肺炎鏈球菌肺炎

1、 1、什么是肺炎？ 2、肺炎有那些類型？ 3、究竟講述那一種肺炎？肺 炎 概念概念 是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。 病因病因 包括包括: : 病原微生物病原微生物 理化因素理化因素 免疫損傷免疫損傷 過敏及藥物過敏及藥物 分類分類 一 、按病變解剖學(xué)分布 大葉性肺炎 小葉性肺炎 間質(zhì)性肺炎v但此分類不能反應(yīng)病因但此分類不能反應(yīng)病因 v 難以正確指導(dǎo)臨床治療難以正確指導(dǎo)臨床治療 二、病因分類: 1、細(xì)菌性肺炎:如肺炎鏈球菌、如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等2、非典型病原體所致的肺炎: 如支原體、如支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等衣原體、軍團(tuán)菌等3、病毒性肺炎

2、如流感病毒、如流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒6 理化因素所致的肺炎4 真菌性肺炎念珠菌曲菌放射線菌 5 其它病原菌所致的肺炎立克次體弓形蟲如放射損傷胃酸吸入的化學(xué)性肺炎三、患病環(huán)境分類:( (一一) )社區(qū)獲得性肺炎：社區(qū)獲得性肺炎： 指院外感染所致的肺實質(zhì)性炎癥,包括有明確潛伏期的病原體感染,而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。其診斷標(biāo)準(zhǔn)；1新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰2發(fā)熱3肺實變體征及濕啰音4白細(xì)胞增多5X線示片狀、班片狀浸潤陰影以上前1-4項中的任何一項加第五項，并排除結(jié)核、腫瘤等可建立診斷。社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌為: 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他

3、莫拉菌 非典型病原體 呼吸道病毒（二）醫(yī)院獲得性肺炎： 指入院時不存在，也不處于潛伏期而于入院48小時后發(fā)生的肺炎。其診斷依據(jù)與社區(qū)性肺炎相同。不動桿菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞肺炎克雷伯耐甲氧西林金黃色葡萄球菌常見致病菌:肺炎鏈球菌肺炎一、概念二、病因病機(jī) （了解） 三、病理(熟悉） 四、臨床表現(xiàn)（掌握） 五、診斷鑒別診斷 （掌握） 六、治療 （掌握） 七、并發(fā)癥及處理一、概念 是由肺炎鏈球菌引起的急性肺泡炎癥性疾病。病變可累及肺的一個大葉或一個肺段且以右上肺多見。 通常起病急驟以 寒戰(zhàn)高熱 咳嗽胸痛 咳鐵銹色痰 呼吸困難 肺實變體征v 一年四季均可發(fā)病，但多發(fā)生一年四季均可發(fā)病，但多發(fā)生于冬春

4、二季于冬春二季, ,常與呼吸道病毒感染常與呼吸道病毒感染相平行相平行, ,又以又以20204040歲青壯年男性歲青壯年男性多見。近年來由于抗生素的廣泛多見。近年來由于抗生素的廣泛應(yīng)用，臨床上以輕型或不典型者應(yīng)用，臨床上以輕型或不典型者多見。約占院外肺炎的多見。約占院外肺炎的50% 50% 。 二、病因病機(jī) 病因即肺炎鏈球菌。 為革蘭氏陽性球菌,涂片常成對或短鏈樣排列,故又稱肺炎雙球菌。其毒力菌株,菌體外有多糖體組成的莢膜，具有特異抗原性和致病力。故其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。v 根據(jù)莢膜多糖的抗原特性,可分為90種血清型，成人致病以1-9型及12型最多，其中3型毒力最強(qiáng)，常致嚴(yán)重肺

5、炎。v 但70%健康人鼻咽部可有此菌存在，是上呼吸道寄居的正常菌群,能否致病主要決定于：v 1、呼吸道防御功能v 2、機(jī)體抗病能力v 3、球菌毒力和致病力 因此大多數(shù)肺炎病人先有輕度的上呼吸道病毒感染，使其支氣管粘膜完整性被破壞，影響之纖毛運動，從而使支氣管防御功能降低，細(xì)菌得易侵入肺泡而致病。 再者突然受寒、淋雨、饑餓、疲勞、醉酒或吸入麻醉劑、均能減弱機(jī)體抗病能力,減低細(xì)胞其吞噬作用繼發(fā)感染致病。 三、三、 病病 理理 典型病理過程大致可分為四期充血期充血期灰色肝變期灰色肝變期紅色肝變期紅色肝變期消散期消散期（一）充血期（一）充血期 v 相當(dāng)于發(fā)病1224小時之內(nèi)，表現(xiàn)為肺泡壁的充血、水腫、

6、和漿液滲出、其中有大量細(xì)菌及少數(shù)紅白細(xì)胞。 此階段由于漿液滲出，可通過漿液-體液運動經(jīng)Cohn孔流向中央鄰近肺泡，從而使炎癥擴(kuò)大至一個肺段或整個大葉，故有大葉性肺炎之稱。v 此期;由于外致熱源入侵，激活內(nèi)致熱源釋放，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，所以病人突發(fā)寒戰(zhàn)、繼之發(fā)熱，可達(dá)39-40，且咳嗽而痰少，肺可聞及細(xì)濕啰音或捻發(fā)音。(二二) ) 紅色肝變期紅色肝變期 v 隨病情發(fā)展大量紅細(xì)胞及纖維蛋白滲出，并充滿肺泡，病變處的肺組織色紅、而飽滿、稱紅色肝變期。一般在發(fā)病的第二天進(jìn)入此期。 病人自覺呼吸困難，若病變廣泛可使血氧飽和度減低，引起紫疳。 再者可咳血性或鐵銹色痰， 同時具有典型肺實變體征。v 一般病

7、后第三天或第五天進(jìn)入此期，持續(xù)時間23天。此期由于機(jī)體抵抗力逐漸加強(qiáng)，肺泡內(nèi)為大量白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞積聚、纖維蛋白演變成纖維素、加之死亡細(xì)菌、壞死組織，從而使病變處肺組織灰白而充實，故稱灰色肝變期。（三）灰色肝變期 （四）消散期 v 此時機(jī)體免疫力增強(qiáng)，肺泡內(nèi)大量滲出物被巨噬細(xì)胞所吞噬。肺部炎癥逐漸消退，組織修復(fù)，肺泡重新充氣，呼吸功能恢復(fù)，故稱消散期。v消散期約需一周左右，但病灶消散與多種因素有關(guān)，其中最重要的仍為機(jī)體免疫力。v 肺炎的整個病理過程沒有肺泡壁和結(jié)構(gòu)的損傷，更沒有壞死，故消散后肺組織完全恢復(fù)正常，不留任何瘢痕和后遺癥。 四、臨床表現(xiàn) （一）癥狀寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)高熱咳嗽咳血痰咳嗽咳血痰

8、胸胸 痛痛呼吸困難呼吸困難常急性起病，多數(shù)病人發(fā)病前有受寒、淋雨上呼吸道感染等誘發(fā)因素。但亦可無任何誘因突然發(fā)病，其典型癥狀有：1 1、寒戰(zhàn)、高熱、寒戰(zhàn)、高熱 發(fā)病時約80%病人有惡寒、寒戰(zhàn)繼之體溫升高。 高達(dá)39-40， 呈稽留熱, 持續(xù)時間一周左右， 同時伴有頭痛、全身酸痛、胃納不佳等中毒癥狀。而且呼吸頻率增快，但與發(fā)熱高度并不成比例。脈速而充實有力。p咳嗽頻繁，初為刺激性干咳或少量粘液痰，實變期可見血痰或鐵銹色痰，p后漸呈粘液膿性。2、咳嗽、咯痰 ：v 為常見早期癥狀之一，多因肺炎累及胸膜所致。 性質(zhì)為刺痛， 隨吸氣、咳嗽加重， 多迫使病人患側(cè)臥位以減輕疼痛。少數(shù)下葉肺炎累及膈胸膜，則可

9、見下胸部及上腹部疼痛。要與急腹癥作鑒別。3、胸 痛 v 由于肺實變通氣不足,加上胸痛和毒血癥而引起。 呼吸快而淺， 嚴(yán)重情況下影響氣體交換，使動脈血氧飽和度下降出現(xiàn)紫紺。4、呼吸困難：v 部分病人可有明顯消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、甚至出現(xiàn)輕度黃疸。若病灶廣泛，病情嚴(yán)重又可見胸悶、氣急、神志恍惚、嗜睡等表現(xiàn)。5、其他癥狀：（二）體征 多因病變累及范圍不等有所差異。典型病人； 呈急性病容，面頰緋紅， 呼吸急促，鼻翼煽動， 部分患者口唇和鼻周出現(xiàn)單純性皰疹。 肺部體征早期不明顯或僅有輕度濁音，呼吸音減低，偶有胸膜磨擦音。聽：呼吸音減低或消失，并可聽到支氣管呼吸音，消散期可聽到濕啰啰音。實

10、 變 期：叩：呈濁音觸：語顫增強(qiáng)視：患側(cè)胸廓活動受限v 少數(shù)病情嚴(yán)重者，可有紫疳、心動過速、心律不齊，神志恍惚及頸強(qiáng)直等。若心率增快、肺底出現(xiàn)濕性啰音提示心功能不全。v 本病自然病程一般為1-2周，所以發(fā)病第5-10天，體溫可以突降或逐漸下降。及早應(yīng)用抗菌素可縮短病程，體溫可在1-3日內(nèi)恢復(fù)正常，一般情況改善，癥狀減輕，肺實變體征消失。但局部的濕啰音及X線的肺部改變可持續(xù)1周以上。1、血液學(xué)檢查： 白細(xì)胞增加；中性粒細(xì)胞可達(dá)80%以上，并可見核左移及中毒顆粒。 年老體弱嚴(yán)重感染，白細(xì)胞數(shù)可不高，而中性粒細(xì)胞百分比仍增高，多示病情嚴(yán)重。（三）實驗檢查 外觀可見血痰或鐵銹色痰，粘液膿性痰 涂片染色

11、革蘭氏陽性球菌陽性。 培養(yǎng)可分離出肺炎鏈球菌即可得以證實，是確診的金指標(biāo) 。2、痰液檢查 早期紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。 隨著病情的發(fā)展，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影，在實變陰影中可見支氣管充氣征，少數(shù)患者肋隔角可見少量積液。3、X 線 左下葉實變可見支氣管充氣征 肺炎鏈球菌肺炎 消散期炎癥浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征。 X線征: 多數(shù)病例在起病3-4周后才完全消散。老年人病灶吸收較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎。五、診斷 1 、誘因及致使抵抗力驟減史 2 、典型癥狀及體征 3 、X線、血液檢查、痰培養(yǎng)，即可確診。診斷依據(jù): 鑒 別 診 斷 1、其它病原菌引起

12、的肺炎葡萄葡萄球菌球菌發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病及兒童青少年、毒血癥明顯、吐膿血痰或粉乳狀痰X線特征多變，示段、葉實變但迅速出現(xiàn)空洞、膿胸、液氣囊腫培養(yǎng)可分離出葡萄球菌耐酶青霉素及萬古酶素為首選克雷克雷白桿白桿菌菌老年或營養(yǎng)不良、全身衰竭明顯、痰稠可呈磚紅膠凍狀X線呈特征即多樣性，小葉實變、蜂窩膿腫、葉間隙下墜培養(yǎng)出克雷白桿菌氨基糖甙加半合成青霉素軍團(tuán)軍團(tuán)菌菌年老體弱，慢性心腦腎疾病、亞急性起病、高熱肌痛相對緩脈肺下葉班片浸潤陰影、進(jìn)展迅速無空洞培養(yǎng)出軍團(tuán)菌紅霉素為首選支原支原體體兒童及青年、起病緩、有小流行、發(fā)熱頭痛肌痛伴乏力示下葉間質(zhì)性支氣管肺炎，3-4周自行消失拭子支原體、抗體陽性紅霉素為特效藥3

13、病毒性肺炎v呼吸道癥狀相對輕v全身癥狀明顯v肺部體征不明顯vX線：密度增高應(yīng)變化快vWBC正?；蛏愿?、稍低，N%不高v抗生素治療無明顯療效v病毒抗體陽性 3、肺結(jié)核： 根據(jù)特殊中毒癥狀、異常的X線表現(xiàn)、痰結(jié)核菌陽性、即可鑒別。 可以肺炎的形式出現(xiàn)，其鑒別點： 肺癌年齡大， 起病緩慢， 以刺激性干咳為特征， 無明顯全身中毒癥狀， X線治療后炎癥消退，腫瘤陰影反見明顯，脫落細(xì)胞檢查可找到癌細(xì)胞。 3、原發(fā)性支氣管肺癌：腹部疾病膽囊炎、膽石癥、肝炎等六、治 療（一）加強(qiáng)護(hù)理和支持治療 v 應(yīng)臥床休息、注意保暖、鼓勵病人飲水、進(jìn)易消化食物，供給足量維生素及熱量。并嚴(yán)密觀察病人血壓、脈搏、呼吸變化，對年

14、老體弱者尤應(yīng)注意。（二）抗菌治療 診斷確立應(yīng)立即開始抗生素治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。對肺炎鏈球菌肺炎以青霉素G為首選，用藥量及用藥途經(jīng)視病情之輕重而定。青霉素過敏者可選用紅霉素或喹諾酮類藥物靜滴。v 除此之外林可霉素、頭孢類第一代亦可選用，但應(yīng)注意與青霉素有交叉過敏現(xiàn)象，用藥前宜做皮膚過敏試驗。一般治療有效者34天退熱?？咕幬锆煶桃话?4天，或熱退后3天停藥?？股乜股?v高熱 氣急紫紺 咳嗽咳痰 胸痛 煩躁吸氧吸氧解熱鎮(zhèn)痛解熱鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜止咳化痰止咳化痰物理降溫解熱物理降溫解熱（三） 對證治療 近年已少見，重癥患者可并發(fā)；（一）休克性肺炎：是指致病菌毒力過強(qiáng)或侵入量過大，毒血癥嚴(yán)重，引

15、起末梢循環(huán)衰竭的肺炎。 病生理改變?yōu)椋貉軓埩档汀?通透性增高、 有效循環(huán)血量降低，從而使血壓下降，組織灌注不足，呈現(xiàn)出休克征象。 并發(fā)癥：v 其發(fā)病急，高熱或體溫不升，有的患者甚至體溫在37以下，但血壓下降為本病突出表現(xiàn)。常降至80/50mmHg以下，甚至測不到，同時具有休克征象； （1）表情淡漠或煩躁不安，甚至 昏 迷危及生命 （2）脈細(xì)數(shù)或不可觸及。 （3）呼吸急促，口唇肢體發(fā)紺。皮膚濕冷，毛細(xì)血管再充盈時間延長。 （4）尿量減少或無尿。 休克征象v 肺部體征較少，一般僅有少量濕啰啰音和呼吸音減弱，只有少數(shù)呈典型肺實變體征。 白細(xì)胞顯著增多，中性90%以上，有核左移及中毒顆粒，甚至呈類

16、白血病反應(yīng)。實 驗 檢 查v 但是亦有白細(xì)胞減少,且常有Pa02降低和酸中毒甚至并發(fā)呼吸窘迫綜合征（ARDS）,主要表現(xiàn)呼吸窘迫和急性缺氧性呼竭。 v（二）少數(shù)病人可并發(fā)胸膜炎、膿胸、也可合并中毒性心肌炎表現(xiàn)為心率增快，奔馬律及心衰。偶見腦膜炎或化膿性心包炎，均與菌血癥有關(guān)。并發(fā)癥 休克性肺炎治療 嚴(yán)密觀察呼吸、血壓、脈率及心律變化，記錄液體出入量尤其應(yīng)準(zhǔn)確觀察尿量,及時測定電解質(zhì)、腎功能、氧分壓等指標(biāo)以判斷病情指導(dǎo)治療。 1、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)： 為搶救休克肺炎的主要措施，只有血容量得到適當(dāng)補充血管活性藥物的作用才能有效發(fā)揮。至于補液量、速度、成份一般應(yīng)掌握“先快后慢、先鹽后糖、先晶體后膠體、見尿補鉀

17、”的原則。2、補充血容量糾正休克： 常用溶液有低分子右旋糖酐，可在1-2小時較快輸入500ml,盡快使血壓回升，然后改為生理鹽水、5%葡萄糖、林格氏液等繼續(xù)補充。v 主要糾正代酸，它既是休克的結(jié)果，也是休克的不易糾正重要原因，應(yīng)隨時檢查酸堿指標(biāo)，均情補充5%碳酸氫鈉，保持酸堿平衡。3、糾正酸中毒： 其原則是聯(lián)合及加大劑量.4、控制感染：青霉素1200-2400萬/日環(huán)丙沙星氧氟沙星聯(lián) 合與喹諾酮類5、糖皮質(zhì)激素： v 對全身毒血癥狀明顯或經(jīng)上述處理血壓回升不理想時，可在有效抗菌素控制感染前提下同時應(yīng)用。例如地塞米松10-20mg/日稀釋靜滴，短期應(yīng)用，一般連用3-5天即停藥。6、血管活性藥物應(yīng)用： 不作首選，多為經(jīng)上述處理，血壓仍不回升，微循環(huán)不改善時，首選擴(kuò)管性升壓藥，如654-2，多巴胺20mg加入200ml液體靜滴。若仍不改善且血壓不回升時應(yīng)改用多巴胺加間羥胺20-