的重要環(huán)節(jié)。供利用的重要環(huán)節(jié)。 醫(yī)療機構的各個部門之間既分工又協(xié)作，相關醫(yī)療機構的各個部門之間既分工

3、又協(xié)作，相關部門間主要靠部門間主要靠“病案病案”這一信息載體傳遞病人這一信息載體傳遞病人的臨床信息，開展醫(yī)療活動。的臨床信息，開展醫(yī)療活動。 沒有病人信息的采集工作，就無法形成醫(yī)療工沒有病人信息的采集工作，就無法形成醫(yī)療工作的備忘錄作的備忘錄“病案病案”；沒有；沒有“病案病案”，也就，也就難以順利開展醫(yī)療工作。難以順利開展醫(yī)療工作。 病案記錄總是融入醫(yī)學的最新發(fā)展成果，凝聚病案記錄總是融入醫(yī)學的最新發(fā)展成果，凝聚著醫(yī)務人員的智慧結晶。著醫(yī)務人員的智慧結晶。二、住院病人信息采集工作常用表格二、住院病人信息采集工作常用表格 住院病案形成過程中所用的表格主要有兩住院病案形成過程中所用的表格主要有兩類

4、類 住院處（入院登記處）等醫(yī)療輔助部門使用的住院處（入院登記處）等醫(yī)療輔助部門使用的各種信息登記表各種信息登記表 臨床醫(yī)療部門填寫的各種臨床信息表單臨床醫(yī)療部門填寫的各種臨床信息表單我們主要學習第一類表格我們主要學習第一類表格(一一)住院證住院證(住院通知單住院通知單) 1用途用途 住院證住院證(住院通知單住院通知單)是由門、急診醫(yī)師根據(jù)病是由門、急診醫(yī)師根據(jù)病情需要給門、急診病人簽發(fā)的一種表格式醫(yī)學情需要給門、急診病人簽發(fā)的一種表格式醫(yī)學文書。文書。 主要作用主要作用 (1)病人基本信息載體病人基本信息載體 (2)住院通知書住院通知書 (3)簡單告知和約定簡單告知和約定2基本格式基本格式 三

5、欄式三欄式 病人初診信息欄病人初診信息欄 病人社會信息欄病人社會信息欄 住院須知（部分醫(yī)療機構沒有）住院須知（部分醫(yī)療機構沒有） 第一欄是病人初診信息欄，包括病案號、第一欄是病人初診信息欄，包括病案號、病人姓名，性別、生日、住院科別、病室、初病人姓名，性別、生日、住院科別、病室、初步診斷、病情、可能住院天數(shù)、診斷醫(yī)師簽名步診斷、病情、可能住院天數(shù)、診斷醫(yī)師簽名等；等； 第二欄是病人社會信息欄，一般包括病人第二欄是病人社會信息欄，一般包括病人身份證號、婚否、籍貫、職業(yè)，病人家庭身份證號、婚否、籍貫、職業(yè)，病人家庭住址、電話、郵編，病人工作單位、聯(lián)系住址、電話、郵編，病人工作單位、聯(lián)系人、聯(lián)系電話

6、，以及醫(yī)療費報銷方式等；人、聯(lián)系電話，以及醫(yī)療費報銷方式等； 第三欄是住院須知第三欄是住院須知(部分醫(yī)療機構沒有此欄部分醫(yī)療機構沒有此欄)，包，包括收取住院預交金、辦理人院手續(xù)流程、簡單的括收取住院預交金、辦理人院手續(xù)流程、簡單的人院病人行為要求等。人院病人行為要求等。 (二二)住院病人登記表住院病人登記表 1用途用途 是收集住院病人基本信息的源頭，在信息系統(tǒng)是收集住院病人基本信息的源頭，在信息系統(tǒng)不完善、病案信息數(shù)字化管理尚未完全實現(xiàn)的不完善、病案信息數(shù)字化管理尚未完全實現(xiàn)的醫(yī)療機構，目前仍然在使用住院病人登記表。醫(yī)療機構，目前仍然在使用住院病人登記表。 它是住院處向病房、病案統(tǒng)計科傳遞住院

7、病人它是住院處向病房、病案統(tǒng)計科傳遞住院病人信息載體的工具。信息載體的工具。 不是住院病案的組成部分不是住院病案的組成部分 是傳遞住院病人信息的工具是傳遞住院病人信息的工具 基本格式基本格式一欄式，一份一聯(lián)，一份二聯(lián)，一份三聯(lián)一欄式，一份一聯(lián)，一份二聯(lián)，一份三聯(lián) 認真對待信息收集中的各種問題認真對待信息收集中的各種問題 (三三)住院病案首頁住院病案首頁 住院病案首頁位于一冊病案之首，以確認本冊記錄的住院病案首頁位于一冊病案之首，以確認本冊記錄的歸屬。歸屬。 1用途用途 是本冊病案信息的綜合反映，濃縮了整個住院病案中是本冊病案信息的綜合反映，濃縮了整個住院病案中最重要的內(nèi)容，是原始數(shù)據(jù)。最重要的

8、內(nèi)容，是原始數(shù)據(jù)。 這些數(shù)據(jù)為管理提供了科學依據(jù)。這些數(shù)據(jù)為管理提供了科學依據(jù)。 病案首頁填寫的規(guī)范和質量，直接影響著醫(yī)療服務監(jiān)病案首頁填寫的規(guī)范和質量，直接影響著醫(yī)療服務監(jiān)督的公平性和準確性。督的公平性和準確性。 醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療保險費用的理賠也要與病案首頁醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療保險費用的理賠也要與病案首頁進行核實。進行核實。住院病案首頁住院病案首頁 最重要的內(nèi)容最重要的內(nèi)容 基本格式基本格式 2001年年10月月11日日衛(wèi)醫(yī)發(fā)（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）286號文件號文件 規(guī)定格式規(guī)定格式 符合符合統(tǒng)計法統(tǒng)計法、醫(yī)院管理、基本醫(yī)、醫(yī)院管理、基本醫(yī)療保險和國際疾病分類療保險和國際疾病分類ICD-10的

9、要求的要求2基本格式正面反面二、住院病人信息采集工作實踐二、住院病人信息采集工作實踐 包括病人基本信息采集和病人臨床信息采集兩部包括病人基本信息采集和病人臨床信息采集兩部分。分。 前者是前者是以住院登記方式以住院登記方式來完成；后者來完成；后者以臨床病案以臨床病案書寫方式書寫方式來完成。來完成。 病案專業(yè)技術人員和臨床醫(yī)師必須掌握的一項基病案專業(yè)技術人員和臨床醫(yī)師必須掌握的一項基本技能。本技能。 住院病人信息采集工作先后經(jīng)歷住院病人信息采集工作先后經(jīng)歷4個階段，最終形個階段，最終形成一份完整的住院病案。成一份完整的住院病案。 重要組成部分重要組成部分 緊密結合病人整個住院過程緊密結合病人整個住

10、院過程 1病人初診信息的采集階段病人初診信息的采集階段 2入院病人入院病人基本信息基本信息的采集的采集階段階段 3住院病人住院病人醫(yī)療信息醫(yī)療信息的采集的采集階段階段 4住院病人各種信息住院病人各種信息的整理歸檔階段的整理歸檔階段住院病人信息采集操作流程住院病人信息采集操作流程門、急診對病人初診信息的采集階段門、急診對病人初診信息的采集階段采集執(zhí)行者采集執(zhí)行者門、急診醫(yī)師門、急診醫(yī)師掛號員掛號員信息記錄在信息記錄在門診病案門診病案住院證（住院病人信息采集的起點）住院證（住院病人信息采集的起點）住院登記部門對入院病人基本信息的住院登記部門對入院病人基本信息的采集階段采集階段采集執(zhí)行者采集執(zhí)行者住

11、院處的登記人員住院處的登記人員問答方式問答方式信息記錄在信息記錄在住院登記表住院登記表HIS系統(tǒng)中系統(tǒng)中注意信息采集過程中遇到的困難臨床醫(yī)療部門對住院病人醫(yī)臨床醫(yī)療部門對住院病人醫(yī)療信息的采集階段療信息的采集階段最重要的環(huán)節(jié)最重要的環(huán)節(jié) 采集執(zhí)行者采集執(zhí)行者病房主管醫(yī)師病房主管醫(yī)師護士護士醫(yī)技人員醫(yī)技人員 信息內(nèi)容信息內(nèi)容病人所有醫(yī)療信息病人所有醫(yī)療信息 病程記錄病程記錄 護理記錄護理記錄 各種化驗檢查單各種化驗檢查單根據(jù)病案書寫根據(jù)病案書寫規(guī)范和病案格規(guī)范和病案格式規(guī)范在上級式規(guī)范在上級醫(yī)師和病案專醫(yī)師和病案專業(yè)人員的培訓業(yè)人員的培訓指導下記錄書指導下記錄書寫寫注意缺項的問注意缺項的問題題病

12、案管理部門對住院病人各種信息資料病案管理部門對住院病人各種信息資料的整理歸檔階段的整理歸檔階段所有住院資料所有住院資料信息二次加工信息二次加工形成住院病案形成住院病案 (二二)國家標準病案首頁各項正確填寫方法及國家標準病案首頁各項正確填寫方法及相關規(guī)定相關規(guī)定 填寫首頁的項目有其嚴格的規(guī)范，我國醫(yī)療機填寫首頁的項目有其嚴格的規(guī)范，我國醫(yī)療機構統(tǒng)一執(zhí)行構統(tǒng)一執(zhí)行2001年衛(wèi)生部頒發(fā)的修訂后國家統(tǒng)年衛(wèi)生部頒發(fā)的修訂后國家統(tǒng)一病案首頁填寫標準，具體如下。一病案首頁填寫標準，具體如下。 1、填寫要求、填寫要求 2病案首頁疾病診斷的填寫病案首頁疾病診斷的填寫填寫標準詳情四、住院病人信息采集與醫(yī)院統(tǒng)計四、

13、住院病人信息采集與醫(yī)院統(tǒng)計 住院工作統(tǒng)計常用指標包括住院工作統(tǒng)計常用指標包括住院病人動態(tài)統(tǒng)計住院病人動態(tài)統(tǒng)計治療效果統(tǒng)計治療效果統(tǒng)計病床使用統(tǒng)計病床使用統(tǒng)計診斷符合情況統(tǒng)計診斷符合情況統(tǒng)計危重病人搶救統(tǒng)計危重病人搶救統(tǒng)計疾病和手術分類統(tǒng)計疾病和手術分類統(tǒng)計嬰兒出生情況統(tǒng)計嬰兒出生情況統(tǒng)計醫(yī)院感染統(tǒng)計醫(yī)院感染統(tǒng)計 信息采集和醫(yī)院統(tǒng)計是一條信息采集和醫(yī)院統(tǒng)計是一條流水線上兩個環(huán)節(jié)流水線上兩個環(huán)節(jié) 統(tǒng)計一般由病案信息統(tǒng)計專統(tǒng)計一般由病案信息統(tǒng)計專業(yè)人員負責業(yè)人員負責 分類編碼不能只依賴病案首分類編碼不能只依賴病案首頁中填寫的診斷和手術操作頁中填寫的診斷和手術操作名稱名稱 要查看病歷內(nèi)容核對無誤再要查

14、看病歷內(nèi)容核對無誤再編碼，保證疾病分類正確編碼，保證疾病分類正確錯誤的數(shù)據(jù)將會帶來錯誤的結果錯誤的數(shù)據(jù)將會帶來錯誤的結果五、信息采集工作的質量監(jiān)控五、信息采集工作的質量監(jiān)控 住院病人醫(yī)療信息的采集，應遵循國家住院病人醫(yī)療信息的采集，應遵循國家標準病案首頁相關項目的規(guī)定，遵守所標準病案首頁相關項目的規(guī)定，遵守所在省、市或地區(qū)推行的住院病案書寫規(guī)在省、市或地區(qū)推行的住院病案書寫規(guī)范化要求，完整、準確地填寫。范化要求，完整、準確地填寫。 保存病案的最低質量標準保存病案的最低質量標準 可清楚辨認某人的病案可清楚辨認某人的病案 信息有確切簡明扼要的記錄信息有確切簡明扼要的記錄 內(nèi)容項目俱有簽名和日期內(nèi)容

15、項目俱有簽名和日期 每次和病人接觸都應用記錄每次和病人接觸都應用記錄 滿足滿足5個需要個需要第二節(jié)第二節(jié) 住院病案的登記與管理住院病案的登記與管理 病案登記工作是將有關病案的資料根病案登記工作是將有關病案的資料根據(jù)不同目的和需要收集到一起，進行據(jù)不同目的和需要收集到一起，進行有選擇的或提綱式的簡記，使其成為有選擇的或提綱式的簡記，使其成為系統(tǒng)的資料，便于管理和應用系統(tǒng)的資料，便于管理和應用 是病案管理的組成部分是病案管理的組成部分 是信息的二次開發(fā)是信息的二次開發(fā)手工登記逐步退出，采用計算機完成手工登記逐步退出，采用計算機完成 一、病案登記工作的概念及意義一、病案登記工作的概念及意義 1概念概

16、念 病案登記工作是將有關病案的資料根據(jù)不同目的和病案登記工作是將有關病案的資料根據(jù)不同目的和需要收集到一起，進行有選擇的或提綱式的簡記，需要收集到一起，進行有選擇的或提綱式的簡記，使其成為系統(tǒng)的資料，便于管理和應用。使其成為系統(tǒng)的資料，便于管理和應用。 它是病案管理中一個必要的組成部分，是病案信息它是病案管理中一個必要的組成部分，是病案信息的二次開發(fā)，是病案管理的基礎。的二次開發(fā)，是病案管理的基礎。 意義意義 1便于了解每個編號病人的情況，掌握住院病案發(fā)展便于了解每個編號病人的情況，掌握住院病案發(fā)展的動態(tài)。的動態(tài)。 2可明確病人是否已在醫(yī)院有過病案。保證病案管理可明確病人是否已在醫(yī)院有過病案。

17、保證病案管理系統(tǒng)的完整性，是進行系統(tǒng)編號的關鍵。系統(tǒng)的完整性，是進行系統(tǒng)編號的關鍵。 3避免病案號碼的重復發(fā)放或將相同的號碼發(fā)給不同避免病案號碼的重復發(fā)放或將相同的號碼發(fā)給不同的病人。的病人。 4根據(jù)登記情況計算每日住院病人的人數(shù)，提供統(tǒng)計根據(jù)登記情況計算每日住院病人的人數(shù)，提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)。 5了解各臨床科室的住院情況，為病案的查找提供線了解各臨床科室的住院情況，為病案的查找提供線索。索。 二、病案登記的要點二、病案登記的要點 (一一)第一次到醫(yī)院就診的病人第一次到醫(yī)院就診的病人 (二二)無病案的病人無病案的病人 (三三)有病案的病人有病案的病人 (四四)出院病人的病案處理出院病人的病案處

18、理 三、登記的種類三、登記的種類 (一一)住院病案登記住院病案登記 (二二)各科出院病人登記各科出院病人登記 (三三)轉科登記轉科登記 (四四)診斷符合情況登記診斷符合情況登記 (五五)死亡與尸體病理檢查登記死亡與尸體病理檢查登記第三節(jié)第三節(jié) 病案內(nèi)容排列病案內(nèi)容排列一、住院病案的形成一、住院病案的形成（一）、住院病案的形成（一）、住院病案的形成建立住院病案并分派病案號建立住院病案并分派病案號病房醫(yī)師、護士的診療和護理病房醫(yī)師、護士的診療和護理記錄記錄病人的最后診斷、治療過程和病人的最后診斷、治療過程和出院記錄出院記錄病人住院期間的所有資料返回病人住院期間的所有資料返回病案科病案科1. 病案的

19、整理和裝訂病案的整理和裝訂（二）、一份完整病案的標準（二）、一份完整病案的標準必須包括必須包括“按事情發(fā)生的先后按事情發(fā)生的先后順序記錄的充分資料以評判診順序記錄的充分資料以評判診斷，保證治療及最后效果斷，保證治療及最后效果”有足夠的資料證實已作出的診有足夠的資料證實已作出的診斷斷敘述執(zhí)行的是什么手術、為什敘述執(zhí)行的是什么手術、為什么要做、做了什么、有什么發(fā)么要做、做了什么、有什么發(fā)現(xiàn)，并詳細敘述麻醉過程現(xiàn)，并詳細敘述麻醉過程1. 敘述最后的診斷及外科手術操敘述最后的診斷及外科手術操作作由治療病人的醫(yī)務工作者簽名以證由治療病人的醫(yī)務工作者簽名以證實無誤實無誤若病案是逐步匯集的，應有足夠的若病案

20、是逐步匯集的，應有足夠的資料使他人能夠接管病人的治療資料使他人能夠接管病人的治療完整的收集病人所有醫(yī)療資料及相完整的收集病人所有醫(yī)療資料及相關資料關資料嚴格按照資料順序的規(guī)定進行整理嚴格按照資料順序的規(guī)定進行整理、裝訂、裝訂完成病歷摘要、疾病和手術分類的完成病歷摘要、疾病和手術分類的編碼以及各種索引，達到保存病案編碼以及各種索引，達到保存病案的目的的目的準確無誤的歸檔準確無誤的歸檔二、病案的排列方式二、病案的排列方式 （一）（一）一體化病案（簡稱：一體化病案（簡稱：IMR） 一體化病案是指所有的病案資料嚴格按一體化病案是指所有的病案資料嚴格按照日期順序排列，各種不同來源的資料混合照日期順序排列

21、，各種不同來源的資料混合排放在一起。排放在一起。優(yōu)點優(yōu)點：向使用者提供一個按時間發(fā)展順序表示向使用者提供一個按時間發(fā)展順序表示的某一醫(yī)療事件的全貌。的某一醫(yī)療事件的全貌。缺點：缺點：不能進行同類資料的比較。不能進行同類資料的比較。最常見的一體化病程記錄，把所有病程記最常見的一體化病程記錄，把所有病程記錄按時間順序排列，其他資料另外排放錄按時間順序排列，其他資料另外排放（二）（二）資料來源定向病案資料來源定向病案（簡稱：（簡稱：SOMR） 根據(jù)資料來源排列的病案，將不根據(jù)資料來源排列的病案，將不同來源的資料按同類資料集中在同來源的資料按同類資料集中在一起，再分別按時間順序排列。一起，再分別按時間

22、順序排列。 如醫(yī)師的記錄、護士的記錄、實驗如醫(yī)師的記錄、護士的記錄、實驗室檢查資料等分別收集起來，按時室檢查資料等分別收集起來，按時間發(fā)展的先后順序排列。間發(fā)展的先后順序排列。 目前，我國住院病案排列基本上都目前，我國住院病案排列基本上都是采用此方法是采用此方法。 資料來源定向病案資料來源定向病案優(yōu)點：優(yōu)點：比較方便了解各類人員的比較方便了解各類人員的記錄，容易了解病情的發(fā)展變記錄，容易了解病情的發(fā)展變化情況及治療效果，容易比較化情況及治療效果，容易比較化驗檢查結果；化驗檢查結果；缺點：缺點：不利于快捷地檢索某一具不利于快捷地檢索某一具體病情的變化及檢查、治療效體病情的變化及檢查、治療效果，必

23、須從頭至尾閱讀病案方果，必須從頭至尾閱讀病案方可以了解?？梢粤私狻＝Y構化病案結構化病案 也稱表格病案，遵循同一形式也稱表格病案，遵循同一形式的計劃好的表格，應能適用于的計劃好的表格，應能適用于所有情形所有情形 有利于實現(xiàn)人工到自動化的轉有利于實現(xiàn)人工到自動化的轉變變 缺乏對個別問題進行描述的空缺乏對個別問題進行描述的空間，受到格局的限制間，受到格局的限制 病案的結構化并非完全等同于病案的結構化并非完全等同于采用表格記錄的方式采用表格記錄的方式 適用于適用于“既定性信息既定性信息”的記錄的記錄（三）問題定向病案（三）問題定向病案 （簡稱：（簡稱：POMR） 為滿足各種標準而建立的一種結構病案為滿

24、足各種標準而建立的一種結構病案的形式，根據(jù)問題記錄排列的形式，根據(jù)問題記錄排列 。 問題定向病案的組成：問題定向病案的組成： 1. 數(shù)據(jù)庫（設計好的結構病案填寫與錄數(shù)據(jù)庫（設計好的結構病案填寫與錄入）入） 2. 問題目錄（于病案首頁，如同書的目問題目錄（于病案首頁，如同書的目錄）錄） 3. 醫(yī)療計劃（診斷、治療、教育計劃）醫(yī)療計劃（診斷、治療、教育計劃） 4. 病程記錄（敘述性或流程表式）病程記錄（敘述性或流程表式） 5. 出院摘要出院摘要 問題定向病案的作用問題定向病案的作用 很有用的交流工具，可以使病案資料明確很有用的交流工具，可以使病案資料明確的顯示出來的顯示出來 在系統(tǒng)中促進了計算機應

25、用、臨床科研及在系統(tǒng)中促進了計算機應用、臨床科研及教學教學 完善了醫(yī)療評價的資料檢索完善了醫(yī)療評價的資料檢索 把病人看作一個整體，提高了醫(yī)療質量把病人看作一個整體，提高了醫(yī)療質量 問題定向病案適用于一些小醫(yī)院、診問題定向病案適用于一些小醫(yī)院、診所或初級衛(wèi)生保健中心所或初級衛(wèi)生保健中心三、出院病案的排列次序三、出院病案的排列次序 我國最常見的病案排列是資料我國最常見的病案排列是資料來源次序排列來源次序排列 住院病案和出院病案編排順序住院病案和出院病案編排順序幾乎相反幾乎相反特別是護理記錄和醫(yī)囑部分特別是護理記錄和醫(yī)囑部分 符合人們按時間發(fā)展閱讀的習符合人們按時間發(fā)展閱讀的習慣，并能迅速找到資料慣

26、，并能迅速找到資料 并非絕對的標準，根據(jù)并非絕對的標準，根據(jù)“使用使用上的要求上的要求”編排編排（一）出院病案一般分（一）出院病案一般分5部分部分病案首頁病案首頁醫(yī)療部分醫(yī)療部分檢驗記錄檢驗記錄護理記錄護理記錄1.各種證明材料各種證明材料（二）住院病案一般排列順序（二）住院病案一般排列順序體溫單（時間倒序）體溫單（時間倒序）醫(yī)囑記錄單（時間倒序）醫(yī)囑記錄單（時間倒序）入院記錄，入院病歷入院記錄，入院病歷診斷分析及診療計劃診斷分析及診療計劃病程記錄病程記錄計劃治療內(nèi)容計劃治療內(nèi)容有手術時有手術時麻醉記錄單麻醉記錄單手術記錄單手術記錄單術后記錄單術后記錄單特殊病情及特殊治療記錄單（特殊病情及特殊治

27、療記錄單（時間順序）時間順序）會診記錄單（時間順序）會診記錄單（時間順序）X線透視及攝片檢查報告單線透視及攝片檢查報告單（時間順序）（時間順序）病理檢查報告單（時間順序病理檢查報告單（時間順序）特殊檢查報告單（時間順序特殊檢查報告單（時間順序）檢驗記錄單（頁碼順序）檢驗記錄單（頁碼順序）檢驗報告單（時間順序，自檢驗報告單（時間順序，自上而下，浮貼專用紙左側）上而下，浮貼專用紙左側）中醫(yī)處方記錄單中醫(yī)處方記錄單特別護理記錄單（特護放特護夾內(nèi)）特別護理記錄單（特護放特護夾內(nèi)）病案首頁病案首頁住院證（貼于病案首頁反面左上方）住院證（貼于病案首頁反面左上方）門診病歷門診病歷上次住院病案或其他醫(yī)院記錄上

28、次住院病案或其他醫(yī)院記錄（三）出院病案的一般排列順序（三）出院病案的一般排列順序目錄頁目錄頁住院病案首頁住院病案首頁病歷病歷入院記錄入院記錄病史病史家族史家族史體格檢查體格檢查初步診斷初步診斷擬診討論擬診討論病程記錄（時間順序）病程記錄（時間順序）病程記錄病程記錄轉科記錄轉科記錄會診記錄會診記錄麻醉記錄麻醉記錄術前記錄（包括術前討論）術前記錄（包括術前討論）手術記錄手術記錄術后記錄術后記錄交接班記錄交接班記錄出院記錄或死亡記錄出院記錄或死亡記錄死亡討論記錄死亡討論記錄及其他一切有關病程的記錄及其他一切有關病程的記錄治療圖表治療圖表治療計劃治療計劃X線檢查報告線檢查報告各種特殊檢查報告（心、腦各

29、種特殊檢查報告（心、腦、腎等）、腎等）血尿便痰常規(guī)檢查登記單血尿便痰常規(guī)檢查登記單各種化驗報告各種化驗報告病理檢查報告病理檢查報告特別護理記錄特別護理記錄體溫脈搏圖表體溫脈搏圖表醫(yī)囑單醫(yī)囑單新生兒病歷新生兒病歷入院證、手術同意書、領尸單入院證、手術同意書、領尸單等等護士病案護士病案隨診或追查記錄隨診或追查記錄來往信件、證明書來往信件、證明書尸體病理檢查報告尸體病理檢查報告第四節(jié)第四節(jié) 住院病案的收集與整理住院病案的收集與整理一、病案的基本內(nèi)容一、病案的基本內(nèi)容病人鑒別資料病人鑒別資料病人病史記錄病人病史記錄有關的體格檢查記錄有關的體格檢查記錄病程記錄病程記錄診斷及治療醫(yī)囑診斷及治療醫(yī)囑# 會診

30、記錄會診記錄# 擬診討論記錄擬診討論記錄# 治療計劃治療計劃1. 所施治療方法的醫(yī)囑所施治療方法的醫(yī)囑病人知情同意書病人知情同意書病危通知書病危通知書醫(yī)療操作、手術同意書醫(yī)療操作、手術同意書臨床觀察記錄臨床觀察記錄體溫單體溫單護理記錄護理記錄特護記錄特護記錄操作及實驗室檢查報告操作及實驗室檢查報告醫(yī)療結束時的結論（出院記錄）醫(yī)療結束時的結論（出院記錄）#最后診斷最后診斷#治療結果治療結果#治療過程治療過程#出院后建議出院后建議病案的特殊標志病案的特殊標志#迅速引起使用者的注意迅速引起使用者的注意#以特殊的標志標識顯示以特殊的標志標識顯示二、出院病案的收集二、出院病案的收集 病人出院病人出院24

31、小時之內(nèi)小時之內(nèi) 記錄記錄未能按時收回的病案未能按時收回的病案 注意注意收集住院前送達病房的病案或滯后的收集住院前送達病房的病案或滯后的檢驗報告單檢驗報告單三、出院病案的整理三、出院病案的整理 病案管理人員要負責對病案的書寫質量作病案管理人員要負責對病案的書寫質量作出鑒別分析出鑒別分析 促使醫(yī)務人員提供完整的病案記錄促使醫(yī)務人員提供完整的病案記錄 根據(jù)醫(yī)院工作法規(guī)要求根據(jù)醫(yī)院工作法規(guī)要求每冊出院病案所涉科別項目必須每冊出院病案所涉科別項目必須填寫完整填寫完整每種疾病的常規(guī)檢查和必要的特每種疾病的常規(guī)檢查和必要的特殊檢查一定齊全殊檢查一定齊全所有外科手術中切除的組織必須所有外科手術中切除的組織必

32、須有病理報告有病理報告每項記錄必須有病人的姓名、病每項記錄必須有病人的姓名、病案號、日期和醫(yī)師簽字案號、日期和醫(yī)師簽字 要求病案管理人員要求病案管理人員具備一定的基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識具備一定的基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識對正確的病案記錄有詳細的了解對正確的病案記錄有詳細的了解能根據(jù)病案記錄分析病案內(nèi)容的完整性能根據(jù)病案記錄分析病案內(nèi)容的完整性能按要求整理出合格的病案能按要求整理出合格的病案出院病案整理的任務要求出院病案整理的任務要求 按時收回或簽收出院病案按時收回或簽收出院病案 整理出院病案整理出院病案逐頁檢查姓名、病案號逐頁檢查姓名、病案號病案書寫是否清晰、工整、易認病案書寫是否清晰、工整、易認

33、各種必要檢驗報告是否齊全，粘各種必要檢驗報告是否齊全，粘貼是否規(guī)范貼是否規(guī)范按要求順序整理、排序、裝訂、按要求順序整理、排序、裝訂、歸檔歸檔出院病案整理的任務要求出院病案整理的任務要求 檢查各項記錄是否完整檢查各項記錄是否完整記錄不全，書寫有誤，及時通知有關醫(yī)記錄不全，書寫有誤，及時通知有關醫(yī)師補寫或重寫師補寫或重寫 及時準確好出院病案的各種登記及時準確好出院病案的各種登記字跡工整、清晰、易認字跡工整、清晰、易認用鋼筆書寫用鋼筆書寫登記日期年月日一一注明登記日期年月日一一注明出院病案整理的任務要求出院病案整理的任務要求 使用病案全程計算機網(wǎng)絡化管理時，及時使用病案全程計算機網(wǎng)絡化管理時，及時錄

34、入病人出院信息錄入病人出院信息 病案裝訂以左邊和底邊為準，對齊所有記病案裝訂以左邊和底邊為準，對齊所有記錄，做到平整美觀錄，做到平整美觀四、檢查、檢驗報告管理的意義四、檢查、檢驗報告管理的意義 病案資料的重要組成部分病案資料的重要組成部分 病案質檢的重點內(nèi)容之一病案質檢的重點內(nèi)容之一 檢查、檢驗結果一般具有檢查、檢驗結果一般具有滯后性滯后性檢查、檢驗報告管理的方法檢查、檢驗報告管理的方法 建立簽收制度建立簽收制度專人管理專人管理確定重點確定重點做好登記做好登記 進行系統(tǒng)整理進行系統(tǒng)整理規(guī)格要求規(guī)格要求整理要求整理要求 小張化驗單采用小張化驗單采用疊瓦式疊瓦式粘貼粘貼 檢驗結果采用檢驗結果采用陰藍陽紅陰藍陽紅標注標注 左底為齊，無損剪貼左底為齊，無損剪貼第五節(jié)第五節(jié) 住