醫(yī)學(xué)ppt-惡性腫瘤血栓的預(yù)防與護(hù)理

1、. 惡性腫瘤血栓的預(yù)防與護(hù)理惡性腫瘤血栓的預(yù)防與護(hù)理 北京地壇醫(yī)院腫瘤介入科北京地壇醫(yī)院腫瘤介入科 孫麗霞孫麗霞 2013.01 2013.01.主要內(nèi)容 概述 發(fā)病原因及病理機(jī)制 臨床表現(xiàn)和診斷方法 預(yù)防與護(hù)理.概述：定義概述：定義靜脈血栓栓塞性疾病(VTE)包括下肢深靜脈血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE) DTV是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)的不正常凝結(jié) 若未得到及時(shí)診治可導(dǎo)致下肢深靜脈致殘性 功能障礙，嚴(yán)重者血栓脫落可繼發(fā)致命性肺栓塞 .概述：流行病學(xué) 所有VTE中:20%發(fā)生于腫瘤患者VTE 提示患者可能患隱匿性腫瘤10%特發(fā)性VTE患者2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤.概述：流行病學(xué) 所有腫瘤患者:15%發(fā)

2、生有癥狀的VTE50%尸檢發(fā)現(xiàn)VTE20%反復(fù)發(fā)生VTE25%發(fā)生雙側(cè)DVT.概述：流行病學(xué)腫瘤類型與VTE.概述：流行病學(xué)癌癥合并癌癥合并VTE死亡率大幅升高死亡率大幅升高入院后入院后183183天內(nèi)的死亡機(jī)率天內(nèi)的死亡機(jī)率 0 20 40 60 80 100 120140 160 1800.200.401.000.800.60DVT/PE 和惡性腫瘤和惡性腫瘤惡性腫瘤惡性腫瘤單純單純DVT/PE非惡性腫瘤非惡性腫瘤Number of Daysrobability of Death.主要內(nèi)容 概述 發(fā)病原因及病理機(jī)制 臨床表現(xiàn)和診斷方法 預(yù)防與護(hù)理.發(fā)病原因高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)血液淤滯血液淤滯血

3、管壁損傷血管壁損傷腫瘤相關(guān)腫瘤相關(guān)促凝因子促凝因子細(xì)胞因子細(xì)胞因子促凝反應(yīng)促凝反應(yīng)腫瘤相關(guān)腫瘤相關(guān)臥床臥床體弱體弱瘤栓瘤栓腫瘤壓迫腫瘤壓迫腫瘤相關(guān)腫瘤相關(guān)直接侵蝕直接侵蝕中心靜脈置管中心靜脈置管抗癌損傷內(nèi)皮抗癌損傷內(nèi)皮C C因子損傷內(nèi)皮因子損傷內(nèi)皮.腫瘤與血栓 惡性腫瘤-獲得性高凝狀態(tài) VTE是惡性腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為4-20% 血栓僅次于腫瘤本身而位居惡性腫瘤患者死亡原因的第二位 據(jù)報(bào)道分析，男性中肺癌和胰腺癌最常見(jiàn)并發(fā)血栓形成，女性為婦科腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌.腫瘤治療與血栓 1. 外科治療是血栓形成的危險(xiǎn)因子腫瘤患者接受手術(shù)治療后產(chǎn)生血栓的危險(xiǎn)性明顯高于非腫瘤患者，其中增加深靜

4、脈血栓（DVT）危險(xiǎn)約2倍，增加肺靜脈血栓（PET）危險(xiǎn)約3倍 這與術(shù)后血管內(nèi)皮下TF暴露、促凝活性細(xì)胞因子釋放及術(shù)后病人活動(dòng)減少血流淤滯有關(guān)。.腫瘤治療與血栓 2. 抗腫瘤藥物治療（內(nèi)科治療）（1）細(xì)胞毒性藥物增加血栓發(fā)生危險(xiǎn)對(duì)血管內(nèi)皮的急性損傷：如博萊霉素，卡氮芥，長(zhǎng)春堿類等對(duì)血管內(nèi)皮的延遲性損傷：如阿霉素等降低生理性抗凝因子：如CTX/MTX/5-FU（降低C蛋白和S蛋白水平）；L-門冬酰胺酶（降低抗凝血酶III水平）其他機(jī)制.腫瘤治療與血栓（2） 激素治療： 他莫西芬（TAM）：因其雌激素樣作用能明顯增加乳腺癌患者的血栓性疾病（3）血細(xì)胞生長(zhǎng)因子治療： G-CSF,GM-CSF：用于治

5、療放化療所致的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞下降。 機(jī)理：CSF可增加中性粒細(xì)胞表面粘附分子的表達(dá)，導(dǎo)致增強(qiáng)中性粒細(xì)胞聚集和與血管內(nèi)皮結(jié)合.腫瘤治療與血栓（4）抗血管生成藥物（靶向治療藥物）： 貝伐單抗（赫賽?。褐饕糜谂c化療聯(lián)合治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌、肺癌、乳腺癌等。 機(jī)理：抗腫瘤新生血管形成。.腫瘤治療與血栓 3. 中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheters CVC）穿刺及送管對(duì)血管內(nèi)皮的損傷留置導(dǎo)管引起的局部血管內(nèi)膜炎癥反應(yīng)留置導(dǎo)管使血流滯緩導(dǎo)管粗細(xì)與血管腔內(nèi)徑不匹配.主要內(nèi)容 概述 發(fā)病原因及病理機(jī)制 臨床表現(xiàn)和診斷方法 預(yù)防與護(hù)理.臨床表現(xiàn)深靜脈血栓 主要為下肢深靜脈血栓形成，

6、上肢深靜脈血栓形成僅占4%左右 上肢深靜脈血栓發(fā)生率正在不斷升高，與深靜脈置管、惡性腫瘤、創(chuàng)傷等危險(xiǎn)因素相關(guān) 臨床表現(xiàn)：患肢腫脹、頭頸部及顏面部腫脹局部疼痛及壓痛淺靜脈曲張，頸靜脈怒張呼吸困難、頭脹痛、視物模糊等顱內(nèi)高壓癥狀.下肢深靜脈血栓.臨床表現(xiàn)肺栓塞 通常為深靜脈血栓形成的合并癥。栓子常來(lái)源于下肢和骨盆的深靜脈，很少來(lái)源于上肢、頭和頸部靜脈 早期血栓松脆，故在血栓形成的最初數(shù)天發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)性最高 臨床表現(xiàn)： 呼吸困難 胸痛 焦慮 低血壓，暈厥.影像學(xué)診斷DVTDVTPEPE靜脈超聲靜脈超聲多普勒靜脈超聲檢查是初步診多普勒靜脈超聲檢查是初步診斷斷DVTDVT的首選靜脈影像學(xué)方法。的首選

7、靜脈影像學(xué)方法。多普勒超聲可以進(jìn)行靜脈加壓多普勒超聲可以進(jìn)行靜脈加壓分析和靜脈血流多普勒成像，目分析和靜脈血流多普勒成像，目前認(rèn)為血管加壓檢查評(píng)估更權(quán)威。前認(rèn)為血管加壓檢查評(píng)估更權(quán)威。CTCT掃描掃描MRIMRI靜脈造影靜脈造影CTCT血管造影（血管造影（CTACTA） 初步診斷初步診斷PEPE的首選成像方法的首選成像方法VQVQ掃描掃描肺血管造影（目前很少用）肺血管造影（目前很少用）胸片胸片.實(shí)驗(yàn)室診斷 血常規(guī)，PTA，APTT 血清肌酐 D二聚體（D-Dimer）對(duì)確診PE-DVT價(jià)值不大不推薦D-二聚體作為腫瘤患者的PE診斷.主要內(nèi)容 概述 發(fā)病原因及病理機(jī)制 臨床表現(xiàn)和診斷方法 預(yù)防與

8、護(hù)理.間斷式氣囊靜脈壓迫(IPC)彈力襪Inferior腔靜脈過(guò)濾器普通肝素(UH)低分子量肝素 (LMWH)口服抗凝劑介入治療.目前主要抗凝藥物 普通肝素需監(jiān)測(cè)需監(jiān)測(cè)APTTAPTT，血小板計(jì)，血小板計(jì)數(shù)數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松致骨質(zhì)疏松 低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)生物利用度接近生物利用度接近9090嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全較安全 維生素 K 拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測(cè)需常規(guī)監(jiān)測(cè)INRINR值值易受許多藥物及富含維易受許多藥物及富含維生素生素K K食物的影響食物的影響 Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉高度選擇性高度選擇性X X因子間接因子間接抑制劑抑制

9、劑安全性優(yōu)良安全性優(yōu)良.非住院患者抗凝預(yù)防 高危腫瘤非住院患者進(jìn)行VTE的預(yù)防性治療：腹部或骨盆手術(shù)后患者有VTE既往史的外科腫瘤患者包含下列危險(xiǎn)因素 麻醉時(shí)間2小時(shí) 晚期癌癥 臥床休息4天 患者年齡60歲.住院臥床抗凝預(yù)防 對(duì)于無(wú)抗凝禁忌的所有腫瘤住院患者（臥床4天），應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝。預(yù)防性抗凝應(yīng)貫穿整個(gè)住院期間 成年腫瘤住院患者在開(kāi)始血栓預(yù)防治療之前，應(yīng)確認(rèn)是否有抗凝禁忌.抗凝禁忌癥.治療 一旦確診靜脈血栓栓塞癥，應(yīng)立即開(kāi)始治療（療程5-7天） 可選普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射或磺達(dá)肝癸鈉 如選華法林長(zhǎng)期用藥，應(yīng)有至少5-7天過(guò)渡期，聯(lián)用抗凝藥物（如普通肝素，低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉），直至INR2.治療 DVT腫瘤患者應(yīng)接受3-6個(gè)月以上的低分子肝素或華法林治療 合并PE的患者應(yīng)接受6-12個(gè)月以