SAH救治與護(hù)理ppt課件

1、急性動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血急性動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入治療與護(hù)理介入治療與護(hù)理 潘文龍潘文龍 中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院 神經(jīng)介入導(dǎo)管室神經(jīng)介入導(dǎo)管室 2016/6/181u顱內(nèi)動(dòng)脈瘤概述u救治方式（介入微創(chuàng)）u護(hù)理要點(diǎn)2016/6/182發(fā)病原因發(fā)病原因動(dòng)脈瘤血管畸形外傷血管炎造影陰性其他2016/6/18 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）3概 述 系顱內(nèi)動(dòng)脈瘤壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位原因。在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。2016/6/184原 因？ 形成原因：尚不十分清楚。 動(dòng)脈壁后天退變學(xué)說(shuō)認(rèn)為：與顱內(nèi)動(dòng)脈硬化和高血壓，使血管彈性減低

2、，逐漸膨出形成囊性動(dòng)脈瘤。另外：感染性動(dòng)脈瘤、頭部外傷導(dǎo)致動(dòng)脈瘤2016/6/185動(dòng)脈瘤形態(tài)l囊狀囊狀 l梭形梭形 l破裂出血破裂出血 2016/6/186動(dòng)脈瘤位置 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)： 約占 90%，包括頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤（40%）、前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤（30%）、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（20%）。 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) 約占 10%，包括椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈瘤。2016/6/187DSA 資料顯示2016/6/188血管解剖后交通動(dòng)脈瘤連接 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)與椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)前交通動(dòng)脈瘤連接雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)2016/6/189動(dòng)脈瘤大小 小型：直徑2.5cm 。直徑大于10mm者，極易出血

3、2016/6/1810“導(dǎo)火索”2016/6/1811臨床表現(xiàn)頭痛嘔吐意識(shí)障礙腦膜刺激征2016/6/1812一級(jí)無(wú)癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直二級(jí) 頭痛較重，頸強(qiáng)直，腦神經(jīng)麻痹三級(jí)輕度意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安，神經(jīng)癥狀四四級(jí)級(jí)半昏迷，早期去腦強(qiáng)直，自主神經(jīng)障礙五級(jí)深昏迷，去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài)2016/6/1813輔助檢查CT：頭顱CT 確診出血灶MRI：篩查顱內(nèi)血管病變DSA：診斷腦血管疾病“金標(biāo)準(zhǔn)”TCD：評(píng)估SAH后腦血管痙攣情況腰椎穿刺：血性腦脊液2016/6/1814SAHSAH救治方式救治方式2016/6/1815救治方式“早早”最初24小時(shí)內(nèi)至少有3%4%的再出血風(fēng)險(xiǎn)第一次破裂：第一次破裂

4、：死亡率達(dá)死亡率達(dá)35%35% 第二次第二次出血：死亡率出血：死亡率達(dá)達(dá)6080%6080%第一個(gè)月是每年1%2%累及再出血風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)月后的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)是每年3%2016/6/1816救治綠色通道救治綠色通道 體系： 急診科、影像科、麻醉科、腦卒中病 區(qū)、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室 任務(wù)： 急性缺血性腦卒中救治 急性蛛網(wǎng)膜下腔出血救治2016/6/1817SAH SAH 救治流程救治流程影像科急診科監(jiān)護(hù)室腦血管病房手術(shù)室介入科2016/6/1818合理選擇夾閉優(yōu)先考慮伴有大量腦出血（50ml）的動(dòng)脈瘤和大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤介入優(yōu)先考慮年老（大于70歲）、分級(jí)低的動(dòng)脈瘤和基底動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2016/6/1819D

5、SA下栓塞過(guò)程2016/6/1820遇到 寬頸動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤頸4mm，或頸體比0.7支架輔助栓塞球囊輔助栓塞2016/6/1821支架的選擇種類(lèi)種類(lèi)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)Neuroform對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤、大、巨大動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤及血管分叉部動(dòng)脈瘤均有良好療效。 調(diào)整比較困難， 金屬覆蓋率低， 網(wǎng)孔設(shè)計(jì)（開(kāi)環(huán)） 徑向支撐力不足， 對(duì)于載瘤動(dòng)脈血管支架4mm的動(dòng)脈瘤，沒(méi)有合適的型號(hào)可選擇。Enterprise 閉環(huán)設(shè)計(jì)，兩端呈喇叭狀，不容易移位；支架輸出微導(dǎo)管不超過(guò)70%時(shí)可以回收；徑向支撐力強(qiáng)。 顯影能力差； 僅適用于2.54.5mm血管內(nèi)，載瘤動(dòng)脈直徑4mm時(shí)，不能正常發(fā)揮作用。Solitaire具有

6、開(kāi)環(huán)和閉環(huán)的優(yōu)點(diǎn)， 徑向支撐力強(qiáng)；支架網(wǎng)孔大，可以完全回收， 重復(fù)調(diào)整支架位置2次?？梢曅圆?支架頭端無(wú)導(dǎo)絲導(dǎo)引，可增加動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的風(fēng)險(xiǎn)。2016/6/1822使用支架注意事項(xiàng)在使用支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤時(shí)，要充分評(píng)估動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈的情況，分析動(dòng)脈血管迂曲度、動(dòng)脈瘤瘤頸寬度、大小及形態(tài)，選擇適合的支架。支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤前，必須大劑量服用抗血小板藥物，常用方法是每日口服阿司匹林300mg和氯吡格雷75mg（急診患者氯吡格雷300mg），服用35天。術(shù)后口服阿司匹林300mg和氯吡格雷75mg1個(gè)月以上，隨后停用1種，繼續(xù)服藥另一種藥物5個(gè)月。2016/6/1823圍介入期護(hù)理要點(diǎn)圍介入期護(hù)理

7、要點(diǎn)2016/6/1824延續(xù)性護(hù)理急診室急診室導(dǎo)管室導(dǎo)管室介入病房介入病房手術(shù)室手術(shù)室監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)室2016/6/1825急救靜脈通道的建立部位：首選左側(cè)上肢留置針：為20G，三通閥連接2個(gè)固定：繃帶（患者躁動(dòng)時(shí)不易脫出）急診室護(hù)理配合急診室護(hù)理配合2016/6/1826血壓控制120/80mmHg120/80mmHg左左右右穩(wěn)定情緒穩(wěn)定情緒降壓藥降壓藥避免搬動(dòng)避免搬動(dòng)脫水脫水安靜環(huán)境安靜環(huán)境2016/6/1827介入室環(huán)境 操作間 工作臺(tái)2016/6/1828介入室專(zhuān)科設(shè)備 耗材 計(jì)價(jià)器 加長(zhǎng)器械臺(tái)2016/6/1829術(shù)中特殊用物導(dǎo)管塑形 肝素計(jì)時(shí) 加壓滴注2016/6/1830健康指導(dǎo)手

8、冊(cè)2016/6/1831護(hù)理人員要求 簡(jiǎn)單的影像學(xué)資料識(shí)讀 導(dǎo)管耗材的熟知 放射防護(hù)的掌握2016/6/1832術(shù)術(shù) 前前 評(píng)評(píng) 估估 人員：介入室護(hù)士 目的：特殊用物準(zhǔn)備做到心中有數(shù)，保證 術(shù)中安全。 內(nèi)容：評(píng)估患者的一般情況，掌握患者的 意識(shí)狀態(tài)、生命體征、用藥情況、 術(shù)前檢查 情況， 選用適宜麻醉方式碘對(duì)比劑2016/6/1833搬搬 運(yùn)運(yùn) 的的 護(hù)護(hù) 理理方式：平穩(wěn)的抬到檢查床原因：SAH急性期再出血的風(fēng)險(xiǎn)高，尤其血壓波動(dòng)、嘔吐刺激、體位變化都是增加再出血風(fēng)險(xiǎn)的因素。 不可讓患者自行挪動(dòng)，必須在護(hù)士保證各種管路通暢的情況下，與術(shù)者和急診室護(hù)士一起平穩(wěn)抬到檢查床上，并安置擋板，保證安全，

9、注意保暖。2016/6/1834配合精細(xì)化配合精細(xì)化 原則：“三細(xì)” 協(xié)助麻醉 熟知導(dǎo)管材料 準(zhǔn)確用藥 設(shè)備要齊全扎實(shí)專(zhuān)科扎實(shí)專(zhuān)科知識(shí)知識(shí)2016/6/1835 肝素鈉注射液（2ml/12500單位/100mg/支）介入術(shù)中常用藥品 器材臺(tái)應(yīng)用肝素鹽水進(jìn)行沖洗導(dǎo)管、導(dǎo)絲、鞘管等沖洗全身肝素化靜脈途徑：首次劑量為患者體重（Kg）的2/3=mg,每間隔1小時(shí)追加上次劑量的一半。肝素化局部肝素化動(dòng)脈途徑遵醫(yī)囑給予加壓滴注鹽水肝素量。滴注2016/6/1836介入術(shù)中常用藥品碘對(duì)比劑介入醫(yī)生的“視網(wǎng)膜”防過(guò)敏、造影劑腎病2016/6/1837鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（5mg/100ml/支）作用：抗血

10、小板 聚集。 預(yù)防心肌缺血，冠狀 動(dòng)脈 支架成形術(shù)或顱內(nèi)血管支架成形術(shù)，預(yù)防和治療急性閉塞有關(guān)的缺血并發(fā)癥。使用：支架輔助栓塞時(shí)術(shù)中遵醫(yī)囑持續(xù)泵入，一般4-6ml/h。介入術(shù)中常用藥品2016/6/1838尼莫地平注射液（5mg/50ml） 作用： 有抗血管痙攣和抗缺血作用， 改善腦血流，增加腦的缺血耐受力，能明顯減低蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的缺血性神經(jīng)損傷及死亡率。應(yīng)用 ： 一般在治療開(kāi)始前2小時(shí)開(kāi)始使用，按照每小時(shí)0.5尼莫地平給藥，相當(dāng)于2.5ml/h，如果耐受性好，血壓無(wú)明顯下降時(shí)，可調(diào)制1mg尼莫地平，相當(dāng)于5ml/h。介入術(shù)中常用藥品2016/6/1839鹽酸罌粟堿注射液（30mg/1m

11、l）作用：對(duì)血管、支氣管、胃腸道、膽管等平滑肌均有松弛作用。利于動(dòng)脈的擴(kuò)張，防止血栓形成，增加血流量、改善造影效果 。應(yīng)用：在介入操作中，引起的血管痙攣，可將30mg的罌粟堿注射液稀釋 一到兩倍 直接注入導(dǎo)管里，起到較好的緩解。介入術(shù)中常用藥品2016/6/1840術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥動(dòng)脈瘤破裂迅速填塞，降低血壓、顱壓腦血管痙攣罌粟堿、法舒地爾、尼莫地平血栓形成適當(dāng)抗凝，局部溶栓、取栓2016/6/1841術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥腦血管痙攣：約70%患者會(huì)出現(xiàn)，而發(fā)展成延遲性腦缺血的占20%-30%，發(fā)病后3-5天發(fā)生，514天達(dá)到高峰，24周后逐漸緩解?？诜崮仄?0mg每4小時(shí)1次，連用3周。“3H”療

12、法：升高血壓、增加血容量、血液稀釋2016/6/1842 栓塞后23天都會(huì)出現(xiàn)由于栓塞部位組織缺血及炎癥反應(yīng)所致的“栓塞后綜合癥”。表現(xiàn)為局部疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等，可持續(xù)37天，對(duì)癥處理均可緩解。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥2016/6/1843術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥穿刺點(diǎn)出血或血腫 原因 由于多次損傷性穿刺，人工壓迫不得當(dāng)； 肝素用量過(guò)量或病人凝血機(jī)制障礙；患者高血壓、動(dòng)脈硬化、血管彈性差；穿刺肢體過(guò)早屈曲活動(dòng)等。 防治 小的血腫可自行消退，大的血腫加固壓迫，抗感染，24小時(shí)后局部濕熱敷，1周后理療， 如以上處理無(wú)效，血管受損明顯，即行手術(shù)清除。2016/6/1844術(shù)后指導(dǎo)首次造影檢查陰性者，24周再次造影復(fù)查，若沒(méi)有發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，1年復(fù)查CTA。一般術(shù)后3個(gè)月、半年、1年復(fù)查血管情況，首選DSA，可選擇MRA或CTA規(guī)律服藥，控制血壓、血脂、血糖，不適時(shí)及時(shí)就診。2016/6/1845小 結(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡率高的原因，一方面為病情起病急，病情嚴(yán)重，另一方面，患者對(duì)病情的認(rèn)識(shí)