二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)36條統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1、第一部分：醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)表1.1資源配置（責(zé)任科室：人事科、后勤服務(wù)部）2012年2013年2014年1.實(shí)際開放床位數(shù)ICU實(shí)際開放床位數(shù)急診留觀實(shí)際開放床位數(shù)2.全院?jiǎn)T工總數(shù)（人）衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（人）醫(yī)師數(shù)（人）護(hù)士數(shù)（人）醫(yī)技人數(shù)（人）3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積*“全院?jiǎn)T工總數(shù)”包括在編和非在編人員，但不包括外包服務(wù)人員。所有年份的數(shù)據(jù)均為年末數(shù)據(jù)。表1.2工作質(zhì)量（責(zé)任科室：信息科）2012年2013年2014年1.年門診人次（萬人次）年健康體檢人次（萬人次）年急診人次（萬人次）年留觀人次（萬人次）2.年住院患者入院例數(shù)（萬人次）年住院患者出院例數(shù)（萬人次）出院患者實(shí)際占用總床日數(shù)（日

2、）3.年住院手術(shù)例數(shù)（例）年門診手術(shù)例數(shù)（例）4.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)5.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)6.住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)7.住院手術(shù)例數(shù)（例）死亡例數(shù)（例）8.住院危重?fù)尵壤龜?shù)（例）死亡例數(shù)（例）9.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)（例）死亡例數(shù)（例）10.新生兒患者住院死亡率表1.3工作質(zhì)量（責(zé)任科室：信息科）2012年2013年2014年1.出院患者平均住院日（日）2.平均每張床位工作日（日）3.床位使用率（）4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）*按開放床位數(shù)計(jì)算表1.4患者負(fù)擔(dān)（責(zé)任科室：財(cái)務(wù)科）治療質(zhì)量2012年2013年2014年1.每門診人次費(fèi)用（元）藥費(fèi)（兀）2.每住院人次費(fèi)用

3、（元）藥費(fèi)（兀）表1.5資廣運(yùn)富（責(zé)任科室：財(cái)務(wù)科）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)2012201320141.流動(dòng)比率（）速動(dòng)比率（）2.醫(yī)療收入/百兀固定資產(chǎn)（）3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入（）4.資產(chǎn)負(fù)債率（）5.固定資產(chǎn)總值6.醫(yī)療收入中藥品收入比率醫(yī)用材料收入比率7.人員費(fèi)用支出/百元業(yè)務(wù)收入表1.6科研成果（責(zé)任科室：科教科）參加本地區(qū)的常見病、多發(fā)病的相關(guān)調(diào)查研究（可選）完成培訓(xùn)社區(qū)及農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)2010年2011年2012年2013年2014年總計(jì)第二部分：住院患者病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)表2.1高要人民醫(yī)院住院重點(diǎn)疾病監(jiān)測(cè)指標(biāo)（年季度）監(jiān)測(cè)病種總例數(shù)死亡例數(shù)15日內(nèi)再住院數(shù)31日內(nèi)再住院數(shù)平均住院日平均住院

4、費(fèi)用1.急性心肌梗夕匕2.心力衰竭3.腦出血和腦梗死4.創(chuàng)傷性顱腦損傷5.消化道出血（無并發(fā)癥）6.累及身體多個(gè)部位的損傷7.細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）8.慢性阻塞性肺疾病9.1糖尿病伴短期并發(fā)癥9.2糖尿病件長(zhǎng)期并發(fā)癥10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12.前列腺增生13.腎功能衰竭14.敗血癥（成人）15.高血壓?。ǔ扇耍?6.急性胰腺炎17.惡性腫瘤術(shù)后化療18.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則230-232頁表2.2高要人民醫(yī)院住院重點(diǎn)手術(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)(年季度)重點(diǎn)手術(shù)監(jiān)測(cè)總例數(shù)死亡例數(shù)15日內(nèi)非預(yù)計(jì)再次手術(shù)例數(shù)平均住院日平

5、均住院費(fèi)用1.甲狀腺切除術(shù)2.半月板摘除術(shù)3.子宮摘除術(shù)4.剖呂產(chǎn)術(shù)5.腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)6.闌尾切除術(shù)7.乳腺手術(shù)8.1»診斷為腹股溝疝行擇期手術(shù)治療8.2»診斷為急性闌尾炎(單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性)行闌尾切除術(shù)8.3»診斷為下肢靜脈曲張行手術(shù)治療8.4»診斷為膽總管結(jié)石行膽總管切開取后術(shù)+T管引流術(shù)8.5»診斷為良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)術(shù)8.6»診斷為腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)8.7»診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內(nèi)固ZE木8.8第一診斷為腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術(shù)8.9»診

6、斷為凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)8.10»診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術(shù)備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則232-233頁表2.3高要人民醫(yī)院麻醉監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（監(jiān)測(cè)項(xiàng)目第一季度第一季度第三季度第四季度全年1.麻醉總例數(shù)1.1全身麻醉例數(shù)體外循環(huán)例數(shù)1.2脊髓麻醉例數(shù)1.3其他麻醉例數(shù)2.由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)2.1門診患者例數(shù)2.2住院患者例數(shù)手術(shù)后鎮(zhèn)痛3.由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)復(fù)蘇成功例數(shù)4.麻醉復(fù)蘇（Steward評(píng)分）管理例數(shù)4.1進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室例數(shù)4.2離室時(shí)Steward評(píng)分4分例數(shù)5.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事

7、件例數(shù)5.1麻醉中發(fā)生未預(yù)期的意識(shí)障礙例數(shù)5.2麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低例數(shù)5.3全身麻醉結(jié)束時(shí)使用催醒藥物例數(shù)5.4麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例數(shù)5.5麻醉意外死亡例數(shù)5.6其他非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)6.麻醉分級(jí)（ASA病情分級(jí)）管理例數(shù)6.1ASA-I級(jí)例數(shù)術(shù)后死亡例數(shù)6.2ASA-n級(jí)例數(shù)9術(shù)后死亡例數(shù)6.3ASA-出級(jí)例數(shù)術(shù)后死亡例數(shù)6.4ASA-IV級(jí)例數(shù)術(shù)后死亡例數(shù)6.5ASA-V級(jí)例數(shù)術(shù)后死亡例數(shù)備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則233-234頁10表2.4高要人民醫(yī)院手術(shù)后弁發(fā)癥與患者安全指標(biāo)監(jiān)測(cè)（年）術(shù)后并發(fā)癥第一季度第二季度第三季度第四季度全年1.1壓

8、瘡發(fā)生率2.1院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率3.1手術(shù)并發(fā)癥（嚴(yán)重但可治療）導(dǎo)致的死亡率3.2手術(shù)后傷口裂開發(fā)生率3.3手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓發(fā)生率3.4手術(shù)后出血或血腫發(fā)生率3.5手術(shù)后雕關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率3.6手術(shù)后生理與代謝紊亂發(fā)生率3.7手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率3.8手術(shù)后敗血癥發(fā)生率4.1產(chǎn)傷（新生兒）發(fā)生率4.2產(chǎn)傷（器械輔助陰道分娩）發(fā)生率4.3產(chǎn)傷（非器械輔助陰道分娩）發(fā)生率5.因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率6.輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率7.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率8.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率9.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則234-244頁11第三部分：?jiǎn)?/p>

9、病種質(zhì)量指標(biāo)表3.1高要人民醫(yī)院急性心肌梗死單病種質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)表科室名稱：年月序號(hào)患者姓名病耒萬到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（后禁忌證者應(yīng)給予氯此格雷）的時(shí)間首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果實(shí)施再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）使用首劑3-受體阻滯劑時(shí)間住院期間使用阿司匹林、3受體阻滯劑、ACEI或ARB他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證血脂評(píng)價(jià)出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、3受體阻滯齊1、ACEI/ARR他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證為患者提供健康教育時(shí)間與時(shí)機(jī)住院天數(shù)與費(fèi)用患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果左心室功能評(píng)價(jià)危險(xiǎn)評(píng)分實(shí)施溶栓治療的時(shí)間（30分鐘以內(nèi)）需要急診PCI患者，本院無條件，轉(zhuǎn)院時(shí)間

10、天數(shù)費(fèi)用出院時(shí)情況備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則245-246頁12表3.2高要人民醫(yī)院急性心力衰竭單病種質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)表科室名稱：年月序號(hào)患者姓名病耒萬首次心功能評(píng)價(jià)時(shí)間與結(jié)果到達(dá)醫(yī)院后使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE5抑制劑或血管緊張素n受體拮抗劑(ARB的時(shí)間，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。能使心力衰竭病死率降低25%30%出院時(shí)繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACB抑制劑或血管緊張素n受體拮抗齊|J(ARBACE/ARBs。能使心力共竭病死率降低住院期間提供心力衰竭健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)住院天數(shù)與費(fèi)用患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果住院天數(shù)住院費(fèi)用出院時(shí)情況備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級(jí)綜合醫(yī)

11、院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則246-247頁13表3.3A高要人民醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎一一住院、成人單病種質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)表科室名稱：年月序號(hào)患者姓名病耒萬首次病情嚴(yán)重評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果重癥患名入彳ICICU實(shí)施氧合評(píng)估的時(shí)間重癥患名入住ICU實(shí)施病原學(xué)檢查的時(shí)間起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇入院后接文首劑抗菌藥物治療的時(shí)間初始治療后評(píng)價(jià)無效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時(shí)間抗菌約物（輸注或注射）使用天數(shù)住院期間提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時(shí)機(jī)住院天數(shù)與費(fèi)用患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果住院天數(shù)住院費(fèi)用出院時(shí)情況備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則247-248頁14表3.3B高要人民醫(yī)院社區(qū)獲得性肺

12、炎-住院、兒童（不含新生兒及嬰兒肺炎）單病種質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)表科室名稱：年月序號(hào)患者姓名病耒萬病情嚴(yán)重程度評(píng)估氧合評(píng)估病原學(xué)檢測(cè)抗菌藥物使用時(shí)機(jī)起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范住院72小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評(píng)估抗菌約物療程（天數(shù)）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院療效、住院天數(shù)及費(fèi)用療效住院天數(shù)住院費(fèi)用備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則248頁15表3.4高要人民醫(yī)院腦梗死單病種質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)表科室名稱：年月序號(hào)患者姓名病耒萬實(shí)施神經(jīng)功能缺失評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果使用首劑阿司匹林或氯口比格雷的時(shí)間到院后實(shí)施吞咽困難評(píng)價(jià)時(shí)間實(shí)施血脂評(píng)價(jià)與使用他汀類藥物的時(shí)間（有適應(yīng)癥，無禁忌預(yù)防深靜脈血栓的時(shí)間康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施的時(shí)間

13、出院繼續(xù)使用阿司匹林或氯口比格雷的時(shí)間住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)住院天數(shù)與費(fèi)用患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果天數(shù)費(fèi)用出院時(shí)情況備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則248-249頁16表3.5高要人民醫(yī)院剖宮產(chǎn)質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)表科室名稱：年月實(shí)施母嬰情況評(píng)估，符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)再次手評(píng)估手術(shù)后并發(fā)癥（包括新生兒）為患者提切口愈術(shù)后患日對(duì)服務(wù)的序號(hào)患者姓名病耒萬剖宮產(chǎn)指征術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預(yù)防性抗菌藥物于木超過三小時(shí)加用抗菌藥物一次術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌約物的時(shí)間產(chǎn)后出血量產(chǎn)婦的并發(fā)癥新生兒并發(fā)癥供剖

14、宮產(chǎn)的健康教育7天內(nèi)出院住院符合醫(yī)學(xué)指征孕婦及家屬、授權(quán)委托人的要求Apgar評(píng)分術(shù)指征合：n甲費(fèi)用程度評(píng)價(jià)備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則249-250頁17表3.6高要人民醫(yī)院圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP）質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)表科室名稱：年月序號(hào)患者姓名病耒萬手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求預(yù)防性抗菌約物在手術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)使用于木超過二小時(shí)或失血量大于1500ml,術(shù)中可給予第二劑擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)，停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時(shí)間手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合傳統(tǒng)的剃刀手工刮毛電動(dòng)剃刀剪毛僅做皮膚清潔脫毛劑清潔+刮毛+尢困巾包裹不做手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備其他方式手術(shù)

15、切口愈合注明：圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP）質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)的手術(shù)名稱是指：1.甲狀腺切除術(shù)2.半月板摘除術(shù)3.子宮摘除術(shù)4.剖宮產(chǎn)術(shù)（指標(biāo)已單列）5.腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)6.闌尾切除術(shù)7.乳腺手術(shù)備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則250-251頁18第四部分：重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)表4高要人民醫(yī)院（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)（年季度）日期患者信息非預(yù)期的24小時(shí)重返ICU率非預(yù)期的48小時(shí)重返ICU率呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防率呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率重癥患者死亡率壓瘡發(fā)生率人工氣道脫出例數(shù)床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)診斷床號(hào)

16、姓名性別年齡住院號(hào)診斷床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)診斷床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)診斷床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)診斷備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則252-256頁19第五部份：合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)表5合理使用抗菌藥質(zhì)量管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)值2012年2013年2014年抗菌藥物品種數(shù)接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率（%）住院患者抗菌藥物使用率（為門診患者抗菌藥物處方比例（%）急診患者抗菌藥物處方比例（%）抗菌藥物使用強(qiáng)度（為藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重（%）抗菌約占四約出庫總金額比重（%備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則257-260頁20第六部份：醫(yī)院感染控

17、制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)表6.1年感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表（責(zé)任科室：醫(yī)院感染管理科）監(jiān)測(cè)指標(biāo)第一季度第二季度第二季度第四季度全年1.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率2.留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率3.血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則261-263頁附表6.1.1醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表（責(zé)任科室：ICU）監(jiān)測(cè)指標(biāo)使用呼吸機(jī)總?cè)藬?shù)平均使用呼吸機(jī)的時(shí)間（天）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎例數(shù)1.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率附表6.1.2醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表（責(zé)任科室：醫(yī)院感染管理科、臨床科室）監(jiān)測(cè)指標(biāo)使用導(dǎo)尿管的總?cè)藬?shù)*平均使用導(dǎo)尿管的時(shí)間（天）留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染例數(shù)2.留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率*全院使用導(dǎo)尿管的總?cè)藬?shù)附表6.1.3醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表（責(zé)任科室：ICU）監(jiān)測(cè)指標(biāo)使用中心靜脈導(dǎo)管的總?cè)藬?shù)*平均使用中心靜脈導(dǎo)管的時(shí)間（天）使用導(dǎo)管患者中血行感染人數(shù)3.血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率*全院使用中心靜脈導(dǎo)管的總?cè)藬?shù)21表6.2年度不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率統(tǒng)計(jì)表（責(zé)任科室：醫(yī)院感染管理科）監(jiān)測(cè)指標(biāo)第一季度第一季度第二季度第四季度全年0級(jí)手術(shù)部位感染發(fā)病率淺層組織手術(shù)深部組織手術(shù)器官手術(shù)腔隙內(nèi)手術(shù)1級(jí)手術(shù)淺層