講課 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘

1、myelin髓鞘髓鞘？ 髓鞘: 包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細(xì)胞膜 周圍神經(jīng)髓鞘: 來源于雪旺細(xì)胞 中樞神經(jīng)髓鞘: 來源于少突膠質(zhì)細(xì)胞 保護(hù)軸索 傳導(dǎo)沖動(dòng) 絕緣作用髓鞘組成&生理功能髓鞘的生理功能The gray matter is made up of cell bodies. White matter consists mostly of axons with their envelope of myelin 腦的灰質(zhì)是由胞體組成，而白質(zhì)主要由有腦的灰質(zhì)是由胞體組成，而白質(zhì)主要由有髓鞘髓鞘的軸突的軸突(神經(jīng)纖維神經(jīng)纖維)組成組成cell body軸突軸突Axon( (神經(jīng)沖動(dòng)神經(jīng)沖動(dòng)) )有髓

2、鞘神經(jīng)纖維的正常傳導(dǎo)功能有髓鞘神經(jīng)纖維的正常傳導(dǎo)功能MS神經(jīng)纖維的髓鞘脫失神經(jīng)纖維的髓鞘脫失(郎飛氏結(jié)郎飛氏結(jié))(軸突軸突)(髓鞘髓鞘)破壞的神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷的髓鞘神經(jīng)細(xì)胞正常的神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘示意圖n 正常髓鞘的脫髓鞘病原發(fā)性繼發(fā)性 多發(fā)性硬化 視神經(jīng)脊髓炎 同心圓硬化 播散性腦脊髓炎 缺血性卒中 CO中毒 腦橋髓鞘中央溶解癥 其他因素(腦外傷腫瘤等)n 髓鞘形成障礙性疾病 異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫介導(dǎo)的炎細(xì)胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類 發(fā)病率較高 呈慢性病程 傾向于年輕人罹患 估計(jì)全球年輕 MS患者約100萬MS主要臨床特點(diǎn)MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)脫髓鞘

3、病變?yōu)樘攸c(diǎn), 遺傳易感個(gè)體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫病 CNS散在分布的多數(shù) 病灶 病程中緩解復(fù)發(fā) 癥狀體征空間多發(fā)性 &病程時(shí)間多發(fā)性概念p 感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細(xì)胞 存在共同抗原p 病毒氨基酸序列與MBP等髓鞘組分多肽氨基酸 序列相同或極相近p T細(xì)胞激活&生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段 發(fā)生交叉反應(yīng)脫髓鞘病變1. 病毒感染&自身免疫病因&發(fā)病機(jī)制n 迄今不明, MS可能是T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫病z MS有明顯家族傾向z 兩同胞可同時(shí)罹患z 約15%的MS患者有一患病親屬z 患者一級(jí)親屬患病風(fēng)險(xiǎn)較一般人群大1215倍v MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互作用, 決定MS

4、發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)2. 遺傳因素病因&發(fā)病機(jī)制n 15歲后從MS高發(fā)區(qū)移民至低發(fā)區(qū)，發(fā)病率仍高；而15歲前即移民，發(fā)病率可降低。3. 環(huán)境因素病因&發(fā)病機(jī)制n MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢n MS在高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體較常見：與貧窮無關(guān)發(fā)病率: 北歐北美澳洲溫帶約100:10萬(1:1000),亞洲&非洲約5:10萬，中國預(yù)測為2:10萬。腦室旁多發(fā)硬化的脫髓鞘病灶腦室旁多發(fā)硬化的脫髓鞘病灶局灶性、多位于腦室周、脊髓或視神經(jīng)的白質(zhì)的散在脫髓鞘病灶局灶性、多位于腦室周、脊髓或視神經(jīng)的白質(zhì)的散在脫髓鞘病灶病理多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化-視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎髓鞘染色：可見視交叉和一側(cè)視束髓鞘丟失髓鞘染色：可見視交叉和

5、一側(cè)視束髓鞘丟失n 多于20-40歲起病，男性比女性的高峰發(fā)病年齡晚5年，男女患病之比約1:2n 急性和亞急性起病n 臨床表現(xiàn)：空間的多發(fā)（病變部位的多發(fā)）、空間的多發(fā)（病變部位的多發(fā)）、時(shí)間的多發(fā)時(shí)間的多發(fā)（緩解（緩解-復(fù)發(fā)的病程）。復(fù)發(fā)的病程）。n 由于大腦、腦干、小腦、脊髓可同時(shí)或相繼受累，故其臨床癥狀和體征多種多樣。臨床表現(xiàn)時(shí)間的多發(fā)性時(shí)間的多發(fā)性空間的多發(fā)性空間的多發(fā)性臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 復(fù)復(fù) 雜雜 視力障礙：最常見且常為首發(fā)癥狀，急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，30%病例有眼肌麻痹，核間性眼肌麻痹被認(rèn)為MS的重要體征之一。旋轉(zhuǎn)性眼震。視束、視交叉、視輻射的脫髓鞘引起

6、不同類型的視野缺損。 肢體無力：一個(gè)或多個(gè)肢體的無力。 感覺異常：淺感覺、深感覺障礙。Lhermitte征 共濟(jì)失調(diào)：部分晚期可有Charcot三主征自主神經(jīng)功能障礙：直腸、膀胱、性功能障礙，提示脊髓受累精神癥狀和認(rèn)知功能障礙：多為抑郁、易怒、脾氣暴躁。臨床癥狀和體征n 發(fā)作性癥狀：n 持續(xù)時(shí)間短暫、可被特殊因素誘發(fā)的感覺或運(yùn)動(dòng)異常。（數(shù)秒至數(shù)分鐘，頻繁或過度換氣、焦慮或維持肢體某種姿勢可誘發(fā)） 機(jī)制：可能與興奮性信號(hào)傳遞到脫髓鞘帶并擴(kuò)散至鄰近的軸突引起異常興奮有關(guān)。 多見于復(fù)發(fā)緩解期。 常見：構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、單肢痛性發(fā)作及感覺遲鈍、面部痙攣、閃光、陣發(fā)性瘙癢、強(qiáng)直性發(fā)作等。 其他：伴周圍

7、神經(jīng)損害和多種其他自身免疫疾病臨床癥狀和體征 視力障礙 肢體無力 感覺異常 共濟(jì)失調(diào) 自主神經(jīng)功能障礙 精神癥狀和認(rèn)知功能障礙 發(fā)作性癥狀 其他臨床表現(xiàn)MS癥狀&體征(8點(diǎn))表10-1 MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型臨床分型: 根據(jù)病程分為五型, 與治療決策有關(guān)臨床表現(xiàn)CSFCSF單個(gè)核細(xì)胞單個(gè)核細(xì)胞(MNC)(MNC)輕度增多輕度增多& &正常正常CSF-IgGCSF-IgG指數(shù)：約指數(shù)：約70%MS70%MS患者患者(+) (+) （ 0.7 0.7 ） CSF-IgG/S(CSF-IgG/S(血清血清)-IgG/CSF-Alb()-IgG/CSF-Alb(白蛋白白蛋白)/S-Alb)/

8、S-AlbCSF-IgGCSF-IgG寡克隆帶寡克隆帶(OB) (OB) （+ +）n 可為MS臨床診斷提供重要證據(jù)n 為其他方法無法取代1. 腦脊液(CSF)檢查輔助檢查n 視覺誘發(fā)電位(VEP)n 腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)n 體感誘發(fā)電位(SEP)n 50%90%的MS患者可有一&多項(xiàng)異常n MS脫髓鞘病變使 神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 潛伏期延長, 波幅降低2. 誘發(fā)電位輔助檢查n 大小不一類圓形 T1WI低信號(hào)T2WI 高信號(hào)n 多位于側(cè)腦室體部 前角&后角周圍 半卵圓中心胼胝體, 或?yàn)槿诤习遪 可有強(qiáng)化3. MRI檢查圖10-1 MS患者M(jìn)RI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化 輔助檢查圖10

9、-1 MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊 增強(qiáng)后強(qiáng)化3. MRI檢查輔助檢查n 頸胸段多見n脊髓外周的白質(zhì)部分n長度不超過兩個(gè)節(jié)段T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M(jìn)RI腦干腦室旁丘腦顳葉半卵圓中心皮質(zhì)下多發(fā)病灶輔助檢查3. MRI檢查1. 診斷診斷&鑒別診斷n 確診MS準(zhǔn)則 緩解-復(fù)發(fā)病史 癥狀體征提示CNS一個(gè)以上分離病灶表10-2 Poser(1983)的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷&鑒別診斷1. 診斷MS臨床特點(diǎn)要點(diǎn)提示n 緩解-復(fù)發(fā)的病史&癥狀體征提示CNS一個(gè)以上 的分離病灶n 是長期以來指導(dǎo)臨床醫(yī)生確診MS的準(zhǔn)則n 腦動(dòng)脈炎n 系統(tǒng)性紅斑狼瘡n Sjgren綜合征（

10、血管炎）n 神經(jīng)白塞病(細(xì)小血管炎，多發(fā)性多系統(tǒng)) 可通過病史MRI&DSA鑒別診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷(1) 復(fù)發(fā)性疾病n 頗似亞急性進(jìn)展的 腦干脫髓鞘病變n MRI可鑒別進(jìn)展緩慢的腦干膠質(zhì)瘤CTT1強(qiáng)T1T2診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷(2) 腦干膠質(zhì)瘤n 脊髓壓迫癥n 進(jìn)行性痙攣性截癱, 伴后索損害n 與脊髓型MS鑒別n 脊髓MRI可確診診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷(3) 頸椎病 年齡 起病更急 病灶相對(duì)單一 MRI可確診診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷(4) 腦梗死1. 藥物治療 E 抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展E 防止急性期病變惡化&緩解期復(fù)發(fā)E 晚期對(duì)癥&支持療法, 減輕神經(jīng)功能障礙帶

11、來痛苦治療目的 抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用 MS急性發(fā)作&復(fù)發(fā) 加速急性復(fù)發(fā)恢復(fù) 縮短復(fù)發(fā)期病程 不能預(yù)防復(fù)發(fā) 可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用甲基潑尼松龍(methylprednisolone)大劑量短程療法1g/d + 5%葡萄糖500ml, i.v 滴注, 35d一療程, 潑尼松1mg/(kg.d)p.o, 4-6周逐漸減量 （成人中重癥復(fù)發(fā)病例）潑尼松 80mg/dp.o, 1w; 60mg/d, 40mg/d, 各5d, 每5d減10mg, 1療程46w (發(fā)作較輕病人)(1) 皮質(zhì)類固醇治療1. 藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS IFN-b1b & IFN-b1a對(duì)急性惡化效果明顯 IFN-b1a對(duì)維持

12、病情穩(wěn)定有效n IFN- b1a & IFN- b1b重組制劑已作為RR-MS推薦用 藥批準(zhǔn)在美國&歐洲上市 免疫調(diào)節(jié)作用 抑制細(xì)胞免疫(2) b-干擾素療法治療1. 藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MSn 通常需持續(xù)用藥2年以上n 用藥3年療效下降國際MS協(xié)會(huì)推薦(3) 醋酸格拉默(Glatiramer acetate，GA)n 是人工合成的親合力天然MBP的無毒類似物n 可作為IFN-b治療RR-MS的替代療法 20mg/次/d, 皮下注射，療程2年n 注射部位可產(chǎn)生紅斑, 約15%病人注射后出現(xiàn) 暫時(shí)性面紅呼吸困難胸悶心悸&焦慮等治療1. 藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MSGlatiram

13、er acetate & IFN-b作為MS復(fù)發(fā)期首選治療n 23mg/(kgd)p.o，治療2年n 可降低MS復(fù)發(fā)率n 不影響殘疾的進(jìn)展(4) 硫唑嘌呤(azathioprine)治療1. 藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MSn 0.4g/(kgd)，連用5d，如有效，可繼續(xù)每周用1天，連用3-4周n 宜復(fù)發(fā)早期應(yīng)用n 副作用低(5) 大劑量免疫球蛋白靜脈輸注(IVIg)治療1. 藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MSn 治療方法尚不成熟, 皮質(zhì)類固醇、干擾素?zé)o效治療1. 藥物治療繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS氨甲蝶呤氨甲蝶呤(methotrexate, MTX)環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺(cyclophospha

14、mide)環(huán)孢霉素環(huán)孢霉素A (cyclosporine A)疲勞是常見主訴, 金剛烷胺(100mg, 晨&午po)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(氟西汀西酞普蘭)(1) 運(yùn)動(dòng)&物理治療n 保證足夠的臥床休息n 避免過勞, 尤其急性復(fù)發(fā)期治療2. 對(duì)癥治療n 氯化氨基甲酰甲基膽堿(bethanechol chloride) 對(duì)尿潴留可能有用(2) 嚴(yán)重膀胱直腸功能障礙n 監(jiān)測殘余尿量是預(yù)防感染的重要措施治療2. 對(duì)癥治療(3) 嚴(yán)重痙攣性截癱&大腿痛性屈肌痙攣n 可用氯苯氨丁酸(巴氯芬), pon 卡馬西平n地西泮和氯硝西泮治療2. 對(duì)癥治療（4）震顫: n 靜止性震顫，選用苯海索 2mg tid ，或