腦淀粉樣血管病課件

1、腦淀粉樣血管病腦淀粉(dinfn)樣血管?。–AA）第一頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病概 述 淀粉樣腦血管病是指-淀粉樣蛋白(dnbi)在大腦皮質(zhì)和髓質(zhì)的中小動(dòng)脈(極少累及靜脈)中層和外膜上的沉積。 淀粉樣蛋白在腦內(nèi)的沉積可以是任何疾病的組成部分，但不伴有全身性淀粉樣蛋白沉積。 CAA 是Alzheimer 病(AD)的一種形態(tài)學(xué)標(biāo)志，但也經(jīng)常見于神經(jīng)功能正常的老年患者中。第二頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病概 述 CAA 通常無癥狀，但也可表現(xiàn)為顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血(ICH)、癡呆癡呆或短暫性神經(jīng)功能異常短暫性神經(jīng)功能異常，其中以ICH 最為常見。 盡管(jn gun)絕大多數(shù)CAA患者為散發(fā)性散

2、發(fā)性，但也發(fā)現(xiàn)了2 種家族性家族性類型：即遺傳性腦出血伴遺傳性腦出血伴淀粉樣變淀粉樣變-荷蘭型荷蘭型和即遺傳性腦出血伴淀粉遺傳性腦出血伴淀粉樣變樣變-冰島型冰島型第三頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病遺傳型CAA 荷蘭型HCHWA 是一種具有完全外顯率的常染色體顯性遺傳病。 該型患者的皮質(zhì)和髓質(zhì)血管(xugun)內(nèi)可見淀粉樣蛋白沉積，但未發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)神經(jīng)纖維纏結(jié)。 很可能是21 號(hào)染色體上的淀粉樣蛋白前體蛋白(APP)基因缺陷所致。第四頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病遺傳型CAA 冰島型HCHWA也是一種常染色體顯性遺傳病。 表現(xiàn)為伴(或)不伴ICH 的遲發(fā)起病的癡呆。與其他類型的CAA 相比，此型血

3、管病變分布范圍較廣，可累及大腦、小腦(xiono)和腦干的動(dòng)脈。 其淀粉樣蛋白為半胱氨酸蛋白酶抑制劑胱抑蛋白C 的一種突變體。第五頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病病 因 自身免疫性疾病 腦組織局限性炎性病變，退行性變及老化(lohu)，使小動(dòng)脈與毛細(xì)血管的通透性通透性發(fā)生改變，促使血清中淀粉樣物質(zhì)血清中淀粉樣物質(zhì)沉積在腦組織中與血管壁上。 Apo E 等位基因2 和 4與腦葉出血和復(fù)發(fā)密切相關(guān)第六頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病CAA 相關(guān)性ICH病因(bngyn) 大多數(shù)是自發(fā)性的自發(fā)性的 動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓造成的血管(xugun)壁損傷有關(guān)。 頭部創(chuàng)傷和神經(jīng)外科手術(shù)而增加。 在抗凝藥和溶栓藥

4、引起的出血中起一定的作用。第七頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病血管壁A淀粉(dinfn)蛋白沉積的可能機(jī)制 神經(jīng)元產(chǎn)生A，在平滑肌中沉積。 血管本身可產(chǎn)生A。 早期沉積引起平滑肌、血管旁細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞變性(binxng)，血腦屏障損傷引起A進(jìn)一步沉積，加重血管損傷。 老年時(shí)，局部腦血流變慢，血管變性，促進(jìn)A沉積。第八頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病病理(bngl)生理 淀粉樣蛋白淀粉樣蛋白的沉積可損傷皮質(zhì)和髓質(zhì)血管(xugun)的中層和外膜，使基底膜增厚、血管(xugun)腔狹窄和內(nèi)彈力層斷裂，進(jìn)而引起纖維纖維蛋白樣壞死蛋白樣壞死和微動(dòng)脈瘤微動(dòng)脈瘤形成，容易出血。 血管中膜的平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生淀粉樣蛋

5、白淀粉樣蛋白是對(duì)血管壁損傷的一種反應(yīng)(推測(cè)是由動(dòng)脈粥樣硬化或高血壓引起的)?？扇苄院筒豢扇苄?淀粉樣蛋白的清除能力減弱和堆積可能是CAA 潛在的發(fā)病機(jī)制第九頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病CAA出血(ch xi)機(jī)制 未澄清 腦內(nèi)小動(dòng)脈壁中層(zhngcng)淀粉樣變誘發(fā)微動(dòng)微動(dòng)脈瘤脈瘤形成或破裂 APOE 4等位基因表現(xiàn)者CAA發(fā)展快 APOE 2等位基因表現(xiàn)者是ICH的強(qiáng)烈標(biāo)志（纖維狀壞死和微血管瘤形成） 。第十頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病引起(ynq)缺血的機(jī)制 血管淀粉樣侵潤(rùn)可致血管腔嚴(yán)重血管腔嚴(yán)重(ynzhng)狹窄狹窄：小動(dòng)脈透明樣變狹窄性內(nèi)膜增生纖維蛋白樣變性纖維素性阻塞導(dǎo)致局灶

6、性缺血，梗塞第十一頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病病理(bngl)分型 出血型出血型(xuxng) 癡呆出血型癡呆出血型 癡呆型癡呆型第十二頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病CAA腦血管病理組織變化的特點(diǎn)(tdin)（剛果紅染色，200第十三頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病取自淀粉樣血管病腦出血組織。A圖顯示淀粉在血管壁沉積淀粉在血管壁沉積（HE 100）B圖顯示在激發(fā)光下血管壁的血管壁的淀粉沉積物質(zhì)淀粉沉積物質(zhì)(wzh)(wzh)為蘋果綠色（剛果紅100）第十四頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病第十五頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病臨床表現(xiàn)第十六頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病1、精神精神(jngshn)(

7、jngshn)、智力及行為障礙、智力及行為障礙 CAA患者約30%有明顯的進(jìn)行性進(jìn)行性老年性癡呆老年性癡呆的癥狀和臨床經(jīng)過，多以精神障礙精神障礙和行為異常行為異常為首發(fā)臨床表現(xiàn)： 嚴(yán)重的記憶力減退 定向力障礙(zhng i) 注意力不集中 計(jì)算力障礙 精神運(yùn)動(dòng)興奮狀態(tài) 假性偏執(zhí)狂狀態(tài) 可有幻覺與妄想第十七頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病1、精神(jngshn)、智力及行為障礙 可伴有神經(jīng)系統(tǒng)多種局限性綜合征局限性綜合征：構(gòu)音障礙言語(yny)困難共濟(jì)失調(diào)肌振攣肌振攣，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身抽搐。少數(shù)可有輕偏癱、失語、同向偏盲、肌張力增高、假性球麻痹。第十八頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病1、精神(jng

8、shn)、智力及行為障礙 病情多呈緩慢進(jìn)行性進(jìn)展，也可突發(fā) 晚期可發(fā)展為高度的精神功能和言語功能喪失，變?yōu)閲?yán)重的癡呆嚴(yán)重的癡呆、昏迷或植物(zhw)狀態(tài)。 第十九頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病2、腦出血腦出血 CAA引起的腦出血的發(fā)生率約10%，多發(fā)生于有AD癥狀的患者，部分患者以腦出血為首發(fā)以腦出血為首發(fā)癥狀癥狀，發(fā)病前多數(shù)血壓正常血壓正常，部分病人發(fā)病時(shí)血壓有不同程度(chngd)升高。第二十頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病2、腦出血 出血灶一般位于腦葉腦葉，以枕葉、頂葉枕葉、頂葉(dn y)(dn y)或額葉額葉多見多見，也見于顳葉 CAA性腦出血占全部腦出血的比例不超過5%-10%，而腦

9、葉出血腦葉出血的40%由CAA引起，高齡者更多。 基底節(jié)、丘腦、小腦和腦干等高血壓性腦出高血壓性腦出血血好發(fā)部位甚為罕見。第二十一頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病2、腦出血 根據(jù)出血(ch xi)的范圍和部位，其癥狀可有很大變化，從短暫性無力短暫性無力到昏迷昏迷?；颊呖杀憩F(xiàn)為復(fù)發(fā)性癲癇復(fù)發(fā)性癲癇。第二十二頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病2、腦出血常見(chn jin)癥狀1.頭痛頭痛：(占6070)。額葉血腫可導(dǎo)致雙側(cè)額部疼痛；頂葉出血通常為單側(cè)顳部疼痛；顳葉血腫表現(xiàn)為同側(cè)眼和耳部疼痛；枕葉出血表現(xiàn)為同側(cè)眼部疼痛。2.嘔吐嘔吐：(占3040)多在早期發(fā)生。3.癲癇癲癇(dinxin)：1636的患

10、者以癲癇起病。最常見的癲癇類型為部分性發(fā)作部分性發(fā)作，其癥狀取決于ICH 的部位；其中半數(shù)可表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)。4.昏迷昏迷：少數(shù)病例(0.419)表現(xiàn)為昏迷。對(duì)側(cè)半球、腦干受壓或顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致意識(shí)水平降低，其程度與血腫的大小和部位有關(guān)。第二十三頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病3、蛛網(wǎng)膜下腔出血(ch xi) CAA單純引起蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血者很少見，但血腫破入蛛網(wǎng)膜下腔的患者(hunzh)并不少見。 除非有其他病因，尤其是動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤存在，CAA 不會(huì)引起孤立性的蛛網(wǎng)膜下腔出血第二十四頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病4、腦梗死 以往認(rèn)為淀粉樣腦血管病僅發(fā)生癡呆與腦出血，近

11、年來發(fā)現(xiàn)也可有腦梗死腦梗死和短暫腦缺血短暫腦缺血發(fā)作發(fā)作， 梗塞多見于枕葉,顳葉,頂葉與額葉,但比一般的動(dòng)脈硬化性腦梗塞范圍小,輕,可多發(fā)和反復(fù)。易出血易出血,抗凝和溶栓要慎重抗凝和溶栓要慎重 TIA以頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)多見，也可為椎基底(j d)動(dòng)脈系統(tǒng)。使用抗凝劑和抗血小板使用抗凝劑和抗血小板,易誘發(fā)易誘發(fā)出血出血.第二十五頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病5.刻板刻板(kbn)樣短暫性神經(jīng)功能缺損樣短暫性神經(jīng)功能缺損 包括面部無力面部無力、感覺異常感覺異?；蚵槟韭槟?。某些患者表現(xiàn)為短暫性精神錯(cuò)亂短暫性精神錯(cuò)亂或發(fā)作性視覺錯(cuò)亂發(fā)作性視覺錯(cuò)亂。 這些表現(xiàn)可能是即將發(fā)生較大出血的先兆。癥狀可在210 m

12、in 內(nèi)擴(kuò)展(kuzhn)到鄰近的身體部位 這些癥狀很可能是小的皮質(zhì)點(diǎn)狀出血小的皮質(zhì)點(diǎn)狀出血導(dǎo)致的癲癇部分性發(fā)作。第二十六頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病輔助(fzh)檢查第二十七頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 迄今(qjn)尚無用于確診CAA 的特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。 腦脊液(CSF)：蛋白含量升高。第二十八頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 血管病的嚴(yán)重程度與apoE 多態(tài)性有關(guān)(yugun)，AopE 4 和2 等位基因均為CAA 的危險(xiǎn)因素：ApoE2 等位基因可增加CAA 患者發(fā)生ICH 的危險(xiǎn)性ApoE4 等位基因與首次出血的早期發(fā)病有關(guān)，同時(shí)

13、還使伴發(fā)AD 的危險(xiǎn)性顯著增加。同時(shí)存在腦葉ICH 和2 或4 等位基因的患者，早期復(fù)發(fā)ICH 的危險(xiǎn)性升高。第二十九頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病影像學(xué)檢查(jinch) 腦腦CT 掃描掃描是檢查可疑的急性ICH 患者的首選(shu xun)方法。CAA 相關(guān)性癡呆患者的CT 掃描可見到類似于Binswanger 病的白質(zhì)腦白質(zhì)腦病病，還可發(fā)現(xiàn)腦萎縮腦萎縮 MRI 可顯示多發(fā)性皮質(zhì)和皮質(zhì)下大的或小的淤點(diǎn)狀出血灶淤點(diǎn)狀出血灶，患者如無出血史，則提示曾經(jīng)發(fā)生過無癥狀出血第三十頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病影像學(xué)檢查(jinch) GRE-MRI 可用于監(jiān)測(cè)疾病(jbng)的進(jìn)展、評(píng)估將來的危險(xiǎn)性

14、以及評(píng)價(jià)治療干預(yù)的效果。 在基線水平時(shí)，GRE-MRI 上發(fā)現(xiàn)的陳舊性ICH 病灶越多，將來發(fā)生ICH、認(rèn)知功能障礙、生活不能自理和死亡的危險(xiǎn)性就越大。 對(duì)于合并血管炎的患者，MRI 可見到腦脊膜增厚。第三十一頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病影像學(xué)檢查(jinch) 血管造影： 只有在少數(shù)的CAA 相關(guān)性血管炎患者中，血管造影才會(huì)發(fā)現(xiàn)異常。明確診斷仍需進(jìn)行腦組織活檢腦組織活檢 鑒于CAA的某些特征與血管炎相似，發(fā)現(xiàn)血血管炎管炎的特征時(shí)應(yīng)高度懷疑(huiy)CAA。 對(duì)于伴有認(rèn)知功能迅速減退認(rèn)知功能迅速減退、嚴(yán)重頭痛嚴(yán)重頭痛及癲癇的出血性或缺血性卒中史的患者，應(yīng)該考慮進(jìn)行血管造影檢查。第三十二頁，

15、共五十二頁。腦淀粉樣血管病組織學(xué)表現(xiàn)(bioxin) 血管血管(xugun)淀粉樣蛋白沉積淀粉樣蛋白沉積是CAA相關(guān)性出血的一種敏感標(biāo)志物。是一種同源性的嗜曙紅性強(qiáng)的物質(zhì) 在光鏡下呈現(xiàn)出煙熏樣外觀。 在用剛果紅染色并在偏振光下觀察時(shí)，呈現(xiàn)出一種特征性的黃綠色(即蘋果綠)雙折射。 用硫磺素T 和S 染色并在紫外線光下觀察時(shí)，會(huì)發(fā)出熒光。第三十三頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病診斷(zhndun) 波士頓腦淀粉樣血管病研究組詳細(xì)制定了有關(guān)(yugun)伴有ICH 的CAA 的診斷指南。將CAA 的診斷分為4 級(jí)：明確的CAA有病理學(xué)證據(jù)的高度可能的CAA很可能的CAA 可能的CAA。 前3 個(gè)等級(jí)要

16、求肯定無其他可致出血的病因第三十四頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病明確(mngqu)的CAA 完整的尸體解剖檢查 發(fā)現(xiàn)腦葉、皮質(zhì)(pzh)、或皮質(zhì)(pzh)皮質(zhì)(pzh)下出血 嚴(yán)重CAA 的標(biāo)本證據(jù)。 無其他可診斷的病變第三十五頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病有病理學(xué)證據(jù)(zhngj)的高度可能的CAA 臨床資料 病理組織學(xué)(通過對(duì)血腫或皮質(zhì)活檢通過對(duì)血腫或皮質(zhì)活檢(hu jin)標(biāo)標(biāo)本本)證實(shí)有出血， 同時(shí)伴有CAA的特征 不同程度的血管淀粉樣蛋白沉積。 無其他可診斷的病變第三十六頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病很可能很可能(knng)的的CAA 60 歲的患者 臨床資料 MRI結(jié)果(ji gu

17、)(缺乏病理學(xué)證據(jù)時(shí))證實(shí)有多發(fā)性血腫 無其他引起出血的原因 病理支持第三十七頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病可能可能(knng)的的CAA 60 歲的患者 臨床和MRI 資料提示有單個(gè)腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)皮質(zhì)下出血而無其他病因時(shí) 或多發(fā)性出血有可能(knng)但不是確定性的病因時(shí) 或某些不典型部位的出血時(shí)，均可考慮為可能的CAA。第三十八頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病診斷(zhndun)要點(diǎn) 老年期 慢性進(jìn)行性癡呆慢性進(jìn)行性癡呆(chdi)或卒中后急性癡呆卒中后急性癡呆 非外傷，非高血壓性腦出血非外傷，非高血壓性腦出血，CT/MRI在枕在枕葉，顳后，頂葉或額葉皮層葉，顳后，頂葉或額葉皮層，皮層下區(qū)

18、可見各期影象，常破入蛛網(wǎng)膜下腔， 反復(fù)性和多發(fā)性反復(fù)性和多發(fā)性 病理確診第三十九頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病鑒別(jinbi)診斷 對(duì)于無出血表現(xiàn)(bioxin)的CAA特別要與腦腫瘤腦腫瘤進(jìn)行鑒別。 有些CAA表現(xiàn)局限性或多發(fā)性非出血占位性病灶，CT為彌漫白質(zhì)低密度，無強(qiáng)化，MRI為廣泛長(zhǎng)TI，T2，易與膠質(zhì)瘤膠質(zhì)瘤混淆。第四十頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病鑒別(jinbi)診斷 前循環(huán)卒中、心源性栓塞性卒中、腦動(dòng)脈瘤、額葉綜合征、額葉和顳葉癡呆(chdi)、頭部外傷、顱內(nèi)出血、癲癇部分發(fā)作、創(chuàng)傷后癲癇以及溶栓治療的并發(fā)癥。第四十一頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病鑒別(jinbi)診斷 其他

19、尚需考慮到的情況包括：抗凝治療并發(fā)抗凝治療并發(fā)癥癥、血液病血液病、支氣管癌支氣管癌、絨毛膜癌絨毛膜癌、原發(fā)和原發(fā)和轉(zhuǎn)移性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤轉(zhuǎn)移性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、纖溶療法并發(fā)癥纖溶療法并發(fā)癥、高血壓高血壓、惡性惡性( xng)黑色素瘤黑色素瘤、腎細(xì)胞癌腎細(xì)胞癌、吸吸毒毒及血管畸形血管畸形。第四十二頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病治 療第四十三頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病內(nèi)科(nik)治療 大多數(shù)CAA 是無法治療(zhlio)的。 CAA 相關(guān)性ICH 的處理與ICH 的處理原則相同。 特別要注意避免抗凝治療注意避免抗凝治療 注意管理顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓和預(yù)防并發(fā)癥。 如果血管造影和腦活檢發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在血

20、管炎血管炎，則提示有長(zhǎng)期類固醇類固醇和環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺治療的指征(1 年)。 伴有癡呆者可應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物。 第四十四頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病外科(wik)治療 當(dāng)血腫引起顯著的占位效應(yīng)并有腦疝形成的傾向時(shí)，血腫清除術(shù)能夠挽救生命，尤其是顱內(nèi)壓增高經(jīng)藥物治療無效(wxio)時(shí)。 血腫清除術(shù)血腫清除術(shù)的目的是降低顱內(nèi)壓。對(duì)于那些血腫中等大小血腫中等大小(2060 ml) 且意識(shí)水平進(jìn)行性意識(shí)水平進(jìn)行性下降下降的患者應(yīng)進(jìn)行血腫清除術(shù)。 手術(shù)應(yīng)在昏迷發(fā)生前進(jìn)行。第四十五頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病外科(wik)治療 對(duì)于很小或非常大的血腫，手術(shù)治療通常(tngchng)沒有益處。 血腫較小血腫較小(60 ml)且患者已經(jīng)昏睡或昏迷時(shí)，即使手術(shù)清除血腫預(yù)后依然很差 通過分析患者的認(rèn)知狀態(tài)認(rèn)知狀態(tài)可判定血腫清除術(shù)是否有效。第四十六頁，共五十二頁。腦淀粉樣血管病外科(wik)治療 出血嚴(yán)重者可行手術(shù)血腫清除術(shù)，但對(duì)手術(shù)治療應(yīng)持慎重態(tài)度，原因是淀粉樣物質(zhì)代替了血管壁的中層結(jié)構(gòu)，影響了血管的收縮和止血(zh xu)過程，因此容易引起大出血。 基底節(jié)、丘腦和腦干開顱清除血腫與內(nèi)科保守治療預(yù)后一樣，并增加出血。 小腦出血