第26篇-治療充血性心衰藥(13醫(yī)本)

1、1Chapter 26Drugs Used in the Treatment of Heart Failure治療心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物2Instructional Objectives1. 列舉治療心衰的藥物分類及代表藥列舉治療心衰的藥物分類及代表藥。2. 簡述簡述ACE抑制藥治療心衰的作用機(jī)制抑制藥治療心衰的作用機(jī)制。3. 簡述地高辛（簡述地高辛（digoxin）的作用、用途、）的作用、用途、 不良反應(yīng)及防治。不良反應(yīng)及防治。4. 為心源性哮喘病人制定一治療方案，為心源性哮喘病人制定一治療方案， 說明用藥理由。說明用藥理由。31 Introduction ( 概述概述 )心力衰竭

2、（心力衰竭（ Heart Failure ） 各種心臟疾病導(dǎo)致的心功能不各種心臟疾病導(dǎo)致的心功能不全的臨床綜合征。全的臨床綜合征。心功能不全（心功能不全（cardiac insufficiency ） 心臟泵血功能受損心臟泵血功能受損完全代償完全代償失代償。失代償。 心力衰竭：心功能不全的失代償階段。心力衰竭：心功能不全的失代償階段。4一、充血性心衰一、充血性心衰 Congestive Heart Failure, CHF 多種原因多種原因 心泵功能衰竭心泵功能衰竭 動脈動脈系統(tǒng)供血不足、靜脈系統(tǒng)淤血系統(tǒng)供血不足、靜脈系統(tǒng)淤血 一系列一系列臨床癥狀臨床癥狀 。 ( Chronic cardia

3、c insufficiency ) 5心肌收縮力心肌收縮力心輸出量心輸出量心臟排空心臟排空靜脈淤血靜脈淤血肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血咳嗽、咯血咳嗽、咯血呼吸困難呼吸困難體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血頸頸V怒張、肝脾腫大、腹水、怒張、肝脾腫大、腹水、下肢浮腫、胃腸淤血等下肢浮腫、胃腸淤血等腎血流量腎血流量水鈉潴留水鈉潴留血容量血容量靜脈壓靜脈壓醛固酮醛固酮81. 收縮力收縮力, CO , HR 2. 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大3. 心肌肥厚與重構(gòu)心肌肥厚與重構(gòu)4. 心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞 1 - R 密度密度 (一一) CHF時心臟變化時心臟變化9(二二) CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌變化時神經(jīng)內(nèi)分泌變化1.交感神經(jīng)系統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)

4、激活 收縮力收縮力、 HR 、外周阻力外周阻力、 BP 2. RAAS （+ +）Ang收縮血管收縮血管Adr、NA釋放釋放醛固酮醛固酮心肌肥厚、心室重構(gòu)心肌肥厚、心室重構(gòu)10收縮力收縮力 ( ( force of myocardial contraction ) )前負(fù)荷前負(fù)荷 ( preload ) 舒張末期壓力或容積舒張末期壓力或容積后負(fù)荷后負(fù)荷 （afterload ）動脈血壓（外阻）動脈血壓（外阻）心輸出量心輸出量 （cardiac output, CO）充血性心衰（充血性心衰（CHF）11正性肌力藥正性肌力藥強心苷類強心苷類非苷類正性肌力藥非苷類正性肌力藥降低降低心負(fù)心負(fù)荷藥荷藥擴(kuò)

5、血管藥擴(kuò)血管藥利尿藥利尿藥RAS抑制藥抑制藥ACEIAT1-R 拮抗藥拮抗藥抗醛固酮藥抗醛固酮藥- R 阻斷藥阻斷藥二、治療二、治療心衰心衰的藥物分類的藥物分類 Classification of drugs122 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 抑制藥抑制藥一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥( ACEI )【Mechanism】（-）ACE1. 減輕心臟的前后負(fù)荷減輕心臟的前后負(fù)荷卡托普利卡托普利 captopril（1） Ang，Adr , NA : 收縮血管作用收縮血管作用 （2） 緩激肽緩激肽，NO , PG : 擴(kuò)張血管作用擴(kuò)張血管作用

6、 （3） 醛固酮醛固酮 ：血容量血容量132. 抑制心肌及血管重構(gòu)抑制心肌及血管重構(gòu) 3. 抑制交感神經(jīng)活性抑制交感神經(jīng)活性4. 改善血流動力學(xué)改善血流動力學(xué) 外阻外阻 ，CO，腎血流，腎血流 ， LVEDP（左室舒張末期壓）。（左室舒張末期壓）?！綜linical uses】臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用各種心衰各種心衰 All kinds of heart failure心室重構(gòu)心室重構(gòu)（ventricular remodeling） CHF時，心肌細(xì)胞肥大增生，伴有左室形時，心肌細(xì)胞肥大增生，伴有左室形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變和機(jī)械效能的減退，稱。態(tài)結(jié)構(gòu)的改變和機(jī)械效能的減退，稱。心肌重量心肌重量、心室容量、心室

7、容量心室形狀改變（橫徑增加呈球型）。心室形狀改變（橫徑增加呈球型）。15AngAngACE糜酶糜酶效應(yīng)效應(yīng)ACEI（-）AT1- -R阻斷藥阻斷藥AT1-R二、二、AT1-R blockers: : 氯沙坦，纈沙坦氯沙坦，纈沙坦1. 作用與作用與ACEI相似；相似； 2. 不良反應(yīng)少。不良反應(yīng)少。16醛固酮醛固酮（aldosterone）：）：（1）水鈉潴留水鈉潴留水腫；水腫；（2）加強）加強NA致心律失常作用；致心律失常作用；（3）促進(jìn)心血管重構(gòu)）促進(jìn)心血管重構(gòu) 。螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 + ACEI三、抗醛固酮藥：三、抗醛固酮藥：螺內(nèi)酯（螺內(nèi)酯（spironolacton）173 強心苷類強心苷類

8、Cardiac glycosides Cardiac glycosides are a group of steroid (甾類甾類) compounds that exert a positive inotropic (正性肌力正性肌力) effect on the heart. They are used principally for the treatment of congestive heart failure and certain arrhythmias (心律失常心律失常).OOHOHCH3OOOCH3CH3HHHOHOH319【Paramacokinetics】藥動學(xué)藥動學(xué)

9、長效長效中效中效短效短效毛花苷丙（西地蘭）毛花苷丙（西地蘭）毒毛花苷毒毛花苷K（毒（毒K ）洋地黃毒苷洋地黃毒苷 PO地高辛地高辛（digoxin） PO注射注射20【Pharmacological actions】藥理作用藥理作用一、對心臟的作用一、對心臟的作用（ effects on the heart ）1.正性肌力作用正性肌力作用 ( Positive inotropic action ) Characteristics (特點特點) (1) 縮短收縮期，相對延長舒張期；縮短收縮期，相對延長舒張期；(2) 增加心衰病人的增加心衰病人的CO ；(3) 降低衰竭心臟的耗氧量。降低衰竭心臟的

10、耗氧量。21衰竭心臟衰竭心臟強心苷強心苷兒茶酚胺類兒茶酚胺類心肌收縮力心肌收縮力HR室壁張力室壁張力總耗氧量總耗氧量 擬腎上腺素藥如擬腎上腺素藥如Adr能否治療能否治療CHF？QuestionQuestion22正性肌力機(jī)理正性肌力機(jī)理 強心苷強心苷 （-）心肌細(xì)胞膜上心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶酶細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Na+ Na+- Ca2+交換交換 細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)內(nèi)Ca2+ 心肌收縮力心肌收縮力圖圖 26-4 P 23624強心苷強心苷 （-）Na+-K+-ATP 酶酶適度適度：治療作用治療作用 therapeutic effect重度重度：毒性毒性 toxicity 細(xì)胞內(nèi)失細(xì)胞內(nèi)失K+ 心律

11、失常心律失常25(2) 心肌對迷走心肌對迷走N的敏感性的敏感性2. 負(fù)性頻率負(fù)性頻率 (Negative chronotropic action)(1) 反射作用反射作用HR心衰心衰心肌收縮力心肌收縮力CO 交感活性交感活性迷走功能迷走功能竇房結(jié)（竇房結(jié)（+ +）強心苷強心苷（-）反射反射263.對心臟電生理的影響對心臟電生理的影響(1) 自律性自律性: 浦氏纖維自律性浦氏纖維自律性 (2) 傳導(dǎo)傳導(dǎo): 減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)減慢房室結(jié)的傳導(dǎo) (3) ERP：心房、浦氏纖維的心房、浦氏纖維的ERP二、其他作用二、其他作用1. CHF患者血漿腎素活性患者血漿腎素活性(- -)RAS2. 利尿利尿 3.

12、 收縮血管收縮血管27【Clinical Uses】臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用1. CHF伴房顫或心室率快的伴房顫或心室率快的CHF療效最佳療效最佳瓣膜病、高心、先心所致瓣膜病、高心、先心所致CHF-效好效好肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷、肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷、 心肌炎所致心肌炎所致CHF效差效差 擴(kuò)張性心肌病、舒張性心衰擴(kuò)張性心肌病、舒張性心衰-無效無效282. 某些心律失常某些心律失常 Arrhythmias(1) 房顫房顫 Atrial fibrillation 心房各部位發(fā)出的極心房各部位發(fā)出的極快而細(xì)弱的纖維性顫動快而細(xì)弱的纖維性顫動（400 600次次/分分）。）。強心苷強心苷 （- -）

13、房室）房室傳導(dǎo)傳導(dǎo)心室率心室率29(2) 房撲房撲(Atrial flutter) ： 心房發(fā)出的快而有規(guī)則的異位節(jié)律，心房發(fā)出的快而有規(guī)則的異位節(jié)律， 使心室率使心室率（ 250 300次次/分分） 強心苷強心苷 縮短心房不應(yīng)期縮短心房不應(yīng)期房撲房撲 轉(zhuǎn)為房顫轉(zhuǎn)為房顫 心室率心室率(3) 陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速房撲房撲 (Atrial flutter)311. 心臟毒性心臟毒性 Cardiac toxicity（1）快速型心律失常）快速型心律失常： 室早室早 、室性心動過速、室顫；室性心動過速、室顫；（2）房室傳導(dǎo)阻滯）房室傳導(dǎo)阻滯： 細(xì)胞失鉀細(xì)胞失鉀膜電位負(fù)值膜電位負(fù)值0

14、相除極速率相除極速率（3）竇性）竇性心動過緩：停藥指征之一。心動過緩：停藥指征之一?！続dverse reactions 】不良反應(yīng)不良反應(yīng)322. 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) GI reactions 3. CNS反應(yīng)及視覺異常反應(yīng)及視覺異常 眩暈、頭痛眩暈、頭痛 、失眠等；失眠等；視覺視覺障礙障礙 ：黃視、綠視癥停藥指征。黃視、綠視癥停藥指征。最常見的早期中毒癥狀；最常見的早期中毒癥狀；注意與心衰的胃腸道反應(yīng)相區(qū)別。注意與心衰的胃腸道反應(yīng)相區(qū)別。33【中毒救治中毒救治】1. 停藥、補停藥、補K+：房室傳導(dǎo)阻滯者不用：房室傳導(dǎo)阻滯者不用2. 抗心律失常藥抗心律失常藥室性心律失常室性心律失常：苯妥英

15、鈉苯妥英鈉、利多卡因利多卡因心動過緩、傳導(dǎo)阻滯：心動過緩、傳導(dǎo)阻滯：Atropine3. 地高辛抗體地高辛抗體 (digoxin-specific antibody)QuestionQuestion 異丙腎上腺素異丙腎上腺素能否用于強心苷中能否用于強心苷中毒引起的房室傳導(dǎo)阻滯？毒引起的房室傳導(dǎo)阻滯？ No !No !34強心苷強心苷 (digoxin)三大三大作用作用正性肌力正性肌力負(fù)性頻率負(fù)性頻率負(fù)性傳導(dǎo)負(fù)性傳導(dǎo)二大二大用途用途CHF心律失常心律失常三大三大毒性毒性心臟反應(yīng)心臟反應(yīng)胃腸道胃腸道反應(yīng)反應(yīng)CNS反應(yīng)及反應(yīng)及視覺障礙視覺障礙三大防三大防治措施治措施停藥補鉀停藥補鉀抗心律失常抗心律失

16、常地高辛抗體地高辛抗體35 治療心衰的常規(guī)輔助用藥治療心衰的常規(guī)輔助用藥作用：消除水腫，減輕心臟負(fù)荷作用：消除水腫，減輕心臟負(fù)荷 輕度輕度CHF：噻嗪類：噻嗪類 留鉀類留鉀類 重度重度CHF：強效類：強效類 留鉀類留鉀類 注：推薦小劑量聯(lián)合用藥。注：推薦小劑量聯(lián)合用藥。4 利尿藥利尿藥 Diuretics36卡維地洛卡維地洛 美托洛爾美托洛爾【治療心衰機(jī)理治療心衰機(jī)理】 1. 拮抗交感活性：防止拮抗交感活性：防止CA對心肌的損害；對心肌的損害；5 - - R 阻斷藥阻斷藥2. 抑制心衰時抑制心衰時RAS的激活的激活; ;3. 抗心律失常及抗心肌缺血抗心律失常及抗心肌缺血; ;4. 改善心肌重構(gòu)

17、。改善心肌重構(gòu)?！居猛居猛尽繑U(kuò)張性心肌病，缺血性擴(kuò)張性心肌病，缺血性CHF37【應(yīng)用注意應(yīng)用注意】 1. 正確選擇適應(yīng)證：正確選擇適應(yīng)證：2. 長期應(yīng)用：心功能改善與療程成正比；長期應(yīng)用：心功能改善與療程成正比；3. 從小劑量開始；從小劑量開始；4. 聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥： 以利尿藥、以利尿藥、ACEI、地高辛治療為基礎(chǔ)。地高辛治療為基礎(chǔ)。擴(kuò)張性心肌病擴(kuò)張性心肌病CHF，缺血性，缺血性CHF。386 其他治療心衰的藥物其他治療心衰的藥物一、一、 非苷類正性肌力藥非苷類正性肌力藥（一）兒茶酚胺類（一）兒茶酚胺類 多巴胺：急性心衰。多巴胺：急性心衰。 多巴酚丁胺：強心苷療效不佳的心衰。多巴酚丁胺：強心苷療效不佳的心衰。 （二）磷酸二酯酶抑制劑：（二）磷酸二酯酶抑制劑： 氨力農(nóng)氨力農(nóng) 米力農(nóng)米力農(nóng) 維司力農(nóng)維司力農(nóng)39二、擴(kuò)血管藥二、擴(kuò)血管藥 (Vasodilators) 硝酸酯類、硝普鈉、哌唑嗪等硝酸酯類、硝普鈉、哌唑嗪等注意：擴(kuò)血管注意：擴(kuò)血管 BP CO 故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 根據(jù)下圖，判斷根據(jù)下圖，判斷A、B、C分別為何藥，分別為何藥，并簡述并簡述A藥的作用和用途。藥的作用和用途。 A藥藥B藥藥C藥藥41有關(guān)有關(guān)captopril的敘述錯誤的是的敘