氣管插管時(shí)不同胃管置入方法效果比較

1、氣管插管時(shí)不同胃管置入方法效果比較2000年12月 2006年12月, 我們共收治378例氣管插管并需留置胃管患者, 分別給予不同的胃管置入法, 并比較其效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1. 1 臨床資料本組378例, 男214例, 12 87歲, 平均4718歲; 女164例, 14 84歲, 平均44. 6 歲。所有患者中能配合插管者76例, 不能配合插管但有咽反射者173例, 無(wú)反射者129例。普通胃管選用一次性使用硅橡膠胃管, 根據(jù)患者選用合適大小型號(hào), 成人選用16號(hào), 長(zhǎng)100cm, 外徑為5mm; 鼻腸管選用聚氨酯材料制成的復(fù)爾凱喂養(yǎng)管, FR12, 長(zhǎng)120cm, 外徑31 9

2、mm, 內(nèi)含不透X線(xiàn)的金屬導(dǎo)絲。1. 2 置管方法1. 2. 1常規(guī)置入法所有氣管插管病人，插胃管前均將氣管氣囊適當(dāng)放氣，以減少氣囊對(duì)食管的壓迫。用液狀石蠟紗布潤(rùn)滑胃管前段, 一手持紗布托胃管, 另一手持鑷子夾住胃管, 沿一側(cè)鼻孔輕輕向前推進(jìn)插入。當(dāng)通過(guò)咽部(約15cm處)時(shí), 對(duì)能配合的患者, 囑其做吞咽動(dòng)作, 順勢(shì)推進(jìn)插入 1 。對(duì)昏迷無(wú)吞咽反射者, 左手將患者頭部托起, 使下頜靠近胸骨柄, 以便管端沿后壁滑行而進(jìn)入胃內(nèi)。1. 2. 2藥物輔助法可局部應(yīng)用1%地卡因或2%利多卡因進(jìn)行表面麻醉, 給予麻黃堿或羥間唑啉、去氧腎上腺素使鼻黏膜血管收縮, 鼻腔增大, 利于插管并減少鼻腔出血; 對(duì)躁

3、動(dòng)不配合患者, 可進(jìn)行鎮(zhèn)靜, 如咪唑安定或丙泊汾靜脈注射; 必要時(shí)可用司可林或萬(wàn)可松進(jìn)行肌肉松弛。1. 2. 3徒手輔助法增加胃管潤(rùn)滑度: 在常規(guī)準(zhǔn)備用物時(shí)多準(zhǔn)備一副有3 5m l滅菌石蠟油的針筒。潤(rùn)滑胃管前端,將胃管插至咽部時(shí)沿著胃管外壁滴注3 5m l石蠟油, 如為昏迷不配合吞咽患者, 抬高頭部, 再徐徐插入胃管。前移喉結(jié)法: 充分潤(rùn)滑胃管后, 自一側(cè)鼻腔插入約15cm處。然后將患者的頭部后仰, 術(shù)者用左手拇、食、中三指捏住患者的喉結(jié)并做向上提的手法, 用右手輕柔地推進(jìn)胃管直至預(yù)定的長(zhǎng)度2。雙枕墊頭法: 將雙枕直接置于患者的頭下, 使其下頜盡量貼近胸骨柄, 潤(rùn)滑胃管, 從一側(cè)鼻孔緩慢插入,

4、 尖端通過(guò)鼻腔后,雙手交替快速插管, 動(dòng)作要輕柔。同時(shí), 雙手向同一方向稍做捻轉(zhuǎn)胃管, 沿著咽后壁滑行至胃內(nèi)3。1. 2. 4器械輔助法導(dǎo)絲輔助法: 采用復(fù)爾凱鼻腸管, 插管方法與常規(guī)插管無(wú)明顯差別。若要放置空腸管, 導(dǎo)管進(jìn)入胃后, 患者采取左側(cè)臥位, 右肩左傾緩慢插入至相應(yīng)深度。并可經(jīng)X線(xiàn)證實(shí)胃管置入情況, 最后撥出導(dǎo)絲, 消毒后保留用于輔助放置普通胃管。本組病例除留置空腸管外, 導(dǎo)絲法均指復(fù)爾凱鼻腸管導(dǎo)絲輔助普通胃管插管, 在病例統(tǒng)計(jì)上未加區(qū)分。喉鏡明視插管: 按常規(guī)法插入胃管至15cm左右, 若遇阻力, 將患者平臥, 使頭、頸、軀干成一直線(xiàn), 解開(kāi)氣管固定膠帶, 清潔口腔, 對(duì)經(jīng)口氣管插

5、管者將導(dǎo)管輕推至左口角, 由助手固定導(dǎo)管防止脫管。操作者左手持喉鏡從右口角處慢慢推進(jìn)葉片進(jìn)入喉部挑開(kāi)舌根, 暴露咽后壁, 可見(jiàn)到盤(pán)曲的胃管,右手持Magill插管鉗夾住胃管前端調(diào)整方向沿咽后壁向下送入, 另一助手則快速將胃管插入至相應(yīng)深度。內(nèi)鏡輔助插管: 將患者右側(cè)稍墊高, 頭部盡可能左偏。將鼻胃管潤(rùn)滑后從鼻孔插入約15cm時(shí), 進(jìn)胃鏡, 在咽喉部見(jiàn)胃管后, 用異物鉗夾住鼻胃管頭端, 后退異物鉗使其靠近胃鏡頭端便于胃鏡推送,輕柔推送胃鏡待鼻腸管過(guò)食管上口至食管后, 送胃鏡至胃腔,此時(shí)助手固定胃管, 松開(kāi)異物鉗, 退異物鉗和胃鏡。如為放置鼻腸管, 在胃腔內(nèi)用異物鉗鉗夾鼻腸管頭端, 緩慢推送胃鏡待

6、鼻腸管至十二指腸降部后, 助手固定鼻腸管, 異物鉗鉗夾鼻腸管保持原位, 后退胃鏡至胃腔, 松開(kāi)異物鉗, 退異物鉗至胃腔,以后異物鉗鉗夾胃腔內(nèi)鼻腸管管身, 推送胃鏡, 如此3 4次可將其送至Treitz韌帶以下20 40cm, 助手固定鼻腸管, 邊吸氣邊后退胃鏡, 最后抽出導(dǎo)絲。2 結(jié)果不同方法插管成功率, 見(jiàn)表1。3 討論氣管插管導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)的改變, 使胃管插管難度加大, 留置的成功率明顯下降。根據(jù)咽喉部解剖特點(diǎn), 食管有三個(gè)狹窄, 即頸部、支氣管部、膈部, 其頸部狹窄即食管的起始部又是食管的第一狹窄處, 所以胃管插到此處時(shí)常感到阻力加大。而在氣管插管時(shí), 由于導(dǎo)管有一定硬度, 其管形會(huì)隨人體

7、解剖特點(diǎn)自然彎曲為弧形, 插入氣管后會(huì)在彎曲處對(duì)氣管后壁產(chǎn)生壓作用, 使沒(méi)有軟骨支撐的后壁軟組織向后方突起, 間接壓迫食管壁, 而此處恰是食管起始狹窄部, 故食管開(kāi)放更加受到限制。置入胃管時(shí)阻力明顯增大, 產(chǎn)生一種假性梗阻現(xiàn)象,使胃管極易盤(pán)曲在咽喉部并進(jìn)入口腔, 或誤入氣管等。這也正是常規(guī)法及藥物輔助等行胃置管效果差的主要原因。而增加胃管的韌性及擴(kuò)張食管起始部開(kāi)口, 則可提高插管的成功率。楊宏婕等報(bào)道4 , 采用復(fù)爾凱鼻腸管引導(dǎo)鋼絲輔助普通胃管對(duì)108例危重患者進(jìn)行插管, 結(jié)果表明清醒患者胃管插管的成功率為100%, 昏迷患者插管的成功率近90%, 氣管插管或切開(kāi)患者胃管插管的成功率均高于95

8、%, 明顯高于普通方法置管的成功率。因?qū)Ыz的支撐使胃管有一定的硬度與彈性, 且不易傷及消化道; 雙枕墊頭并向一方捻轉(zhuǎn)胃管法, 其目的也是增加胃管的韌性; 鎮(zhèn)靜狀態(tài)前移喉結(jié), 環(huán)形捏住氣管環(huán)及其內(nèi)的氣管導(dǎo)管向上牽拉, 解除了氣管插管對(duì)食管的壓迫。同時(shí)由于食管頸部前方借結(jié)締組織與氣管后壁相連, 故向上牽拉氣管帶動(dòng)食管前壁, 使食管入口打開(kāi), 并擴(kuò)大食管起始狹窄部, 使置管成功率明顯增加; 對(duì)有自主反射的患者, 胃管的機(jī)械性刺激可引起咽肌強(qiáng)烈收縮, 胃管尖端往往被推至口腔,致插管失敗, 此時(shí)予表面麻醉或黏膜收縮藥可能有效; 而對(duì)不配合者進(jìn)行鎮(zhèn)靜, 甚至肌松即可起滿(mǎn)意效果。通過(guò)上述分析,對(duì)氣管插管患者可采用如下序貫性置管方法: 綜合考慮患者狀態(tài), 并結(jié)合身邊條件, 決定選用何種方法; 常規(guī)法操作簡(jiǎn)單, 不需任何器械, 損傷小, 對(duì)能配合的患者應(yīng)最先考慮, 對(duì)不配合的患者可鎮(zhèn)靜后選用; 若采用常規(guī)法置管不成功,